2.Организация неотложной помощи детям на догоспитальном этапе.
Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе:
Оказание минимально достаточного объема помощи, то есть тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.
Кто, где и каким образом должен оказывать неотложную помощь на догоспитальном этапе:
Врач (фельдшер) бригады скорой или неотложной помощи
Врач (фельдшер) ДОУ
Врач (фельдшер) ЛПУ амбулаторного типа (ФАП)
Самым массовым видом медицинской помощи больным или пострадавшим от несчастных случаев является скорая медицинская помощь.
Из истории скорой помощи:
К самому древнему учреждению,оказывавшему первую помощь, можно отнести«ксендокию».
Это странноприимный дом, множество которых было устроено на дорогах специально для странствующих пилигримов.
На этом этапе«больного доставляли к врачу», а не как позднее,— «врача к больному».
В XII веке в Англии рыцарями Иерусалимского ордена Святого Иоанна создается благотворительное общество, призванное для подачи первой помощи пострадавшим от несчастных случаев, а в XVвеке в Голландии также благотворительное общество оказывает первую помощь утопающим.
В XVIII веке в Амстердаме(1767) и в Гамбурге действуют общества спасения, в задачу которых входит не только оказание помощи утопающим, но и при несчастных случаях и внезапных заболеваниях.
В России в XV—XVI веках существовали так называемые Богадельни, куда свозили пострадавших, больных, немощных, обмороженных для «призрения»их и подачи первой помощи.
В XVII веке в Москве ближний боярин царя Алексея Михайловича Федор Михайлович Ртищев на свои средства построил в Москве несколько таких домов, и команда рассыльных, созданная из его дворовых людей, собирала по улицам «больных и калек» и свозила их в своеобразную лечебницу, прозванную в народе «больницей Федора Ртищева».
В «больнице Федора Ртищева» оказывался «амбулаторный приют нуждающимся во временной помощи». «Больница» эта служила одновременно и богадельней для людей, которых«человечество должно было взять на свои руки до самой смерти».
В начале XIX века в оказании скорой помощи большую роль играли пожарные. Первую пожарную команду создал московский градоначальник граф Ф. В. Ростопчин. Эта команда с 1823 года стала городским учреждением и вместе с полицейскими оказывала медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев.
В 1826 году доктор Ф. П. Гааз ходатайствовал «об учреждении в Москве особого врача для наблюдения, за организацию попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи»
Только в 1844 году Гаазу удалось открыть в М. Казенном переулке больницу для приема поступающих «по внезапным случаям для пользования и оказания бесплатной помощи для лиц, подобранных на улице в бесчувственном состоянии». Больница кроме лечения заботилась о помещении престарелых в богадельни,об отправке бедных крестьян на родину и т.д.
В середине XIX века бурный рост промышленности оказал немалое влияние на приток населения в города. В связи с этим появились многочисленные несчастные случаи на улицах, заводах и фабриках. Они уносили человеческие жизни или делали их инвалидами. Жизнь в самой резкой форме указывала на необходимость службы, способной немедленно оказывать медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев.
Пусковым моментом к возникновению Скорой помощи как самостоятельного учреждения был пожар Венского театра комической оперы, случившийся 8 декабря 1881 года. Это происшествие, принявшее грандиозные размеры, в результате которого погибло 479 человек, представляло ужасающее зрелище.
На следующий же день доктор Я. Мунди приступил к созданию Венского добровольного спасательного общества. Граф Ганс Гильчек пожертвовал новосозданной организации 100 тысяч гульденов.
Этим Обществом были организованы пожарная, лодочная команды и Станция скорой медицинской помощи (центральная и филиал для оказания срочной помощи пострадавшим от несчастных случаев).
Вскоре, подобно Венской, была создана профессором Ф. Эсмархом Станция в Берлине. Деятельность этих станций была настолько полезной и необходимой, что за короткий период в целом ряде городов европейских государств стали возникать подобные станции. Венская станция играла роль методического центра.
В России,где капиталистические отношения стали складываться значительно позднее, первая Станция скорой помощи возникла в 1897 году в Варшаве.
Затем примеру Варшавы последовали города Лодзь,Вильно, Киев,Одесса, Рига.Чуть позднее станции скорой помощи стали открываться в Харькове,Петербурге и Москве.
