2.Организация наблюдения за людьми с кардиологическими заболеваниями в условиях поликлиники.

Задачи диспансеризации

• Оказание квалифицированной лечебной и консультативной помощи детям и подросткам

• Своевременное направление больных на СКЛ

• Ведение медицинской документации (история развития ребенка - ф.112/у, учетная форма - 030/у)

• По окончании календарного года составление эпикриза, в котором отражаются динамика заболевания, эффективность лечебных мероприятий и дается оценка исхода болезни: выздоровление, улучшение, без перемен

• При достижении 18-летнего возраста передача больного для наблюдения во взрослую сеть

Исходы и прогноз

• ВПС остаются важнейшей причиной неонатальной и младенческой смертности.

• ВПС являются причиной всех случаев смерти от пороков развития в среднем в 47% и 5,7 % всех случаев детской смертности.

• В структуре последней ведущее место занимают новорожденные с ВПС (57%). Среди тех, кто пережил первый год жизни, 76% смертельных исходов приходится на взрослую жизнь.

• Приблизительно 47% детей с ВПС требуется как минимум однократное хирургическое вмешательство или малоинвазивная процедура на первом году жизни.

• Послеоперационная летальность в настоящее время составляет около 5%, однако варьирует в зависимости от возраста ребенка, сложности ВПС и кардиохирургического стационара.

• В России послеоперационная летальность у новорожденных составляет в среднем 14.5% с использованием ИК – 25%. Дети, оперированные на первом году жизни, составляют около 36% всех пациентов с коррекцией ВПС, оперированные в возрасте от одного до трех лет – 22 %. Таким образом, всего в раннем детском возрасте выполняется около 60% всех операций.

• В настоящее время считается, что 85% детей с ВПС переживает 18-летний возраст.

Принципы наблюдения:

• Наблюдение в поликлинических условиях осуществляются педиатр и детский кардиолог

• Кратность консультаций определяется состоянием ребенка (очень индивидуально)

• Госпитализация в стационар (как круглосуточный, так и дневной) зависит от степени нарушения гемодинамики

• Своевременное хирургическое лечение

Профилактика ВПС

• Первичная профилактика ВПС включает вакцинацию против краснухи, контроль уровня сахара в крови, исключение приема известных тератогенных лекарственных препаратов (противоэпилептические средства).

• Рекомендации приема фолиевой кислоты в период беременности.

• Доказанными факторами риска развития порока сердца у плода является вирусная инфекция на ранних сроках беременности (5-8 недель), ожирение матери, контакт с органическими веществами (лаки, краски и т.д.), курение матери, прием алкоголя и ряда препаратов (антиконвульсанты, талидомид, сульфазалазин, ибупрофен).

• Вторичная профилактика: санация очагов инфекции, профилактика инфекционного эндокардита, своевременная хирургическая коррекция

• Третичная профилактика: лечение НК, профилактика тромбоэмболических осложнений

Миокардиты

Ведение детей с миокардитами на педиатрическом участке

• Госпитализация

• Диспансеризация

• Вакцинация

• Реабилитация

• Профилактика

• Исходы и прогноз

Госпитализация

• Дети с подозрением на острый миокардит подлежат госпитализации в профильный кардиологический стационар.

• Экстренная госпитализация показана при выявлении изменений ЭКГ и/или признаков СН, повышении уровня кардиоспецифических ферментов.

• Подозрение на миокардит новорожденного требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии с возможностью мониторирования сердечного ритма и показателей гомеостаза.

Диспансеризация

• Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый миокардит, проводится в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.

Контролируются:

• самочувствие,

• общее состояние больного,

• симптомы сердечной недостаточности,

• размеры сердца (кардиоторакальный индекс),

• критерии ремоделирования миокарда по данным Эхо-КГ, наличие систолической и диастолической дисфункции,

• ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ,

• рутинные анализы крови и мочи,

• иммуно-биохимические показатели миокардиального повреждения.

• После перенесенного острого миокардита в течение первых 6-ти месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, последующий год - III группы здоровья.

• Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования.

• При хроническом течении миокардита выбор группы здоровья (III или IV) осуществляют индивидуально, в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей.

