ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РФ 2019

циализированного жирового модуля среднецепочечных

Наиболее опасным осложнением при всех описанных

жирных кислот (Ликвиджен, SHS, Великобритания —

наследственных нарушениях обмена веществ является

зарегистрирован в РФ и включен в Перечень специали-

метаболический криз, развивающийся на пике накопле-

зированных продуктов лечебного питания для детей-

ния аномальных метаболитов и требующий немедленных

инвалидов).

мероприятий. В этих случаях ребенок должен быть срочно

Прикорм вводится в те же сроки, что и здоровым детям.

госпитализирован в многопрофильный стационар, где

При этом строго запрещается использовать такие про-

есть реанимационное отделение.

дукты, как рыбий жир, льняное и тыквенное масло, рыбу

Диетологические мероприятия заключаются в полном

и другие продукты, богатые жирами. Жировой компонент

исключении из питания продуктов на основе натураль-

лечебного рациона должен составлять не более 30% энер-

ного белка (при аминоацидопатиях и органических аци-

гетической ценности рациона за счет использования раз-

дуриях) и жиров (при нарушениях β-окисления жирных

решенных жиров.

кислот). Если диагноз был ранее установлен и подтверж-

Критерием эффективности диетотерапии при всех

ден, то в течение 48–72 ч ребенок продолжает получать

видах наследственных болезней обмена являются поло-

только специализированную смесь; после стабилизации

жительная динамика клинических симптомов, показа-

состояния питание расширяется за счет ранее используе-

телей гомеостаза и биохимических маркеров метаболиче-

мых продуктов.

ских нарушений в крови и моче.

Подробные рекомендации по выведению из метаболи-

Во избежание развития гипогликемии больным реко-

ческого криза и организации питания детей с наследствен-

мендуются частые дробные кормления с интервалом

ными нарушениями обмена представлены в федераль-

между приемами пищи не более 2,5–3 ч в дневное время

ных клинических рекомендациях 2016 г., размещенных

и не более 4 ч ночью.

на сайте Минздрава России.

Наследственная непереносимость фруктозы (фрук-

ло заболевания острое, ассоциировано с первым при-

тоземия) — аутосомно-рецессивное заболевание, обу-

емом пищи, содержащей фруктозу или сахарозу (фрукто-

словленное недостаточностью печеночного фермента,

вые соки, пюре, сладкие каши, сладкий чай). После еды

участвующего в метаболизме фруктозы. Частота встре-

у ребенка развивается приступ тяжелой гипогликемии,

чаемости в популяции составляет 1 к 23 000–40 000 в раз-

появляются тошнота, рвота, вялость, тремор, потливость,

личных странах. Болезнь встречается главным образом

гипогликемические судороги. Приступ при отсутствии

в браках с кровным родством или у членов одной семьи.

терапии перерастает в гипогликемическую кому, которая

Заболевание развивается при мутации структурного

может привести к летальному исходу. В дальнейшем при

гена ALDOB альдолазы В, который картирован на хромо-

приеме фруктозы развивается поражение печени: икте-

соме 9q31.1. Фруктоза (левулоза) — один из 3 пищевых

ричность склер и кожи, гепатомегалия, гипербилируби-

моносахаров наравне с глюкозой и галактозой. Фруктоза

немия, синдром цитолиза. При отсутствии лечения дети

представлена в пище в виде свободного моносахарида или

погибают в возрасте до 1 года.

в связке с глюкозой в виде дисахарида сахарозы. Фруктоза,

Позднеинфантильная форма заболевания характери-

глюкоза и сахароза, как правило, вместе содержатся в пище-

зуется более благоприятным течением и развивается

вых продуктах, но разные продукты могут иметь различное

в первые годы жизни ребенка. При приеме фруктов или

содержание каждого из этих сахаров. Мед, различные фрук-

сладкой пищи развивается гипогликемический криз.