Появление карет скорой помощи на московских улицах можно отнести к 1898 году: До этого времени пострадавших, которые обычно подбирались полицейскими, пожарными, а иногда и извозчиками, доставляли в приемные покои при полицейских домах.
В то время в Москве существовало Дамское благотворительное общество Великой княгини Ольги. Оно попечительствовало над приемными покоями при полицейских участках, больницами и богоугодными заведениями.
Среди членов правления общества была потомственная почетная гражданка, купчиха Анна Ивановна Кузнецова, активная деятельница этого общества, содержавшая на свои средства гинекологическую лечебницу. На необходимость создания карет А. И. Кузнецова откликнулась с глубоким пониманием и немедленно выделила необходимую сумму денег.
При Сущевском и Сретенском полицейских участках 28 апреля 1898 года были открыты две первых Станции скорой помощи. На каждой Станции было по одной карете. Выезжали на них врач, фельдшер и санитар.
Каждая карета была оснащена укладкой с медикаментами, инструментарием и перевязочным материалом. Вызовы принимались только на улицы. На квартиры выезды были запрещены.
Следующий,1899 год был ознаменован открытием еще трех станций при Лефортовском,Таганском и Якиманском полицейских участках. В январе 1900 года при Пречистенском пожарном депо была запущена шестая Станция скорой помощи. И последней, седьмой, стала Пресненская, вступившая в строй 15 мая1902 года.
Профессор Московского университета Петр Иванович Дьяконов(1855—1908) предложил создать добровольное общество скорой медицинской помощи с привлечением частного капитала. С большим энтузиазмом взялся он за дело создания общества, но преждевременная смерть помешала его завершить
В мае 1908 года состоялось учредительное собрание общества, на котором был утвержден устав и избрано его правление. Общество ставило своей целью оказывать бесплатную медицинскую помощь пострадавшим от несчастных случаев на улицах, в общественных местах, на фабриках, железных дорогах и прочих местах.
Вскоре членами общества Варнеком, Меленевским и Остроуховым была выпущена брошюра «Несчастные случаи и подача помощи потерпевшим при них. Станции скорой медицинской помощи, их задачи, устройства и деятельность». По существу, это был первый сборник инструкций для практических врачей как по оказанию экстренной медицинской помощи больным, так и по организации работы станций.
Большую помощь в создании этого труда оказала Одесская станция скорой помощи, поделившаяся своим опытом организации работы.
В 1912 году доктором В. П.Поморцовым была разработана конструкция городской кареты скорой медицинской помощи. Это был комбинированный тип экипажа как для скорой,так и для обслуживания хирургической помощи в армейских условиях, в качестве подвижного лазарета. Этот труд положил начало созданию отечественного санитарного транспорта.
Первая мировая война, начавшаяся в 1914 году, изменила многое в судьбе развития скорой медицинской помощи. Материальные ресурсы были переориентированы на фронт. Из полицейских участков исчезли кареты А. И.Кузнецовой.
В середине1917 года, после Февральской революции,вновь поднимается вопрос о создании в Москве скорой помощи. Но вопрос этот так и не был решен. Москва оставалась без скорой помощи.
15 октября1919 года Московская станция скорой медицинской помощи начала работать. Первый вызов был выполнен врачом Леонидом Григорьевичем Овосаповым, и с тех пор Станция не прекращала ни на минуту своей деятельности, всегда готовая оказать помощь больному или пострадавшему.
Неотложная помощь (первая медицинская помощь) — вершина медицинского искусства, в основе которого лежат фундаментальные знания из различных областей медицины, объединенные практическим опытом.
В целях повышения качества оказания медицинской помощи детям разработаны и утверждены Федеральные клинические рекомендации по оказанию неотложной помощи при различных угрожаемых жизни состояниях.
На догоспитальном этапе экстренную медицинскую помощь детям оказывают: - в кабинетах или отделениях неотложной медицинской помощи при детских поликлиниках; - при обслуживании участковым педиатром на дому ребенка (первичный или вторичный вызов), - участковые педиатры, выполняющие обязанности дежурного врача по поликлинике.
Отделение неотложной медицинской помощи является структурным подразделением детской поликлиники. Оно может быть организовано в районе обслуживания одной или нескольких территориальных поликлиник из расчета 1 круглосуточная бригада на 13500 детского населения; количество легковых санитарных машин устанавливается из расчета не менее одной автомашины на 20000 детского населения с круглосуточным режимом работы. Отделение круглосуточной медицинской помощи детям на дому предназначено для оказания необходимой медицинской помощи на дому детям до 17 лет включительно.