Перед снятием больного с диспансерного наблюдения проводится клиническое обследование и полный спектр клинико-функциональных исследований сердечно-сосудистой системы:

• ЭКГ в покое, холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ,

• СМАД,

• субмаксимальные тесты с нагрузкой (при отсутствии повышения иммунобиохимических маркеров повреждения миокарда),

• Эхо-КГ с оценкой морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда и состояния перикарда,

• обязательно контролируются иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения и титры антимиокардиальных антител,

• общие клинические анализы крови и мочи.

Вакцинация

• Вакцинация ограничивается в течение одного года реконвалесценции острого миокардита.

• Ограничение может продлеваться при течении хронического процесса, однако, исключением являются острые эпидпоказания.

• Пассивная иммунопрофилактика не противопоказана.

• Прививки проводятся в соответствии с календарем, но с особенно строгим соблюдением мер предосторожности: полное здоровье, отсутствие больных в окружении.

• При хронических инфекционно-аллергических, аутоиммунных миокардитах необходим контроль титров антимиокардиальных антител для решения вопроса о проведении профилактической вакцинации.

Реабилитация

Принципы программы реабилитации –

• комплексность,

• этапность,

• преемственность.

Основные этапы реабилитации:

• стационарный от 2-3 недель до 1,5 месяцев;

• амбулаторный в ходе динамического наблюдения от 6 мес. до 2-3 лет;

• санаторно-курортный (курсовая реабилитация) 24-48 дней ежегодно.

Реабилитация: медицинская, психологическая, физическая, социальная

- физическая - ограничение аэробных физических тренировок зависит от степени тяжести миокардиального повреждения в остром периоде и степени левожелудочковой систолической дисфункции.

- психологическая - индивидуальная и групповая психокоррекция, тренинги

- социальная - профессиональная ориентация, по показаниям – индивидуальные режимы обучения

Профилактика первичная

• Адекватная профилактика внутриутробных инфекций, плановое обследование беременных.

• Предупреждение энтеровирусных инфекций, внутрибольничных инфекций и инфекций в организованных коллективах.

• Иммунопрофилактика контролируемых инфекций, расширение Национального календаря прививок, неспецифическая и специфическая сезонная профилактика гриппа и ОРВИ.

• Закаливание, иммунореабилитация «часто болеющих» детей и детей групп риска тяжелого течения вирусных инфекций.

• Санация очаговой инфекции, профилактика тонзиллогенных заболеваний миокарда.

Профилактика вторичная

• Адекватное диспансерное наблюдение.

• Реабилитации реконвалесцентов миокардита.

• Активное выявление, лечение и реабилитация детей с латентными и субклиническими формами.

Исходы и прогноз

• Прогноз заболевания у больных с миокардитом определяется патогенностью возбудителя, возрастом пациента, характером течения болезни и адекватностью терапии.

• При острых кардитах с клиническими проявлениями возможно как полное выздоровление (по обобщенным данным в 80 % случаев) с ликвидацией морфологических изменений, так и развитие диффузного миокардиосклероза.

• Молниеносный (фульминантный) миокардит при адекватной инотропной поддержке в остром периоде может сопровождаться лучшими исходами, чем острый миокардит.

• Врожденный кардит является тяжелым заболеванием и при отсутствии терапии характеризуется пессимистическим прогнозом.

• Приобретенный вирусный миокардит часто протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением без какого-либо лечения.

• В тяжелых случаях острого миокардита, при неблагоприятном, злокачественном течении, при первично-хроническом течении с прогрессирующей тотальной сердечной недостаточностью ----- развивается гемодинамически неэффективное ремоделирование миокарда, дилатация полостей сердца, возможны тромбоэмболический синдром, нарушения ритма, ведущие ------ к прогрессированию хронической сердечной недостаточности ------- вероятна внезапная сердечная смерть.

• Исходом хронического миокардита с рецидивирующим течением (у 30-50% детей) может стать трансформация в постмиокардитическую дилатационную кардиомиопатию.

• Предвестники этого процесса: прогрессирующие на протяжении первых 3-6 месяцев кардиосклероз, дилатация полостей сердца и систоло-диастолическая дисфункция (по данным Эхо-КГ).

Если процесс становится хроническим (после острого постнатального кардита) или есть врожденный кардит,

• наблюдение должно быть постоянным

• регулярный контроль ЭКГ (1 раз в 3-6 мес.)