ты, ягоды, некоторые овощи (свекла, сладкий картофель,

Отмечаются повышенная возбудимость, плаксивость,

лук и др.) содержат фруктозу обычно в форме дисахарида

вялость, гипотрофия, иктеричность склер и кожи, увели-

сахарозы. Гранулированный столовый сахар представляет

ченный живот, гепатомегалия, спленомегалия. Возможны

собой сахарозу. Сахароза расщепляется в тонком кишечни-

отеки, асцит, прогрессирующая почечно-тубулярная дис-

ке на глюкозу и фруктозу, которые при всасывании попада-

функция, приводящая к почечной недостаточности.

ют в портальную вену и затем транспортируются в печень.

При фруктоземии в крови выявляют резкое увели-

Глюкоза проходит через печень и подвергается метаболизму

чение содержания фруктозы, повышение активности

81

во всем организме, в то время как биохимическая трансфор-

аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы,

мация фруктозы происходит в печени.

гипербилирубинемию, метаболический ацидоз, гипогли-

Недостаточность фермента альдолазы В приводит

кемию, лактат-ацидоз, гиперурикемию, а также сниже-

к накоплению фруктозо-1-фосфата и глюкозо-1-фосфата

ние содержания фосфатов, бикарбонатов, общего бел-

в печени, угнетению глюконеогенеза, развитию гипогли-

ка. Во время тяжелых кризов возможна гипокоагуляция,

кемии, лактат-ацидозу, усилению мобилизации липидов

увеличение содержания метионина и тирозина в крови.

и сопровождается поражением ряда органов (печень, поч-

В моче — резкое увеличение содержания фруктозы, фос-

ки, тонкий кишечник) с развитием острой или хрониче-

фатов, протеинурия, генерализованная аминоацидурия.

ской интоксикации.

При гистологическом исследовании ткани печени опре-

деляются диффузный стеатоз, перипортальный фиброз,

Клиническая картина

в тяжелых случаях — морфологические признаки цирроза

Различают инфантильную и позднеинфантильную

печени. В биоптате печени выявляется резкое снижение

формы заболевания. При инфантильной форме нача-

или отсутствие активности альдолазы В в гепатоцитах.

Продукты

Исключаются

Разрешаются

Молоко и молочные

Сладкие молочные и кисломолочные смеси и напитки,

Женское и коровье молоко, кисломолочные

продукты

сладкие и фруктовые йогурты, сгущенное молоко

напитки без сахара, сыр, творог, йогурты

с сахаром, молочные коктейли

несладкие («натуральные» несладкие),

«концентрированное» молоко без сахара, сухое

молоко

Мясо, рыба, яйца

Колбасы и колбасные изделия, консервы, ветчина,

Мясо в натуральном виде любое

бекон

(предпочтительно нежирное), мясо птицы

(курица, индейка), рыба любая, яйца

Жиры

-

Сливочное и растительные масла

Животные жиры (ограниченно)

Фрукты

Все фрукты

Орехи

Овощи

Корнеплоды (свекла, репа, морковь, лук), порей, шалот,

Картофель; спаржа, капуста белокочанная,

зеленый лук — белая часть, томаты, тыква, бобовые,

брокколи, цветная, брюссельская, сельдерей,

сладкая кукуруза, сладкий перец (красный, желтый),

зеленая (стручковая) фасоль, салат, шпинат,

зеленый горошек, бобовые (фасоль, горох, чечевица)

огурец, зеленый болгарский перец, огородная

зелень (петрушка, укроп, кинза, зеленый лук —

зеленая часть, базилик)

Крупы и хлебобулочные

Соевая мука, бисквиты, пирожные, сладкая выпечка,

Пшеничная, ржаная мука, хлеб, сухари,

изделия

готовые сладкие каши, сладкие мюсли и готовые

сушки, печенье (несдобные сорта), все виды

завтраки (хлопья), печенье, кондитерские изделия;