На отделение возлагаются следующие задачи:
оказание медицинской помощи детям на дому по обращаемости;
выдача больничных листов по уходу за больным ребенком;
бесплатное обеспечение ребенка лекарственными препаратами на первые часы лечения и рецептами на необходимые препараты, бесплатные или платные;
выполнение на дому активных вызовов к больным детям, находящимся на лечении по типу «стационар на дому», и вызовов в вечерние и ночные часы, передаваемых заведующими педиатрическими отделениями детских поликлиник, станцией скорой медицинской помощи (СМП), больницами, родильными домами;
обеспечение вызова педиатрической или специализированной бригад СМП при ухудшении состояния ребенка и необходимости проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий при последующей госпитализации;
организация госпитализации детей (санитарным транспортом или бригадой СМП), а по жизненным показаниям и при отсутствии возможности вызова СМП – осуществление непосредственной госпитализации;
своевременной оповещение Госсанэпиднадзора о случаях выявления инфекционных заболеваний;
ведение учетно-отчетной документации.
Врачебный персонал отделения комплектуется из врачей-педиатров, в том числе участковых, имеющих стаж работы не менее 3 лет и специальную подготовку по оказанию медицинской помощи при неотложных состояниях. При работе двух или более врачебных бригад назначается ответственный врач смены.
В случае отсутствия отделения неотложной медицинской помощи в структуре поликлиники его обязанности возлагают на участковых педиатров, дежурного врача в течение рабочего времени детской поликлиники. С 19 ч и в ночное время обслуживание осуществляет СМП. В дошкольных учреждениях, школах догоспитальную неотложную помощь оказывают врачи и фельдшера этих заведений.
Оснащение:
участковый педиатр обеспечивается сумкой-укладкой с необходимым набором препаратов и инструментария;
в детской поликлинике имеются шкафы неотложной помощи с укладкой для посиндромной терапии и пошаговой инструкцией (в процедурном кабинете, хирургическом блоке, прививочном кабинете, отделении физиотерапии, дневном стационаре);
такие же шкафы оборудуются в ДОУ.
Задачи при оказании первой медицинской помощи:
Диагностика угрожающего состояния
Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка
Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.
Последовательность действий врача-педиатра на догоспитальном этапе:
Оценка симптомов на основании сбора анамнеза и осмотра
Установление предварительного диагноза
Назначение и выполнение соответствующих экстренных лечебных мероприятий
Первичное тактическое решение
Необходимость госпитализации
Особенности осмотра ребенка:
Продуктивный контакт с родителями или опекуном для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния ребенка.
Получение ответов на следующие вопросы:
- причина обращения за медицинской помощью,
- обстоятельства заболевания или травмы,
- длительность,
- сроки ухудшения состояния,
- лечение, примененное до прибытия врача
Полное раздевание ребенка в условиях комнатной температуры, при хорошем освещении
Соблюдение правил асептики при осмотре
Ограничено во времени
Имеет целенаправленность
Решает три основные задачи
- оценка адекватности дыхания
- оценка кровообращения
- выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС
Оценка адекватности дыхания:
Отсутствие дыхания
Брадипное
Признаки «функционального распада» дыхательного центра (наличие любого типа патологического дыхания)
Чрезмерная одышка в сочетании с бледно-цианотичной окраской кожи
Оценка кровообращения:
Состояние центральной гемодинамики характеризует пульс, а периферической – окраска кожи
Отсутствие пульса на лучевой артерии соответствует АД ниже 50-60 мм рт.ст, на сонной – ниже 30 мм рт.ст.
Чем больше выражена гипоксия, тем более вероятна смена тахикардии на брадикардию и аритмию
«Мраморность» кожных покровов
Цианоз
Гипостазы
«Шоковый индекс»
- Это соотношение частоты пульса и уровня систолического АД.
- У детей до 5 лет о шоке свидетельствует индекс более 1,5, у детей старше 5 лет - более 1,0.
Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС:
Отсутствие психоэмоциональных реакций и реакций сосредоточения у грудных детей
Утрата сознания у детей старше года.
Оценка гортанного и глоточного рефлекса
При судорогах учет их характера, учет сочетания с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса.