• рентгенография органов грудной клетки (1 раз в 6-12 мес.), а при подозрении на рецидив заболевания - и чаще

Неблагоприятными прогностическими клиническими признаками в течении кардитов являются

Неблагоприятными прогностическими клиническими признаками в течении кардитов являются

• вовлечение одновременно двух или трех оболочек сердца,

• перикардит с медленной резорбцией (более 10 дней),

• значительное снижение показателей насосной и сократительной функции миокарда,

• вовлечение проводящей системы, наличие желудочковых аритмий высоких градаций,

• синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта),

• коронариит.

• Ни один из клинических параметров при миокардите не может служить предиктором трансформации миокардита в постмиокардитическую кардиомиопатию.

• Гистологические и морфометрические анализы эндомиокардиального биоптата для прогноза также неинформативны.

• Данные иммуногистологического анализа, особенно обнаружение персистирующего вируса и хронического интрамиокардиального воспаления, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом.

Перикардиты

Диспансерное наблюдение

• Диспансерное наблюдение за детьми и подростками, перенесшими острый перикардит, проводится в течение 3-х лет с момента установления диагноза или выписки из стационара.

• Эхо-КГ 2 раза в год на 1-м году после реконвалесценции;

• Ультразвуковое исследование в период диспансерного наблюдения проводится в случае рецидива выпота или при подозрении на раннюю констрикцию

• Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год: контроль размеров сердца (кардиоторакальный индекс);

• Магнитно-резонансное исследование сердца назначают, если предполагаемый выпот не определяется при Эхо-КГ и в случае специфической локализации выпота.

• После острого перикардита в течение первых 6 месяцев дети наблюдаются как пациенты IV группы здоровья, затем - в III группе здоровья.

• Решение о переводе во II группу основывается на основании результатов клинико-функционального обследования.

• При доброкачественном остром вирусном перикардите с быстрой резорбцией выпота, в случае стойкой ремиссии в течение одного года ребенок может быть переведен в II группу здоровья.

• При хроническом течении перикардита вопрос решается индивидуально в зависимости от клинико-функциональных и лабораторных показателей (III или IV группа здоровья).

• Вакцинация ограничивается в течение одного года реконвалесценции острого вирусного и идиопатического перикардита, за исключением острых эпидпоказаний.

• Пассивная иммунизация не противопоказана.

• При аутоиммунных перикардитах на фоне системных заболеваний соединительной ткани вакцинация не проводится.

Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняются клинико-функциональное обследование, все показатели которого должны быть в пределах нормы:

• общие клинические анализы крови и мочи,

• ЭКГ в покое,

• Эхо-КГ с изучением состояния перикарда, морфометрических показателей, насосной и сократительной функции миокарда.

Другие виды обследования:

• холтеровское мониторирование ЭКГ,

• иммунобиохимические маркеры миокардиального повреждения,

• титры антимиокардиальных антител и др., проводятся с учетом этиологии перикардита.

Реабилитация: медицинская, психологическая, физическая (ЛФК с постепенным расширением объема нагрузок), социальная

Исходы и прогноз

• Обычно перикардиты протекают относительно легко и заканчиваются выздоровлением даже при отсутствии специфического лечения.

• Возможными неблагоприятными исходами перикардита могут явиться тампонада сердца, адгезивный и констриктивный перикардит.

• У большинства детей острый (вирусный, идиопатический, аллергический) перикардит имеет короткое и благоприятное течение, хорошо поддается лечению, заканчивается выздоровлением.

• При небольшом или умеренном выпоте симптоматика сохраняется менее 2-х недель, выпот рассасывается в течение 7-10 дней без осложнений.

• При остром гнойном перикардите на фоне септического процесса, особенно в младшем возрасте, отмечается высокая летальность, в 10-15% отмечается хронизация процесса с развитием констрикции.

Признаки плохого прогноза

• высокая лихорадка (выше 38°С);

• подострое начало (с развитием симптомов в течение нескольких недель);

• иммунодефицитные состояния;

• антикоагулянтная терапия в анамнезе;

• миоперикардит (перикардит с клиническими или серологическими признаками вовлечения миокарда);

• большой объем выпота;

• тампонада сердца;

• отсутствие эффекта от НПВС.