круп, макаронные изделия, картофельная

хлеб и выпечка на сахаре, фруктозе и сорбитоле

и кукурузная мука, любые крахмалы

Сладости

Сахар, мед, варенье, карамель, сиропы, конфеты;

Глюкоза, мальтоза, лактоза, декстрин-мальтоза

какао; заменители сахара: сорбитол, маннитол,

Заменители сахара: аспартам, стевия,

ксилитол (включая лекарственные формы), инулин

сукралоза

Пребиотики

Фруктоолигосахариды

-

Лечение

При фруктоземии не допускается применение лекар-

Грудное вскармливание для ребенка с фруктоземи-

ственных препаратов или пищевых добавок, содержащих

ей предпочтительнее искусственного, в том числе для

фруктозу или сахарозу. При своевременной диагностике,

предупреждения развития гипогликемии и ацидоза. При

раннем начале диетотерапии и адекватной симптома-

выборе молочной смеси для искусственного вскармлива-

тической терапии обеспечивается нормальное физиче-

ния следует тщательно изучить состав углеводного ком-

ское и нервно-психическое развитие ребенка; постепен-

понента продукта. Большинство современных адапти-

но нормализуются биохимические показатели; прогноз

рованных смесей для вскармливания детей первого года

благоприятный. Постепенно происходит почти полная

жизни не содержат фруктозы и сахарозы (за исключением

регенерация ткани печени. Без диетотерапии позднеин-

некоторых формул с пребиотиками — фруктоолигосаха-

фантильная форма болезни, несмотря на сравнительно

ридами: использование таковых не рекомендуется). При

медленное течение, ведет к циррозу печени и летальному

введении прикорма необходимо исключение продук-

исходу в возрасте до 5–7 лет на фоне печеночно-клеточной

тов, содержащих фруктозу и сахарозу. Основным мето-

недостаточности или интеркуррентных инфекций.

дом лечения детей старше 1 года является строгая диета

Продукты, разрешаемые и исключаемые при фрукто-

с исключением из рациона ребенка фруктозы и сахарозы.

земии — табл. 19.1.

Название продукта

Информация

Ингредиенты, г

Энергетическая

о производителе

Белки, г

Жиры, г

Лактоза, г

ценность, ккал

PreNAN FM 85* 1 саше (добавляется к 25 мл

Нестле, Швейцария

0,355

0,18

0,324

4,3

сцеженного грудного молока)

Nutrilon** Обогатитель грудного молока,

Нутриция, Нидерланды

0,55

0

1,35

7,5

1 саше (к 50 мл сцеженного грудного молока)

PreNAN FM 85 в 4 саше (к 100 мл грудного

Нестле, Швейцария

1,42

0,72

1,30

17,2

молока)

Nutrilon** Обогатитель грудного молока

Нутриция, Нидерланды

1,1

0

2,7

15

в 2 саше (к 100 мл грудного молока)

Примечание. * — частично гидролизованный белок молочной сыворотки 100%; ** — высокогидролизованные белки молочной

сыворотки (50%) и казеина (50%).

обогащении. Не только физическое, но и когнитивное

в течение суток или их комбинация в составе каждого

развитие преждевременно родившегося ребенка нахо-

кормления (в рекомендуемом соотношении).

дится в прямой зависимости от уровня поступления бел-

Необоснованно длительное использование смесей

ка. Ориентиром для отмены ОГМ служит достижение

для недоношенных и смесей «после выписки», особенно

52 нед постконцептуального возраста. Соответственно,

у относительно зрелых недоношенных детей, приводит

чем менее зрелым родился ребенок, тем продолжительнее

к избыточному поступлению нутриентов, что может нега-

должен быть период обогащения.

тивно отразиться на состоянии их здоровья в дальнейшем.