Ориентиры для оценки сознания при осмотре грудного ребенка:
Реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия ( мать, бутылочка с молоком, пошлепывание по щекам и т.д.)
При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет.
Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к их сужению - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС.
Алгоритм:
Патологические знаки:
Кожа:
Бледность
Мраморность
Цианоз
Гипостазы
Ссадины
Гематомы
Сыпи
Голова и лицо:
раны, кровоподтеки
отек лица
болевые точки
тризм жевательной мускулатуры
иктеричность склер
кровотечение, ликворея из ушей и носа
бледность или цианоз носогубного треугольника
состояние родничков и черепных швов
глазные симптомы
тонус глазных яблок
Шея:
венозный пульс (+) или (-)
деформации
опухоли
гиперемия
состояние шейных мышц: ригидность, напряжение, участие в дыхании
Грудная клетка:
смещение средостения
нарушение проходимости дыхательных путей
уменьшение сократительной способности миокарда
Живот и поясничная область:
метеоризм
грыжи
дефанс
асимметрия
состояние кожной складки
брюшные рефлексы
гепатомегалия
спленомегалия
Позвоночник, кости таза:
нарушение соотношения костей
нарушение движений
гиперемия, отек мягких тканей
Конечности:
положение
нарушение движений
гиперемия, отек мягких тканей
деформация
болезненность
Оценка мочи и кала в последние 8-12 часов:
частота
внешние признаки
Тактические действия педиатра (варианты):
1. Экстренная госпитализация
Госпитализация в реанимационное отделение
наличие прогностически неблагоприятных симптомов
отсутствие эффекта от терапии
перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние
2. Госпитализация по направлению (когда?)
Характер и тяжесть заболевания угрожают жизни и могут привести к инвалидизации
Неблагоприятный прогноз заболевания
Неудовлетворительные социально-бытовые условия
Возрастные особенности ребенка
3. Госпитализация в сопровождении врача скорой помощи (когда?
Необходимость постоянного медицинского наблюдения за ребенком
Решение оставить ребенка дома - обязательная передача активного вызова в поликлинику (когда?)
Заболевание не угрожает жизни и не приведет к инвалидизации
Состояние стабилизировалось и остается удовлетворительным
Имеются удовлетворительные социально-бытовые условия и ребенку гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для жизни
Мероприятия в случае отказа родителей от госпитализации:
Если проведенные педиатром мероприятия неэффективны, ребенок находится в состоянии декомпенсации, необходимо доложить старшему врачу СМП или руководителю поликлиники.
Отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в медицинском документе (карта СМП, история развития ребенка ф112/у, лист вызова) и подписан пациентом (с 15 лет), родителем или опекуном ребенка.
Если пациент, родители или опекун не хотят оформить отказ в установленной форме, то необходимо привлечь не менее 2-х свидетелей и зафиксировать отказ за их подписью.
При возможном ухудшении состояния необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром поликлиники или врача СМП.
Ошибки:
- диагностические
- тактические
- лечебные
- деонтологические
Факторы, определяющие диагностические ошибки:
Незнание
Недостаточное обследование вследствие недостаточных возможностей, недостатка времени, плохой техники
Ошибки суждения вследствие нетипичного течения заболевания, сложившихся стереотипов, установки на безошибочность своего диагноза, нелогичности выводов, нерешительности характера, стремления ставить "интересные " диагнозы и др.
Факторы, определяющие лечебные ошибки:
не назначены лекарственные средства и лечебные манипуляции, которые показаны
показанные средства и манипуляции применены неверно (несвоевременно, неправильная доза, кратность введения либо техника исполнения)
назначены противопоказанные лекарственные препараты
использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций.
Факторы, определяющие тактические ошибки:
Это ошибки определения преемственности лечения, т.е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам.
Факторы, определяющие деонтологические ошибки:
неумение врача найти контакт с больным ребенком, его родителями и близкими,
недооценка значения психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи.
Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи. ( ДО – ЖАЛОБА)
Лихорадка - это защитно-приспособительная реакция организма
При инфекционно-воспалительных заболеваниях (в ответ на пирогены микробного происхождения - вирусы, бактериальные токсины; в ответ на пирогены неинфекционного происхождения - иммунные комплексы, продукты тканевого распада
При неинфекционных заболеваниях (нейрогуморальные расстройства, вегетативный дисбаланс, метаболический дисбаланс)
Борьба с температурой – важный элемент лечения, но не самоцель, поскольку снижение температуры в большинстве случаев не влияет на течение болезни. Поэтому стремление во что бы то ни стало снизить температуру и удерживать ее на нормальном уровне свидетельствует лишь о слабом знакомстве с причинами и значением лихорадки.
