3.Орл: диагностика и профилактика
Главная опасность ревматизма – порок сердца. Ревматизм "лижет суставы и грызет сердце"- говорят врачи-ревматологи.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики ОРЛ в качестве международных применяются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г.
Критерии Джонса: большие, малые, подтверждение предшествующей стрептококковой инфекции.
Большие критерии:
Кардит
Артрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки
Малые критерии:
Артралгия
Лихорадка
Повышение острофазовых реактантов:
СОЭ, С-реактивный белок, ферритин
Удлинение интервала PR (PQ) на ЭК
Подтверждение стрептококковой инфекции
позитивная БГА-стрептококковая культура, выделенная из зева, или
положительный тест быстрого определения БГА-стрептококкового антигена
повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О)
Диагностический титры АСЛ-О
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА.
Ревматизм:
Острая ревматическая лихорадка
Хроническая ревматическая болезнь сердца
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА (I00 – I02) - постинфекционное осложнение А- стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом, молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).
ХРОНИЧЕСКАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (I05 – I09) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность или стеноз), сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.
Примеры формулировки диагноза
ОРЛ: ревмокардит, полиартрит, активность 3, НК I (ФК1).
Возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, сочетанный митральный порок, НК IIа (ФК2).
Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально – аортальный порок сердца, НК IIб (ФК3).
Группа риска по развитию ОРЛ:
Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;
Наличие стрептоаллергического анамнеза;
Наличие определенных генетических маркеров HLA-системы: для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35.
Лечение только в стационаре. После выписки:
В течение месяца рекомендуется домашний режим; если школа близка, через месяц можно разрешить посещение школы, если далеко, необходимо организовать школу “на дому”
Можно предоставить дополнительный выходной день
Освобождение от экзаменов, от физкультуры на год
Через год - подготовительная физкультурная группа, через 2 года – основная (без участия в соревнованиях), Через 3 года (без признаков обострения и НК) можно разрешить занятия спортом
Наблюдение:
В течения года после атаки ребенка обследуют ежемесячно, затем в течение 2-х лет - 1 раз в квартал, далее - 1 раз в полгода
Во время осмотра следует проводить нагрузочные функциональные пробы и проверять лабораторные показатели ревматической активности
Осмотр ЛОР и стоматолога 2 раза в год
Период активного наблюдения составляет 5 лет. С диспансерного учета не снимают, передают во взрослую сеть
Профилактика:
Первичная для групп риска
Вторичная – больные после атаки ОРЛ
Третичная – больные с ХРБ
Первичная профилактика – рациональное лечение острой стрептококковой инфекции
Постельный режим на весь острый период
Антибактериальная терапия (пенициллин парентерально только при наличии доказанной инфекции БГСГА, макролиды или цефалоспорины, линкозамиды) с последующим введением пролонгированной формы бензатин-бензилпенициллина (бициллин - 1)
НПВП в полной терапевтической дозе 5 дней и в половинной терапевтической дозе еще 5 дней
Освобождение от физкультуры на 1 месяц
ОАК и ОАМ через месяц, ЭКГ – по показаниям
Осмотр педиатра через 1 месяц
Вторичная профилактика
Профилактика рецидива должна начинаться в стационаре сразу после окончания 10-дневного лечения антибиотиком.
Классический парентеральный режим — бензатин-пенициллин G (экстенциллин) внутримышечно 1 раз в 3—4 нед.
В весенне-осеннее время – НПВП в ½ ТД в течение 6-8 недель
Санация очагов хронической инфекции
Больным, перенесшим операцию по поводу РПС, показана пожизненная вторичная профилактика
Бензатин-пенициллин (экстенциллин,ретарпен):
взрослые и дети старше 12 лет 2,4 млн. ЕД
дети с массой тела > 27 кг 1,2 млн. ЕД
дети с массой тела < 27 кг 600 000 ЕД глубоко внутримышечно 1 раз в 3-4 недели круглогодично
Длительность вторичной профилактики ОРЛ
Категории больных |
Длительность профилактики |
Без кардита |
5 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста* |
Излеченный кардит без порока сердца |
10 лет после последней атаки или до 21-летнего возраста* |
Порок сердца |
10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста* или пожизненно |
Оперированный порок сердца |
10 лет после последней атаки или до 40-летнего возраста* или пожизненно |
Решение специализированной комиссии НЦ ЭГКЛС МЗ РФ по химиотерапевтическим лекарственным средствам от 19.02.01:
1. Исключить из показаний к медицинскому применению бициллина-5 круглогодичную профилактику ревматической лихорадки.
2. Для круглогодичной профилактики ревматической лихорадки считать целесообразным применение препарата бициллин-1 ( 2,4 млн.. ЕД внутримышечно 1 раз в 7 дней).
Третичная профилактика
Симптоматическая терапия НК у детей с приобретенными пороками сердца
Профилактика инфекционного эндокардита
Протезирование клапанов
Профилактика инфекционного эндокардита у больных с формированием ППС проводится при:
стоматологических процедурах, вызывающих кровотечение;
операциях на ЛОР-органах (тонзиллэктомии, аденоидэктомии);
процедурах на дыхательных путях (бронхоскопия, биопсия слизистой);
операциях на брюшной полости, мочеполовом тракте, в гинекологической сфере
Схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения инфекционного эндокардита!
Санаторно-курортное лечение
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2016 г. № 281н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения«.
ХРБС - без признаков активности процесса; санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента.
Курорты: климатические (кроме горных).
В фазе ремиссии широко используется бальнеогрязелечение.
В комплексную терапию чаще всего включают углекислые, сероводородные, радоновые, кислородные и хлоридные натриевые ванны. Считается, что для больных с ревматическими пороками наиболее эффективны углекислые и сероводородные ванны.