Более длительный прием ОГМ возможет при:

Детям с очень низкой и экстремально низкой массой

• сохраняющемся отставании в физическом развитии;

тела при рождении назначают смеси с содержанием белка

• низком уровне лабораторных маркеров нутритивного

в пределах 2,6–2,9 г/100 мл. Такие продукты могут исполь-

84

статуса (общий белок, альбумин, мочевина, фосфор,

зоваться в полном объеме до достижения детьми массы

кальций, гемоглобин, железо, ферритин);

тела 1800 г. В дальнейшем ребенок также нуждается в спе-

• невозможности обеспечения рекомендуемого объема

циализированной смеси, но с более низким содержанием

питания, в том числе в результате гастроэзофагеаль-

белка (табл. 20.3).

ного рефлюкса.

В отдельных случаях при значительном отставании в

После выписки из стационара ребенок может про-

физическом развитии на фоне тяжелого состояния и/или

должать получать ОГМ. При удовлетворительных при-

ограниченного объема питания ребенок может получать

бавках в массе тела возможно постепенное уменьшение

высокобелковые (2,6–2,9 г/100 мл) специализированные

количества ОГМ. Суточная доза ОГМ сначала сокраща-

смеси длительно, независимо от массы тела.

ется в 2 раза, в дальнейшем — до 1/4 от первоначального

При назначении питания следует рассчитывать содер-

количества под контролем антропометрических и био-

жание в рационе белка, ориентировочные потребности

химических показателей, при этом ОГМ можно давать

в котором у детей после выписки из стационара и до

в каждое кормление, но в меньшем количестве или через

12-месячного возраста составляют около 3,0–4,0 г/кг в

кормление. Если ребенок высасывает всю порцию груд-

сутки и зависят от нутритивного статуса ребенка (см. гла-

ного молока из груди, ОГМ можно развести в небольшом

ву 7 «Диетотерапия недостаточности питания»).

(около 10 мл) объеме сцеженного молока и дать ребенку

При коррекции питания возможны следующие

перед кормлением.

подходы:

При невозможности использования ОГМ целесообраз-

• назначение смеси «после выписки»;

но проведение смешанного вскармливания с использо-

• использование смесей для недоношенных детей в боль-

ванием специализированных смесей для недоношенных

шем разведении, если это предусмотрено инструкцией;

детей (2,2–2,6 г белка в 100 мл), объем которых постепенно

• комбинированное использование специализирован-

уменьшается.

ного продукта для недоношенных, который получал

При искусственном вскармливании длительность при-

ребенок, и стандартной смеси.

менения специализированных смесей для недоношенных

Смеси «после выписки» отличаются более высоким, по

детей определяется количеством в них белка (и, соответ-

сравнению со стандартными детскими молочными смеся-

ственно, калорий) и скоростью роста ребенка.

ми, содержанием белка (1,9–2,0 г в 100 мл) при умеренно

Детям, родившимся с массой тела более 1500 г, как

повышенной энергетической ценности и оптимальном

правило, назначают смеси с содержанием белка

для таких детей количестве минеральных веществ, вита-

2,2 г/100 мл, а с массой более 1800 г — с содержанием белка

минов и других микронутриентов. Дети с очень низ-

1,9–2,0 г/100 мл (смеси «после выписки»), которые они

кой, и особенно с экстремально низкой массой тела при

могут получать до достижения массы 2500 г, при этом

рождении должны получать эти продукты, как и ОГМ

питание рассчитывается калорийным способом, исходя

при грудном вскармливании, ориентировочно до дости-

из 130 ккал/кг с последующим снижением.

жения 52 нед постконцептуального возраста. При этом

Переход на стандартные детские молочные смеси осуна фоне адекватной динамики массо-ростовых показате-

ществляется постепенно, в течение 10–14 дней. Также

лей возможно постепенное введение стандартных смесей

возможен перевод детей на профилактические или лечеб-

после 40-й нед и комплексное использование 2 продуктов.

ные продукты, учитывая высокую частоту развития веге-

У детей с вегетовисцеральными нарушениями целесооб-

товисцеральных нарушений. При недостаточной скоро-

разно использовать не стандартные смеси, а антиреф-

сти роста специализированные смеси для недоношенных

люксные, кисломолочные или смеси типа «Комфорт».