А массовое потребление жаропонижающих средств предполагает особое отношение к их безопасности: даже при крайне редких осложнениях они будут развиваться у значительного числа детей.
Что надо знать о температуре?
При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5-37,5°С.
Максимальная ректальная температура достигает в среднем 37,6°С, превышая 37,8°С у половины детей.
Критерием лихорадки считается ректальная температура ≥38,0°С, оральная температура ≥37,6°С, температура в подмышечной впадине ≥37,4°С и тимпанальная (измеренная ушным термометром) температура ≥37,6°С.
Повышение температуры на каждый 1°С сопровождается учащением пульса на 10 в минуту и частоты дыхания на 2-3 в минуту. (Это важно для диффдиагноза)
Такие клинические симптомы, как проливной пот, гиперемия лица, повышение артериального давления (АД), появление функционального сердечного шума, укорочение интервала Q – Т, появление наджелудочковых экстрасистол, могут быть выражены в разной степени. Протеинурия наблюдается у 5–10% детей с лихорадкой, обычно имеющих проблемы с почками.
Виды лихорадок:
Розовая - сигнализирует о соответствии теплопродукции теплоотдаче, при ней кожа розовая, горячая, влажная па ощупь, ребенок ведет себя обычно.
Белая (бледная) - кожные покровы синюшны или с мраморным рисунком, часто появляются «гусиная кожа», акроцианоз, холодные конечности.
Типы лихорадки по высоте температуры:
Субфебрильная - ниже 38 гр.
Фебрильная от 39 до 40,9 гр
Гиперпирексия 41 гр. и более.
ТРЕВОЖНЫЕ СИМПТОМЫ, СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛИХОРАДКЕ:
Лихорадка у ребенка в возрасте до 3 месяцев жизни требует пристального наблюдения (при невозможности его организации на дому нужна госпитализация) из-за высокого риска развития серьезной бактериальной инфекции.
«Белая (бледная)» лихорадка требует восстановления микроциркуляции.
Лихорадка без катаральных явлений, сыпи и других видимых локальных симптомов инфекции обычна при инфекции мочевых путей, у детей 0-3 лет может указывать на развитие бактериемии.
Сохранение фебрильной лихорадки свыше 3 дней, тем более с учащением дыхания (в т. ч. при отсутствии катаральных явлений) может свидетельствовать о развитии пневмонии.
Геморрагическая сыпь (не бледнеющая при надавливании) на фоне лихорадки может указывать на менингококцемию — в этом случае требуется экстренная терапия.
Ригидность затылочных мышц или их болезненность, выбухание родничка на фоне лихорадки указывают на инфекцию ЦНС (менингит).
Лихорадка на фоне болей в животе и рвоты требует исключения аппендицита.
Лихорадка с болями в суставах может быть связана с бактериальным артритом, остеомиелитом.
Стойкая лихорадка с сыпью, изменением слизистой оболочки ротовой полости, склеритом, увеличением лимфатических узлов требует исключения болезни Кавасаки.
Продолжительная (более 2 недель) лихорадка требует обследования для выявления длительно протекающих инфекций, болезней соединительной ткани, иммунодефицита, онкологической патологии.
Лечение:
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ
Лихорадка не является абсолютным показанием для снижения температуры тела, а в случаях, когда это показано, ее не нужно обязательно снижать до нормальной.
В большинстве случаев бывает достаточно понизить температуру тела на 1-1,5°С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка.
При лихорадочных заболеваниях максимальная температура редко превышает 39,5-40,0°С, что не представляет какой-либо угрозы для ребенка старше 2-3 мес. Поэтому в таких случаях меры по снижению температуры следует рассматривать только как возможность снижения дискомфорта для больного, подавления болезненных ощущений, сопровождающих лихорадку.
Основные принципы рациональной терапевтической тактики при лихорадке у детей:
У детей должны применяться только безопасные жаропонижающие лекарственные средства.
Препаратами выбора при лихорадке у детей являются парацетамол и ибупрофен.
Назначение анальгина возможно только в случае непереносимости препаратов выбора или при необходимости парентерального введения жаропонижающего препарата.
