Gastroenterology / Методичка по гастроэнтерологии

Признаки патологии глотки многообразны. Возможно недоразвитие дужек, наличие дивертикула (выпячивания) в области глоточных карманов или грушевидной пазухи гортаносоглотки или у небных миндалин. В отличие от инфильтрата дивертикул не имеет гиперемии, а при давлении на небо безболезненный. Травматические повреждения в виде ожога слизистой, ссадины, царапины обычно отмечаются в области дужек и задней стенки глотки. Элементы воспаления могут выявляться на дужках, задней стенке глотки, на миндалинах в виде гиперемии, везикулярных высыпаний, фибринозно-язвенного процесса.

Слизистая глотки часто поражается при острой вирусной инфекции, дифтерии, скарлатине, кори, при болезнях крови (агранулоцитоз, лейкоз, мононуклеоз). При милиарной форме туберкулеза под слизистой миндалин, дужек, мягкого неба просматриваются серовато-желтые мелкие бугорки, при инфильтративной форме туберкулеза — инфильтраты с изъязвлением в области небноязычных и небноглоточных дужек, на валиках ротоглотки, на задней стенке глотки. Миндалины и мягкое небо туберкулезом поражаются редко.

Сифилис глотки может проявиться во всех трех стадиях течения:

а) при первичном сифилисе — в виде твердого шанкра на миндалинах, реже — на задней стенке глотки (инфильтрат, эрозия до 2 см, язва темно-красного цвета до 2 см с серо-сальным налетом);

б) при вторичном сифилисе возможны эритема, эрозии, папулы, бывает сифилитическая ангина;

в) при гретичном сифилисе в виде бугорковою сифилида и гуммозного инфильтрата.

Воспалительное поражение миндалин — очень частая патология, оно может быть острым и хроническим.

Острое воспаление — ангина или острый тонзиллит может протекать в разных вариантах:

а) гиперемия, отек, синюшность, тусклый оттенок слизистой — признаки катаральной ангины;

б) воспалительный процесс слизистой миндалин с преимущественной локализацией в лакунах, где скапливается зкссудат, лейкоциты, иногда фибрин в виде белесоватой пленки, белесовато-желтые пробки в лакунах на фоне ярко гиперемированной поверхности увеличенных миндалин — это лакунарная ангина;

в) на гиперемированной поверхности увеличенных миндалин просвечиваются желтые точки нагноившихся фолликул, при их слиянии образуется абсцесс — это фолликулярная ангина;

г) на поверхности увеличенных миндалин и часто мягкого неба виден серовато-белый налет в виде пленки — это фибринозная ангина,

д) миндалины увеличены, гиперемированы, на отдельных участках или всей иоверхности определяется белесовато-серый налет из некротизированных тканей и фибрина, при ею отторжении образуются язвы с неровными краями, некроз слизистой может быть иоверхностным или глубоким

— это некротическая ангина;

е) в увеличенной и деформированной миндалине определяется инфильтрат с нагноением — это флегмонозная ангина.

Признаками хронического тонзиллита являются умеренная гиперемия миндалин, утолщение и гиперемия небных дужек, спаянность между миндалинами и дужками, рубцы и уплотнения в миндалинах, гнойные пробки и наличие жидкого гноя в лакунах.

Тотальное покраснение задней стенки глотки или очаговое воспаление фолликул с их отеком или гиперплазией свидетельсгвует о фарингите. Фолликулы приобретают вид красных зерен или гранул.

Оценка слюноотделения:

При исследовании полости рта необходимо оценить функцию слюнных желез на основе жалоб пациента, осмотра и пальпации слизистой рта и зубов.

При нормальной функции слюнных желез (пары околоушных, пары подъязычных, пары подчелюстных и большого количества мелких желез) слизистая рта, языка, зубы всегда увлажнены и имеют блестящий вид. За сутки, в основном во время приема пищи, человек выделяет 800-1 500 мл слюны. У пожилых количество слюны уменьшается. Многие пожилые люди из-за слабости мышц, поднимающих нижнюю челюсть, спят с открытым ртом и дышат через рот, что приводит к высыханию слизистой полости рта и глотки. Уменьшение отделения слюны у здоровых людей отмечается в период повышения тонуса симпатической нервной системы (волнение, страх). На интенсивность слюноотделения существенно влияет временной рефлекс приема пищи, а также характер видимой и принимаемой пищи.