детей могут оставаться в рационе ребенка длительное

Вместо смесей «после выписки» возможно продолжать

время. Возможно поочередное использование 2 смесей

вскармливание смесью для недоношенных, но в большем

Информация

Ингредиенты, г

Энергетическая

Название продукта

Углеводы

о производителе

Белки

Жиры (СЦТ)

ценность, ккал

(лактоза)

Беллакт Пре

Волковысское ОАО «Беллакт»,

2,2

4,2 (1,4)

7,6 (4,8)

70

Республика Беларусь

PreNAN*

Нестле, Швейцария

2,03 / 2,32

3,7 (0,5)/

7,5 (3,7) /

70/80

4,2 (0,8)

8,6 (4,2)

PreNAN stage 0

Нестле, Швейцария

2,88

3,99 (1,4)

8,12 (3,6)

80

Нутрилак Premium Пре**

ЗАО «Инфаприм», Россия

2,2

4,2 (1,24)

7,7 (5)

78

Nutrilon Пре 0

Нутриция, Нидерланды

2,6

3,8 (0,8)

8,3 (5,5)

79

Симилак Особая Забота

Эбботт Нутришн, Эбботт

2,67

4,35 (1,7)

8,1 (4,2)

82

Протеин Плюс

Лэбораториз, США

Humana 0

«Хумана ГмбХ», Германия

2,1

4,0 (0,6)

7,8 (4,9)

77

Смеси «после выписки»

Nutrilon Пре 1

Нутриция, Нидерланды

2,0

3,9 (0,8)

7,4 (5,8)

74

Симилак Неошур

Эбботт Лэбораториз С.А.,

1,9

4,1 (1,0)

7,7 (3,7)

75

Испания

Примечание. * — смесь используется в двух разведениях: 3 мерные ложки на 100 мл воды / 3 мерные ложки на 90 мл воды, ** — смесь

разводится: 1 мерная ложка на 25 мл воды.

разведении (менее концентрированных), если это преду-

не имеют необходимых темпов роста даже при исполь-

смотрено инструкцией.

зании обогащенного молока или специализированных

Также можно применять комбинацию специализиро-

смесей. Особенно сложно обеспечить оптимальную кало-

85

ванного продукта для недоношенных (содержание белка

рийность и достаточный уровень поступления пище-

2,2–2,6 г/100 мл), который получал ребенок, и стандарт-

вых веществ детям с тяжелым поражением централь-

ной смеси, а при необходимости — антирефлюксной,

ной нервной системы, бронхолегочной дисплазией и др.

кисломолочной или смеси типа «Комфорт». Такой под-

В таких ситуациях правильно введенный прикорм являет-

ход с длительным применением специализированных

ся единственно возможным способом коррекции рациона

молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме

питания.

(1/2–1/3–1/4 суточного объема) позволяет более полно

В отличие от определения продолжительности исполь-

обеспечить потребности глубоконедоношенных детей

зования специализированных смесей, при назначении

в макро- и микронутриентах, оптимизировать скорость

прикорма должен учитываться не столько постконцеп-

роста и развития ребенка.

туальный, сколько паспортный возраст. Это позволяет

В случаях когда ребенок в домашних условиях не выса-

недоношенным детям своевременно получить необходи-

сывает необходимый суточный объем вышеуказанных

мую дотацию нутриентов. Дети с ЭНМТ после рождения

смесей, следует вернуться к используемому ранее высоко-

достаточно хорошо усваивают специализированные сме-

белковому продукту для недоношенного ребенка.

си с высоким содержанием основных пищевых веществ.