Назначение антипиретиков при субфебрильной лихорадке показано только детям группы риска.
« …автоматически назначать каждому ребёнку с повышенной температурой тела аспирин (или другие антипиретические средства) так же неразумно, как проводить переливание крови каждому ребёнку, страдающему анемией»
Опасность борьбы с температурной реакцией:
При большинстве «простудных» инфекций, то есть ОРВИ, температура держится всего 2-3 дня, тогда как при бактериальных инфекциях (например, при отите или пневмонии) – 3, 4 дня и более, являясь важным сигналом, заставляющим рассмотреть необходимость назначения антибиотиков.
Бесконтрольное применение жаропонижающих, особенно «курсовое», а не разовое, нередко создает иллюзию благополучия, и обусловливает запоздалое назначение этиотропных средств. Поэтому следует иметь достаточные основания, чтобы снижать температуру, и ни в коем случае не стремиться предотвратить ее повторное повышение.
Показания к снижению температуры:
У детей до 3 мес. - при температуре тела выше 38°С.
У детей старше 3 мес. - при температуре тела выше 39,0-39,5°С; и/или при наличии мышечной или головной боли; при шоке.
У детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС - при температуре тела выше 38,5°С.
NB!!!
Многие рекомендации все еще указывают на фебрильные судороги в анамнезе как на показание к раннему снижению температуры.
Поскольку доказано, что жаропонижающие препараты не предотвращают развитие судорог, таким детям при повышении температуры следует вводить диазепам, часто предотвращающий судороги.
При температуре > 38,0С более 3 дней оценить риск бактериальной инфекции, требующей введение антибиотика.
Не вводить жаропонижающее вместе с антибиотиком, поскольку это может замаскировать отсутствие эффекта от лечения и задержать смену антибиотика (исключение -судороги или нарушения теплоотдачи).
Антипиретическая терапия:
Согласно рекомендациям ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела не ниже 39-39,5С.
Если у ребёнка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза( «бледный» вариант лихорадки), антипиретическая терапия д.б. назначена незамедлительно!
NB!!!
При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности.
Основным жаропонижающим препаратом является парацетамол.
Ибупрофен используется при лихорадке, сопровождающейся мышечными болями.
Применение этих 2 препаратов одновременно чревато поражением почек.
Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни.
Рекомендованные дозы: Парацетамола 10-15 мг/кг, Ибупрофена 5-10 мг/кг.
Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4-5 часов, но не более 4 раз в сутки.
Детские формы парацетамола:
|
таблетки |
Раствор, сироп |
свечи |
гранулят |
Эффералган |
100 мг(в т.ч. шипучие) 30 мг(в т.ч. шипучие) |
150мг/5 мл |
80,150,300мг |
80,150мг |
Панадол |
500 мг(в т.ч. Растворимые) |
120мг/5мл |
125,250мг |
240мг |
Калпол |
|
120,250мг/5мл |
|
|
Тайленол |
325 мг Жевательные 80 мг |
Капли:80мг/0,8мл Эликсир160мг/5мл |
|
|
Какие антипиретики у детей не применяются:
фенацетин, амидопирин, бутадион;
аспирин (ацетилсалициловая кислота): опасность синдрома Рея, у больных гриппом, ОРВИ и ветряной оспой;
анальгин (метамизол) внутрь: опасность агранулоцитоза и гипотермии;
свечи Цефекон и Цефекон М: содержат фенацетин (амидопирин) и салициламид.
Регулирующий акт ГФК РФ от 25.03.1999 г. Протокол №2
Внести в инструкцию по применению препарата АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА в раздел противопоказания: острые вирусные инфекции у детей до 15 лет.
Алгоритм применения антипиретиков:
NB!!!
Следует особо отметить, что недопустимо курсовое применение антипиретиков без серьёзного поиска причин лихорадки.
При этом возрастает опасность диагностических ошибок (пропуск симптомов серьёзных инфекционно-воспалительных заболеваний, таких как пневмония, менингит, пиелонефрит и др.)
В тех случаях, когда ребёнок получает антибактериальную терапию, регулярный приём жаропонижающих также недопустим, т.к. может способствовать неоправданному затягиванию решения вопроса о необходимости замены антибиотика.
При выявлении «белой лихорадки» целесообразно комбинировать приём жаропонижающих средств с сосудорасширяющими препаратам (папаверин, дибазол, папазол, никотиновая кислота).