В патологии возможны два варианта нарушения слюноотделения — гиперсаливация и гипосаливация с ее крайней степенью ксеростомией (сухостью во рту).

Гиперсаливация:

Пациент жалуется на постоянное, повышенное отделение слюны, нередко больше во время сна. Если отделение слюны увеличивается во время еды, то это пациент обычно не замечает.

При осмотре слизистой рта признаки гиперсаливации можно не замечать, но возможно обильное отделение слюны во время обычного исследования полости рта, при этом слюна быстро и в большом количестве накапливается под языком и передних отделах рта.

Гиперсаливация отмечается при острых воспалительных процессах полости рта, при раздражении слизистой йодом и другими медикаментами. Усиленное отделение слюны отмечается пациентами с ваготонией — при язвенной болезни, гастрите, панкреатите, глистной инвазии.

Гиперсаливация бывает у больных психастенией, органическим поражением вегетативных центров, при хроническом энцефалите, при паркинсонизме (до 5-10 литров в сутки), постинсультной гемиплегии, отравлении ртутью, при приеме йода внутрь.

Гипосаливация:

Гипосаливация — проявляется сухостью во рту, затруднениями при разговоре, приеме пищи, при жевании и проглатывании твердой пищи, появлением боли, жжения в полости рта, ощущением шероховатости языка.

При осмотре — слизистая слабо увлажнена или сухая, матовая. Выделяющаяся слюна пенистая, вязкая или она отсутствует. На слизистой образуются трещины, эрозии, очаги воспаления и некроза, нередко присоединяется инфекция. Эмаль зубов становится тусклой, меловидной, происходит разрушение зубов.

Снижение слюноотделения наблюдается при нарушении при вкуса, нарушении носового дыхания, в климактерическом периоде при гипертонической болезни, при гиповитаминозах A, Bl, B2, В12, РР, Е, при диабете, коллагенозах, лучевой болезни, заболеваниях слюнных желез. Ксеростония характерна для болезни/синдрома Шегрена.

Пальпаторное исследование сухости слизистой проводится лишь для подтверждения субъективных ощущений со стороны пациента и визуальных данных. Обычно ограничиваются

пальпацией языка. При выраженной сухости слизистых палец не скользит по поверхности языка, слизистая становится шершавой, грубой. Вновь подчеркиваем исключительную важность исследования влажности языка в диагностике острых заболеваний желудочно-кишечною тракта, потери крови, перитонита.

Мышцы брюшной стенки и жировой слой развиты слабо, талия подчеркнута. Величина и форма живота в определенной степени может зависеть от наполненности желудка и кишечника содержимым, от газообразования, у женщин — от беременности. При беременности увеличение живота сочетается с наличием полосы пигментации от пупка до лобка и усилением пигментации околососковых кружков.

Варианты формы живота:

1, 2 — живот нормостеника, 3 — живот астеника, 4 — живот гиперстеника.

Большой живот наблюдается при ожирении, его объем обычно увеличивается в средней части, пупок выглядит втянутым, а толщина жирового слоя на уровне пупка по срединно-ключичной линии может достигать 10 см, иногда такой живот имеет поперечные складки.

Увеличение живота бывает при чрезмерном скоплении газов в кишечнике — при метеоризме, такой живот приобретает форму полушара, которая сохраняется как в вертикальном, так и в горизонтальном положении. Иногда пупок при сильном вздутии может сглаживаться из-за высокого внутрибрюшного давления.

Живот всегда увеличивается при скоплении свободной жидкости в брюшной полости — при асците. Возможны два варианта формы живота при асците. При впервые возникшем, быстро нарастающем асците живот имеет куполообразную форму с гладкой, блестящей поверхностью, со сглаженным или выпяченным пупком, с напряженной брюшной стенкой. В горизонтальном положении куполообразность сохраняется. Длительно существующий или рецидивирующий асцит приводит к перерастяжению, дряблости брюшной стенки, поэтому в вертикальном положении пациента такой живот отвисает в нижней части из-за скопления жидкости в нижних отделах брюшной полости, а в горизонтальном положении — живот выглядит распластанным, его называют «лягушачьим» (уплощение околопупочной области и выпячивание фланков в стороны).

Пупочное кольцо при асците обычно растянуто, при высоком внутрибрюшном давлении пупок выпячен. Значительное растяжение брюшной стенки приводит к появлению на боковых стенках живота стрий — белых полос растяжения. Увеличение живота возможно вследствие отечности брюшной стенки. Признаками отечности являются: утолщение брюшной стенки, тестоватая консистенция кожи и подкожной клетчатки, наличие ямки вдавления после компрессии одним или двумя пальцами, преимущественная локализация отека на боковых и нижних частях живота, втянутый пупок, наличие отеков других частей тела.