Адекватная нутритивная поддержка является одним

Выявлена высокая степень активности ферментов дуо-

из важнейших факторов стабилизации состояния недо-

денального содержимого недоношенных детей в возрасте

ношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией. Дыха-

1 мес в ответ на стимуляцию. После рождения ребен-

тельная недостаточность, персистирующий воспали-

ка функционирование его пищеварительной системы

тельный процесс, рецидивирующая бронхообструкция,

в меньшей степени зависит от его гестационного возраста,

процесс репарации легочной ткани приводят к сущест-

а в основном определяется качеством и количеством энте-

венному увеличению энерготрат.

рального питания. Именно поэтому недоношенный ребе-

В связи с повышенными потребностями в энергии

нок может усваивать продукты прикорма с 4-месячного

и нутриентах детей с бронхолегочной дисплазией прин-

возраста, как и ребенок, родившийся в срок. Введение

ципиальное значение имеет обеспечение достаточной

прикорма ранее 4 мес недопустимо в связи с незрелостью

калорийности питания — не менее 140–150 ккал/кг в сут-

как пищеварительной системы, так и обменных про-

ки, при необходимости — до 180 ккал/кг. Следует стре-

цессов. Позднее его назначение, после 6 мес паспортного

миться к максимуму калорий в минимальном объеме,

возраста, также непозволительно из-за отсутствия запаса

поэтому показаны высокобелковые, высококалорийные

микронутриентов и часто встречающегося отставания

специализированные продукты для недоношенных детей

в физическом развитии.

и своевременное введение прикорма. В хронической ста-

Время введения прикорма зависит от того, насколько

дии бронхолегочной дисплазии около половины детей

полноценным является питание недоношенного ребенка.

имеют белково-энергетическую недостаточность, что

В более ранние сроки (с 4 мес) целесообразно назначить

диктует необходимость сохранять повышенную калорий-

прикорм детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ, находя-

ность суточного рациона и вне острого периода.

щимся на грудном вскармливании без использования

ОГМ или на искусственном вскармливании при пре-

Введение прикорма в питание преждевременно

ждевременном переводе на стандартные молочные смеси,

родившихся детей

а также в случаях недостаточной скорости роста. При

Оптимальные сроки введения прикорма недоношен-

этом крайне важно повышать пищевую ценность рациона

ным детям в настоящее время окончательно не уста-

за счет продуктов прикорма, а не вытеснять ими смесь или

новлены. Дети, родившиеся преждевременно, особенно

грудное молоко. Поэтому в качестве первого прикорма

с ОНМТ и ЭНМТ, нередко отстают в своем развитии и

вводится детская безмолочная каша, обогащенная микро-

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая

инвазивного и секреторного — при сальмонеллезе, осмо-

группа инфекционных заболеваний человека с энте-

тического и секреторного — при ротавирусной инфекции).

ральным (фекально-оральным) механизмом заражения,

вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.)

Лечение

и условно-патогенными (протей, клебсиеллы, клостри-

Основные подходы к лечению детей с ОКИ:

дии и др.) бактериями, вирусами (рота-, астро-, норо-,

•

проведение регидратации;

торовирусы и др.) или простейшими (амеба гистолитика,

•

адекватная диетотерапия;

криптоспоридии, балантидия коли и др.).

•

назначение пробиотиков;

Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этио-

•

использование энтеросорбента;

логии, является дисфункция ЖКТ, которая проявляется

• посимптомная терапия (противорвотные препараты,

прежде всего синдромом диареи, характеризующимся изме-

жаропонижающие средства и др.).

нением частоты, характера, цвета, консистенции испраж-

В большинстве случаев ОКИ можно лечить амбула-

нений и/или появлением в них патологических примесей

торно, при этом госпитализируются дети, находящиеся

(слизь, гной, кровь).

в тяжелом состоянии и нуждающиеся в энтеральной/

В патогенезе диарей в настоящее время рассматривают

парентеральной регидратации.

4 основных механизма.

1.