При этом разовые дозы жаропонижающих препаратов стандартные.
При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, а также при гипертермическом синдроме целесообразно парентеральное введение комбинации антипиретиков, сосудорасширяющих и антигистаминных (или нейролептиков) препаратов в возрастных дозировках.
Дети с гипертермическим синдромом, а также с некупирующейся «бледной» лихорадкой после оказания неотложной помощи д.б. госпитализированы.
ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ
Нестероидные противовоспалительные средства обладают жаропонижающими свойствами, однако из-за большей токсичности как жаропонижающие не применяются.
НПВП, разрешенные детям до 12 лет:
препарат |
Безрецептурный отпуск |
Нижняя граница возраста |
Парацетамол (панадол-суспензия) |
да |
1 мес |
Ибупрофен (нурофен-суспензия) |
нет |
6 мес
|
Анальгин (р-р для в\м введения), не более 3-х дней |
нет |
6 мес. для в\м 1 год – таб., свечи |
Нимесулид (суспензия) |
нет |
2,5 года |
Диклофенак (таб., свечи) |
нет |
6 лет |
ДРУГИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛИХОРАДКЕ
Парентеральное введение анальгина. Может быть использована в качестве «экстренного» жаропонижающего средства. Одновременное охлаждение поверхности тела может вызвать гипотермию и гипотензию. При «бледной» лихорадке с выраженной централизацией кровообращения оправдано применение дроперидола (0,1 мл/кг 0,25% раствора).
Сосудорасширяющие средства используют при «бледной» лихорадке в виде внутримышечной инъекции 2% раствора папаверина (но-шпа), 1% раствора никотиновой кислоты – по 0,1 мл на год жизни ребенка. Снизить длительную непирогенную температуру помогает расширение кожных сосудов с помощью никотинамида (по 5-10 мг 2 раза в день).
Стероиды оказывают жаропонижающее действие, что проявляется, в частности, в меньшей температурной реакции у пациентов, длительно принимающих их. Подавление лихорадочной реакции длится до 3 сут после отмены стероидов. Стероиды используются в острой фазе лихорадки только как противовоспалительные средства по строгим показаниям.
Немедикаментозное лечение лихорадки имеет вспомогательное значение:
Постельный режим. Ограничить активность большинства лихорадящих детей бывает сложно, да и нужды особой нет, поскольку постельный режим существенно не влияет на уровень и скорость нормализации температуры.
Обтирание тела. Обтирание водой комнатной температуры дает жаропонижающий эффект при лихорадочных состояниях, хотя и менее выраженный, чем при тепловом шоке (перегревании). Данная процедура особенно показана при гипертермии и чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние, а также в случаях, когда при очень высокой температуре жаропонижающие не оказывают желаемого эффекта.
Обтирание тела. Обтирание следует проводить, дав ребенку жаропонижающее средство, чтобы снизить установочную точку терморегуляции. Использование холодной воды недопустимо, так как может вызвать сужение сосудов кожи и привести к появлению мышечной дрожи и повышению температуры тела; кроме того, оно неприятно ребенку.
NB!!! Ребенку с высокой температурой следует вводить достаточно жидкости (в виде водно-солевого раствора, соков, морса, воды и т.д.), ее общий объем с питанием должен составлять не менее 120-150 мл/кг.
Последовательность действий при снижении температуры:
Лечение «красной» лихорадки:
Обеспечить теплоотдачу: раскрыть ребенка, обдувание вентилятором, прикладывание пузырей со льдом на область крупных сосудов; или пузырь со льдом на расстоянии 4 см от головы (физические методы охлаждения применять не более 30-40 мин.)
Парацетамол внутрь 10-15мг/кг (РД), или ректально, ибупрофен детям старше года 5-10 мг/кг, найз детям старше 3-х лет 3-5 мг\кг
Если температура не снижается, внутримышечное введение жаропонижающих препаратов: анальгин 50% 0,1 мл/год жизни + пипольфен 2,5% 0,1 мл/год жизни + новокаин 0,25% 0,5 мл/год жизни
После назначения жаропонижающих препаратов – обтирание
При неэффективности проведенной терапии в течение 20-30 мин. – мероприятия проводят как при «бледной» лихорадке.