Уровни оказания помощи при ХСН

• 1 уровень (ПМСП):

- Диспансерное наблюдение детей, получающих лечение по ХСН

- Направление на реабилитацию

- Направление на 2 уровень при ухудшении состояния или развитии осложнений

- Госпитализация на 3 уровень

• 2 уровень (специализированная амбулаторная и (или) стационарная помощь )

- Плановая амбулаторная помощь

- Медицинская помощь детям в стационарных условиях

- Оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 уровня

- Направление для обследования и лечения при наличии медицинских показаний в медицинские организации 3 уровня

• 3 уровень (специализированная кардиологическая в том числе, высокотехнологичная помощь)

- Оказание плановой, неотложной и экстренной специализированной медицинской помощи

- Плановая госпитализация пациентов по направлению медицинской организации 2 или 3 уровня

- Лечение в стационарных условиях и диспансерное наблюдение детей при наличии медицинских показаний; подготовка и направление для проведения кардиохирургических или рентгенэндоваскулярных исследований

- Проведение первого этапа медицинской реабилитации

- Оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 и 2 уровня

- Консультирование врачей по сложным вопросам диагностики и лечения

Ведение детей с ХСН

• Длительность пребывания в стационаре зависит от тяжести состояния и стадии НК, и, как правило, составляет: для НК 2Б-3ст – 21-28 суток, НК 2Б-А ст. 14-21 сутки, НК 2А-1 ст. – 10-14 суток.

• При стабильном состоянии при НК 1 ст. и отсутствии необходимости проведения коррекции терапии возможно пребывание в условиях дневного стационара (10-14 суток).

• Всем больным показано постоянное диспансерное наблюдение.

Прогноз

• Прогноз СН определяется степенью тяжести заболевания.

• По данным Педиатрического Кардиомиопатического Регистра США за 5 лет умирают до 50% детей с СН.

• По данным Британской сердечной ассоциации 34% детей с остро возникшей СН вследствие поражения сердечной мышцы нуждаются в трансплантации сердца или погибают в пределах первого года наблюдения.

Принципы санаторно-курортного лечения детей с кардиологической патологией

Период адаптации

• Обычно длится 3-5 дней

• Для детей, прибывших из северных районов, продолжительность его увеличивается до 10 дней

• Рекомендуют легкие физические упражнения, непродолжительные экскурсии и прогулки

• Проводят врачебные осмотры, по показаниям - исследование в зависимости от характера течения процесса и функционального состояния сердечно-сосудистой системы

Основной период

• На фоне общих оздоровительных мероприятий проводят все лечебные процедуры, включая грязевые, бальнеологические и физиотерапевтические

• По показаниям применяется и медикаментозная терапия

Заключительный период

• Проводят заключительное обследование

• Оценивают эффективность проведенного лечения

Режимы детского санатория

• Тренирующий (без выраженных функциональных изменений в органах и системах)

• Щадящий - для детей, имеющих значительные отклонения функционального характера

• Полупостельный или постельный - в период обострения основного заболевания

Организация питания

• Нормативы пищевых веществ в санатории должны быть повышены на 10-15% и энергетической ценности - на 25% (покрытие расходов организма, связанных с восстановлением нарушенных функций и проведением оздоровительных мероприятий)

• Используется цифровое обозначение диет, принятое в диетологии взрослых (например, при неспецифических кардитах и ревматизме применяется диета № 10)

• Целесообразно применять 5-ти разовое питание, имея ввиду дополнительный 2-ой завтрак или 2-ой ужин

• При бальнео- и грязелечении повышается потребность детей в витаминах группы В и аскорбиновой кислоты

СКЛ детей с ВПС

• Проводят до оперативного вмешательства или в отдаленные сроки (8-12 мес.) после него

• Показаниями для направления на курорт являются изолированные ВПС при отсутствии признаков эндокардита и НК II-III ст.

СКЛ детей с кардитами

• Показания: легкая форма с подострым течением - через 4-5 мес., среднетяжелая - 6-7 мес., тяжелая - 8-12 мес.

• Выбор курортов – Кисловодск, Московская область (Малаховка, Клязьма)

• Для профилактики рецидива при наличии очагов хронической инфекции дюрантные формы пенициллина и десенсибилизирующие препараты на 2-3 недели

Показания для СКЛ детей с хроническими тонзиллитами

• Хронический декомпенсированный тонзиллит с явлениями тонзилогенной интоксикации

• Хронический декомпенсированный тонзиллит с явлениями тонзилогенной интоксикации и кардиодистрофии

• Больные, оперированные по поводу хронического тонзиллита направляются в санаторий через месяц после операции, а перенесшие ангину (обострение ХТ) - через 2-3 недели