Инвазивный (экссудативный) вызывает развитие вос-

Проведение регидратации

палительного процесса в слизистой оболочке кишки

Ведущей причиной тяжести течения ОКИ у детей

(чаще всего толстой) и обусловлен действием микро-

является развитие обезвоживания. В связи с этим основой

бов и их токсинов на энтероциты, нервные окончания

терапии данных заболеваний является широкое исполь-

87

и нервные сплетения кишки; повышением прони-

зование регидратации с применением гипоосмолярных

цаемости сосудов и экссудацией жидкой части плаз-

глюкозо-солевых растворов.

мы в просвет кишки; повышением выработки сли-

ВОЗ рекомендует отдавать предпочтение пероральной

зи и угнетением всасывания воды в толстой кишке.

регидратации, максимальный эффект от использования

При этом осмолярность содержимого кишки выше

которой наблюдается при ее раннем применении — с пер-

осмолярности плазмы крови, стул скудный слизистый

вых часов от начала болезни. Адекватная оральная реги-

(«плевком»), с патологическими примесями. Этот мехадратация, проведенная с соблюдением правил (показания,

низм реализуется при типичной классической дизенте-

дробность введения, необходимое количество растворов)

рии, сальмонеллезах, кампилобактериозе, энтероинва-

высокоэффективна и практически не дает осложнений,

зивных и энтерогеморрагических эшерихиозах и пр.

в то время как при инфузионной терапии побочные реак-

2. Осмотический механизм диареи реализуется при повы-

ции возникают у 16% и более больных.

шении осмотического давления химуса в результа-

Применение глюкозо-солевых растворов для оральной

те накопления в просвете кишки нерасщепленных

регидратации физиологически обосновано, так как уста-

углеводов, пептидов. Развивается при дисахаридаз-

новлено, что глюкоза обладает свойством усиливать перенос

ной (лактазной) недостаточности и сопровождается

калия и натрия через слизистую оболочку тонкой кишки —

водянистой диареей. Этот механизм реализуется при

это способствует быстрому восстановлению нарушений

вирусных (и прежде всего ротавирусной) инфекциях.

водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ.

3.

Секреторный механизм обусловлен избыточным выде-

Для проведения оральной регидратации предпочтение

лением жидкости и солей (натрия и калия) через

следует отдавать гипоосмолярным глюкозо-солевым рас-

энтероциты и снижением их обратного всасывания

творам с осмолярностью 225–260 мосм/л и содержанием

под действием энтеротоксинов бактерий, что осущестнатрия 60 ммоль/л, калия — 20 ммоль/л, цитрата натрия —

вляется посредством стимуляции фермента аденилат-

10 ммоль/л, глюкозы — 74–111 ммоль/л (Гастролит;

циклазы, регулирующей тканевые гормоны — цикли-

Humana Электролит со вкусом фенхеля; БиоГая ОРС).

ческие нуклеотиды (цАМФ и цГМФ). Сопровождается

Электролитный состав препаратов разработан в соответ-

водянистой диареей. Классическим примером инфек-

ствии с последними рекомендациями ESPGHAN (2014).

ции с таким механизмом диареи являются холера

Методика расчета жидкости для пероральной регидрата-

и энтеропатогенные эшерихиозы, однако он часто

ции. В первые 4–6 ч проводится ликвидация существую-

встречается и при ОКИ другой этиологии (дизентерия,

щего эксикоза. Гипоосмолярные растворы назначаются

иерсиниоз, сальмонеллез).

из расчета 50–100 мл на кг массы тела. Патологические

4. Моторный, гиперкинетический тип связан с ускорением

потери со рвотой и стулом возмещаются дополнительно —

пассажа кишечного содержимого по ЖКТ за счет сти-

ориентировочно 10 мл/кг после каждого эпизода.

муляции перистальтики, что может быть следствием

Техника проведения оральной регидратации. Рассчитанное

действия бактериальных токсинов, а также нейро-

количество жидкости на 1 ч наливают в специальную гра-

генной, гормональной, фармакологической и другой

дуированную посуду и выпаивают ребенка по 1–2 чайной

стимуляции.