Лечение «белой» лихорадки:
Согреть ребенка (грелки к рукам, ногам)
Горячее обильное питье
Внутримышечное введение анальгина 50% 0,1 мл/год жизни + пипольфена 2,5% 0,1 мл/год жизни + новокаина 0,25% 0,5 мл/год жизни
В/в или в/м сосудорасширяющий препарат (папаверин, дротаверин, но-шпа 0,1-0,2 мл/год жизни, осторожно – никотиновую кислоту)
При нарастании централизации кровообращения (разница температур более 1 гр.) в/м или в/в струйно медленно 0,25% раствор дроперидола 0,1мл/кг в сочетании с жаропонижающими средствами
При наличии судорожного синдрома – 0,5% раствор диазепама 0,1 мл/кг массы, но не более 2 мл однократно.
Оксигенотерапия
Инфузионная терапия в зависимости от причины гипертермии.
Оценка эффективности терапии:
При «красной» лихорадке эффективным считают снижение температуры на 0,5 гр. за 30 мин.
При «бледной» лихорадке положительным эффектом считают ее переход в «красную» и снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 гр. за 30 мин.
Показания к экстренной госпитализации:
Неэффективное использование двух и более схем терапии
Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной» лихорадке у детей первого года жизни
Сочетание устойчивой лихорадки с неблагоприятными факторами риска (ППНС, судорожный синдром, ГГС).
Длительный субфебрилитет:
Неврогенного происхождения
Инфекционный (ЛОР-патология)
Тиреогенного происхождения
Туберкулезного происхождения
Воспалительный неинфекционный (патология ЖВП)
Схема обследования больного (НИИ педиатрии РАМН)
Дробное измерение температуры тела (каждые 3 часа; в 6 и в 24 часа температура измеряется во время сна) в течение 1-2 дней
ОАК, ОАМ, кала на яйца глистов
Анализ крови на белковые фракции, содержание гаптоглобина, титр АСЛ-О, СРБ
Рентгенограмма органов грудной полости и придаточных пазух носа
ЭКГ и ЭХО-КГ
УЗИ органов брюшной полости
Анализ мочи по Аддису-Каковскому
Проба Зимницкого
Бактериологический анализ мочи
Туберкулиновые пробы
Бактериологический анализ крови
Анализ толстой капли крови на малярию
Анализ сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию
Серологические и бактериологические исследования (реакция Райта, Хедльсона, Видаля и т.д.) при необходимости
Консультации: ЛОР-специалиста, стоматолога, фтизиатра, эндокринолога, невропатолога, кардиолога, ревматолога, инфекциониста и др. по мере надобности
Диагностические технологии для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного длительного субфебрилитета:
1. Тест термопульсометрии
Интерпретация теста
При «пирогенных » заболеваниях на каждый градус повышения температуры выше 36,7 гр.С пульс учащается в среднем на 11-18%
При непирогенной гипертермии ЧП не соответствует уровню температуры, остается нормальной или ускоряется не более, чем на 6-13%
Распознавание этим методом природы гипертермии 37,5 гр. и ниже не эффективно («мертвое диагностическое пространство»)
2. Аспириновый / парацетамоловый тест
Интерпретация теста
Результат теста является положительным, если после приема препарата температура нормализуется, ЧП в первый день измерения выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, т.е. субфебрилитет носит инфекционный (воспалительный) характер
Результат является отрицательным, если, несмотря на прием препарата в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, а частота пульса не коррелирует с повышенной температурой
Нарушение терморегуляции вегетативного характера:
Перманентные нарушения (субфебрилитет)
Пароксизмальные нарушения.
Хорошая переносимость высокой температуры
Неустойчивость температурной реакции в течение дня
Термоасимметрия
Отсутствие реакции на НПВП
Правомочность диагноза «Длительный субфебрилитет»
Диагностические критерии длительного субфебрилитета:
Повышение температуры тела в пределах 37-38 гр.С в течение более 3-х недель
Отсутствие отклонений в лабораторных тестах
Отсутствие дефицита массы тела
Диссоциация между ЧП и степенью повышения температуры
Отрицательный парацетамоловый тест (субфебрилитет сохраняется при приеме терапевтических доз парацетамола)
Принципы лечения длительных субфебрилитетов неинфекционной / невоспалительной природы:
Психотерапевтическое воздействие
Иглорефлексотерапия
Медикаментозное воздействие (препараты брома)
Закаливание
Санация очагов хронической инфекции