У здорового человека живот симметричен. Некоторая асимметрия может быть за счет сильно развитых прямых мышц живота справа у правшей, либо выбухания эпигастрия, больше у левой

реберной дуги после обильного приема пищи, либо в левой подвздошной области при переполнении и вздутии сигмы при запоре.

Асимметрия живота — локальное выбухание передней брюшной стенки, может быть обусловлена значительным увеличением какого-нибудь органа. По локализации такого выбухания можно предположить заинтересованность определенного органа, а также наличие крупной кисты или опухоли. Выбухание в верхней половине живота может быть связано с увеличением печени, кистой поджелудочной железы. Выбухание в нижней половине живота — перерастянутым мочевым пузырем, кистой яичника или опухолью матки. Увеличенная селезенка ведет к выбуханию в левом фланке живота. Такое же выбухание может дать большое увеличение почки слева и справа. Асимметрия живота бывает при заворотах и узлах тонкой и сигмовидной кишок, когда имеются участки ограниченного вздутия кишки и участки западения.

Втянутый, уменьшенный живот бывает при длительном голодании, неукротимой рвоте, частых поносах, при истощении, обезвоживании, при столбняке, менингите, свинцовой колике. Ладьевидный живот с напряженной брюшной стенкой характерен для перитонита. При гастроптозе, что чаще бывает у астеников, в вертикальном положении отмечается значительное западение живота в эпигастрии и выпячивание, отвисание его в гипогастрии.

При осмотре живота необходимо отметить степень участия живота в акте дыхания, помня о том, что у мужчин преобладает преимущественно брюшной тип дыхания, а у женщин — преимущественно грудной. Однако возможны варианты вплоть до наоборот. Каждый такой случай требует тщательного анализа причины.

Появление у мужчины грудного типа дыхания позволяет предполагать острую патологию органов брюшной полости (язвенная болезнь, панкреатит, холецистит, аппендицит, перитонит). Появление у женщины брюшного типа дыхания указывает на патологию органов грудной клетки (травма, плеврит, пневмония, диафрагматит).

Слабое участие или полное неучастие брюшной стенки в акте дыхания является важным признаком острой патологии брюшной полости (обострение язвенной болезни, кровотечение, перфорация или пенитрация язвы, панкреатит, перитонит и др), но возможна и локальная патология брюшной стенки — миозит, растяжение мышц, травма.

Сочетание вздутия и неподвижности живота, неучастие его в акте дыхания является верным признаком разлитого перитонита.

Местное ограничение дыхательных движений брюшной стенки (щажение отдельных участков)

наблюдается при локальном перитоните, а такжс при сильных болях, обусловленных перивисцеритом, то ecть переходом воспаления с органа на серозную оболочку.

Наблюдение за перистальтикой желудка и кишечника имеет большое диагностическое значение. У большинства здоровых людей особенно в вертикальном положении перистальтика не заметна лишь у астеников и исхудавших лиц в горизонтальном положении. При боковом освещении можно отметить редкие перистальтические волны желудка, реже — кишечника. Усиление перистальтики можно спровоцировать лѐгкими двух-трех кратными толчками кончиками пальцев над желудком в эпигастрии слева, в области пупка и в подвздошных областях. Перистальтику кишечника возбудить всегда труднее.

У здорового человека усиленная перистальтика может возникнуть при употреблении холодной или недоброкачественной пиши, сильно газированных напитков.

Патологическая перистальтика возникает тогда, когда имеется чрезмерное раздражение желудочно-кишечной трубки (недоброкачественная, грубая, холодная или инфицированная пища и напитки), а также когда возникает препятствие на пути движения содержимого желудка и кишечника (спазм, рубцовый стеноз, опухоли, сдавление извне).

Патологическая перистальтика отличается от физиологической по следующим признакам:

а) наличием провоцирующего фактора;

б) большей величиной перистальтических волн;

в) наличием множества перистальтических волн («хождение кулаков в животе»);

г) наличием рефлекторного напряжения брюшной стенки разной интенсивности;

д) наличием болевых ощущений в животе и урчанием, иногда отхождением газов и диареей.