ложки каждые 5–10 мин. В случае рвоты после небольшой

Однако моторная функция кишки страдает при всех

паузы (5–10 мин) оральное введение жидкости необходи-

видах диарей, при этом возможен как ускоренный транзит

мо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше

содержимого кишки (учащение стула), так и его замедле-

воды и солей, чем вводится.

ние — так называемая запорная диарея, характерная для

Эффективность пероральной регидратации оценива-

колитных форм шигеллезов.

ется по исчезновению и уменьшению симптомов обез-

Чаще всего при ОКИ реализуется не один, а несколь-

воживания, прекращению водянистой диареи, прибавке

ко патогенетических механизмов (например, сочетание

массы тела.

Показания к назначению

Срок назначения

Длительность

Выбор пробиотика

пробиотиков

курса терапии

Lactobacillus GG*,

Острый период ОКИ

При появлении первых

4 нед

Saccharomyces boulardii*,

симптомов заболевания

Lactobacillus reuteri штамм DSM

17938, Lactobacillus acidophilus

Проведение

Одновременно с назначением

4 нед после окончания курса

Bifidobacterium animalis subsp

lactis BB12, Lactobacillus GG,

антибактериальной терапии

антибактериальной терапии**

антибактериальной терапии

Saccharomyces boulardii

Периоды репарации

С начала периодов репарации

На весь период репарации

Прочие пробиотические

штаммы, в том числе в составе

и реконвалесценции ОКИ

и реконвалесценции

и реконвалесценции

комплексных препаратов

С момента установления

Определяется совокупностью

клинических и лабораторных

Постинфекционный

постинфекционного

Штаммспецифичный

данных, продолжается

синдром избыточного

синдрома избыточного

в зависимости от формы

до купирования клинических

бактериального роста

роста (как клинически, так

и степени нарушений

проявлений постинфекционного

и микробиологически)

синдрома избыточного роста

состояние, поэтому на всех этапах лечения необходимо

вает установление в клинических исследованиях тера-

стремиться к полноценному физиологическому питанию

певтических эффектов, характерных для определенных

с учетом возраста ребенка и функционального состоя-

генетически сертифицированных штаммов, и дальней-

89

ния ЖКТ.

шее их использование с учетом штаммспецифичных

Пробиотики. Этиотропное действие пробиотиков

свойств пробиотиков в различных клинических ситуаци-

при ОКИ реализуется за счет микробного антагонизма,

ях. Продолжительность курса зависит от тяжести заболе-

а также опосредованно за счет иммунобиологических

вания, выраженности дисбиотических нарушений и коле-

эффектов.

блется от 5 до 10–14 дней.

Проведенные исследования подтвердили, что проби-

Схема практического применения пробиотиков пред-

отики Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) или Saccharomyces

ставлена в табл. 21.1.

boulardii эффективны в сокращении продолжительно-

Энтеросорбенты. Применение энтеросорбентов в

сти и интенсивности симптомов острого гастроэнтери-

острый период ОКИ благодаря адсорбции патогенов, про-

та (ESPGHAN, 2014). Также возможно использование

дуктов их метаболизма и токсинов способствует их эли-

L. reuteri и Lactobacillus acidophilus. При лечении внутри-

минации с испражнениями. Патогенетическое действие

больничной диареи рекомендованы Bifidobacterium animalis

энтеросорбентов заключается в антидиарейном, дезин-

subsp. Lactis (BB12), Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium

токсикационном и антипиретическом эффекте. Совре-

bifidum, L. rhamnosus GG (LGG) (ESPGHAN, Working Group

менные энтеросорбенты (смекта, неосмектин, фильтрум,

for Probiotics and Prebiotics, 2014).

энтеросгель), обладающие высокой сорбционной актив-

Современный взгляд на терапию пробиотиками вклюностью, назначают на 5–10 дней (до нормализации харак-

чает штаммспецифичный подход, который подразуме-

тера стула).