По локализации и направленности перистальтических волн можно предположить, какой отдел желудочно-кишечного тракта заинтересован. Так, выраженная перистальтика в эпигастрии слева обусловлена перистальтикой желудка, особо выразительной она бывает при стенозе привратника (рубец, опухоль). Перистальтика вокруг пупка отражает повышенную активность тонкого кишечника. Усиленная перистальтика в подвздошных областях, поперечная перистальтика над пупком характерны для толстого кишечника, что возможно при запоре, диарее, непроходимости кишечника.

Исчезновение наблюдаемой прежде видимой перистальтики свидетельствует о переутомлении кишечной мускулатуры и даже о ее параличе, либо об исчезновении причины, вызвавшей патологическую перистальтику — удаление недоброкачественной пиши или восстановление проходимости привратника или кишечника. Прекращение перистальтики в сочетании со вздутием живота и напряжением брюшной стенки предполагает развитие перитонита.

Цвет кожных покровов живота бледно-розовый и не отличается от окраски других участков кожи.

Пятнистая пигментация в эпигастральной области бывает у больных с заболеванием желудка (гастрит, язва), в эпигастрии справа — при холецистите.

Усиленное отложение пигмента в коже появляется в местах часто возникающей гиперемии от прикладывания грелки для снятия боли.

Пигментация в области пояса отмечается при болезни Аддисона. Участки гиперемии кожи свидетельствуют о недавнем пользовании грелкой или проведенном физиолечении.

Стрии — рубцы растяжения, белесоватые полосы на боковых поверхностях живота, больше в нижней половине. Наблюдаются у рожавших женщин, а также у лиц, стенка живота которых была подвергнута перерастяжению, что бывает при быстро развившемся ожирении, выраженном метеоризме и асците. Если полосы растяжения не белесоватые, а красноватые, то это говорит о недавно возникшем растяжении кожи.

Послеоперационные рубцы на коже живота встречаются у многих, по их локализации, величине и направленности можно предположить характер перенесенного заболевания: рубец в правой подвздошной области — аппендицит, рубец от меча до пупка — язвенная болезнь, рубец в правом подреберье — холецистит, рубец от пупка до лона у пожилых мужчин — аденома предстательной железы, заболевание мочевого пузыря, а у женщин — кесарево сечение, патология гениталий.

Послеоперационные рубцы необходимо осмотреть и ощупать как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента с целью выявления послеоперационной грыжи. Обследование рубцов проводится при спокойном дыхании и при напряжении брюшного пресса, для чего надо попросить пациента натужиться.

Венозная сеть брюшной стенки у здорового человека чаще не замета, она становится видимой при истончении брюшной стенки, при значительном уменьшении толщины жирового слоя. Однако эти венозные сосуды тонкие (не более 1-1,5 мм), не извиты, не приподнимаются над поверхностью кожи, больше заметны в нижней части живота и меньше по боковым поверхностям. Диагностического значения такие вены не имеют

Если вены брюшной стенки легко просвечиваются, они утолщены (2-5 мм), напряжены, извиты, локализуются вокруг пупка, хорошо видны в эпигастрии и гипогастрии, то это свидетельствует о нарушении венозного кровотока либо в системе воротной вены, либо верхней, либо нижней полой вене и формировании коллатерального оттока.

Выраженная венозная сеть передней брюшной стенки:

А — при нарушении оттока по нижней полой вене; Б — при нарушении оттока по воротной и верхней полой вене («голова медузы»).

опока (рис. 376).

Усиление венозной сети передней поверхности брюшной стенки и особенно вокруг пупка (голова медузы) возникает при нарушении кровотока в системе воротной вены, при портальной гипертензии, обусловленной циррозом печени, тромбозом воротной вены, сдавлением вены рубцом, крупными лимфоузлами, опухолью, а также тромбозом печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда-Киари). Отток крови в таких случаях из воротной вены осуществляется через анастамозы в верхнюю и нижнюю полые вены. Выраженная венозная сеть вокруг пупка может свидетельствовать о том, что отток из воротной вены идет через восстановленную пупочную вену (в норме она после рождения запустевает, облитеризуется).

Если венозная сеть более выражена выше пупка, то отток из воротной вены происходит в верхнюю полую вену, если венозный рисунок больше выражен ниже пупка, то сброс крови происходит в нижнюю полую вену. Значительное расширение вен на боковых стенках живота

отмечается при тромбозе нижней полой вены. Отток крови из нее происходит через боковые коллатерали в верхнюю полую вену.