Gastroenterology / Методичка по гастроэнтерологии

Остатки непереваренной пищи и патологические включения:

При макроскопии кала или его эмульсии можно обнаружить остатки пищи, чаще всего растительной.

Различают два вида растительной клетчатки:

а)перевариваемую;

б) неперевариваемую.

К первой относят мякотные паренхиматозные клетки картофеля, корнеплодов, овощей и фруктов. Неперевариваемая клетчатка — это в основном опорная ткань или оболочки злаков, ягод, фруктов, усики растений.

При недостаточности желудочного и панкреатического переваривания, а также в результате плохого разжевывания пищи обнаруживаются крупные комки обычно усваиваемой пищи. Так, при желудочной ахилии в кале можно найти соединительную ткань, поскольку коллаген соединительной ткани, хорошо перевариваемый пепсином, стоек к воздействию трипсина.

Мясо не дает макроскопически видимых остатков, однако при нарушении пищеварения изредка можно увидеть кусочки непереваренного мяса.

При значительном содержании жира в кале поверхность испражнений приобретает своеобразный слегка матовый блеск, а консистенция их делается мазевидной. Иногда в кале можно заметить беловатые комочки застывшего жира, который иногда покрывает каловые массы в виде белесоватого стеариноподобного налета. В жидких испражнениях присутствие большого количества жира проявляется в виде плавающего на поверхности мутноватого налета, состоящего из нейтрального жира, жирных кислот и мыл. К обнаруживаемым макроскопически патологическим включениям относят слизь, кровь, гной, конкременты и паразиты.

Толстый кишечник выстлан эпителием, содержащим значительное количество бокаловидных клеток, выделяющих защитный слой слизи. В норме оформленный кал покрыт тонким слоем слизи, делающим его поверхность скользкой, слегка блестящей. Увеличение количества слизи и скопления в виде комочков, тяжей или стекловидной массы относится к патологическим включениям.

Главной причиной повышенного выделения слизи являются воспалительные процессы в кишечнике, однако ее выделение может быть и защитной реакцией в ответ на раздражение слизистой плотными каловыми массами.

Слизь может иметь различный характер. Консистенция ее бывает то мягкой, то тягучей, то очень плотной. Иногда слизь оказывается стекловидной, студенистой, составляя основную массу испражнений. При кислой реакции кишечного содержимого обильно выделившийся муцин выпадает виде пленок и тяжей (мембранозный колит), напоминающих гельминты.

При спастических состояниях толстого кишечника слизь располагается на поверхности кала или между его фрагментами в виде комочков большей или меньшей величины — беловатого или желтого цвета. Чем выше расположен патологический процесс, с которым связано образование слизи, тем комочки меньше и более тесно смешаны с калом.

Обычно тонкий кишечник выделяет меньше слизи, чем толстый. Однако при энтеритах количество слизи может быть значительным, обнаружить ее макроскопически в таких случаях можно по характерной желеобразной консистенции испражнений. Слизь в них представлена в виде беловатых нитей, долго не разрывающихся при исследовании. При нормальной перистальтике слизь,

выделяющаяся в тонком кишечнике, успевает перевариться, поэтому присутствие слизи в кале свидетельствует и об ускорении перистальтики.

Гной выделяется с калом в случае изъязвлений в дистальном отделе толстого кишечника — при туберкулезе, дизентерии, распаде опухоли. В большинстве случаев гной бывает смешан со слизью и кровью. Не смешанный со слизью гной выделяется при вскрытии в конечные отделы толстого кишечника параинтестинальных абсцессов. Однако более достоверным является микроскопическое определение гноя.

Конкременты, обнаруживаемые в кале, могут быть по происхождению желчными, панкреатическими (редчайшие находки) или каловыми (копролиты).

Желчные камни бывают холестериновыми, известковыми, билирубиновыми или смешанными. Размер желчных конкрементов не может превышать 4 мм, поскольку это максимальный размер общего желчного протока. Трудно представить, что через сфинктер Одди самостоятельно может пройти конкремент даже такого диаметра. Обнаружение в кале желчного конкремента большего диаметра возможно только в случае образования свища между желчным пузырем и кишкой. Состав желчных конкрементов определяется химическим путем.

Панкреатические камни величиной с горошину имеют неровную пористую поверхность, состоят преимущественно из углекислой или фосфорнокислой извести.

Копролиты, достигшие величины грецкого ореха, имеют темно-коричневый цвет и состоят из плотно спрессованных составных частей кала, главным образом растительной клетчатки, пропитанной известковыми солями. В числе паразитов простым глазом в кале могут быть обнаружены особи круглых гельминтов, членики ленточных.

Обрывки тканей могут обнаруживаться при распаде опухолей нижних отделов толстого кишечника, они чаще видны в жидких испражнениях и отличаются относительно плотной консистенцией и буро-красной окраской. Они подлежат обязательно цитологическому или гистологическому исследованиям.

Микробиологическое исследование кала:

В настоящее время отмечается неуклонный рост числа заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия, сложившегося в процессе эволюции между отдельными органами и системами человека и разнообразными популяциями микробной флоры. Об этом косвенно говорит рост числа гастроэнтерологических заболеваний.

Одной из наиболее частых причин, приводящих к нарушению нормобиоценоза, является лекарственная терапия. В первую очередь это необоснованная или нерациональная антибактериальная терапия с назначением неправильных дозировок или режима введения препаратов в течение суток, неоправданно длительный курс, самолечение антибиотиками, что приводит к приобретению кишечной флорой патогенных и инвазивных свойств, развитию устойчивости к антибиотикам.

Недостаточно внимания уделяется и алиментарным факторам. Неполноценное или несбалансированное питание, употребление рафинированных с низким содержанием пищевых волокон, ферментов, витаминов или нетрадиционных продуктов, искусственное или смешанное вскармливание детей пресными адаптированными или неадаптированными смесями без

бифидогенных свойств, длительное парентеральное питание, голодание, неправильный режим питания приводят к изменениям микробного спектра кишки.

Причиной формирования данного синдрома являются также различные кишечные инфекции, такие как дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, вирусные поражения и другие. Под влиянием возбудителей кишечных инфекций происходит нарушение динамического равновесия между иммунным статусом макроорганизма и заселяющей кишечник флорой. В свою очередь, постинфекционный является одним из механизмов развития хронических энтеритов и колитов и создает неблагоприятный фон для их течения.

Различные ферментопатии с врожденными или приобретенными дефектами функции слизистой оболочки кишки — целиакия, лактазная недостаточность — также сопровождаются развитием избыточного бактериального роста кишечника.

Инструментальные методы исследования поджелудочной железы:

Поджелудочная железа является самым труднодоступным для исследования органом брюшной полости. В отдельных случаях может использоваться рентгенография, хотя ее диагностические возможности в данном случае не высоки. Однако при обзорной рентгенографии можно увидеть камни в проекции поджелудочной железы и др. Для оценки состояния поджелудочной железы широко используются УЗИ, КРТ и ЯМР-томография. Они позволяют выявить размеры, плотность органа, размер его протоков, наличие конкрементов, кист и опухолей.

Инструментально-аппаратные методы исследования кишечника:

Инструментальные и аппаратные методики исследования кишечника отличаются большим разнообразием. К ним относятся электрофизиологические методики (электроэнтероколография, редко применяемая баллонная колография), аппаратные методики (ректороманоскопия, сигмоидоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия, ультразвуковое исследование) и рентгенологические методики (пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия).

Электроэнтероколонография (ЭЭКГ) или ее варианты — электроэнтерография, электроколография — проводят графическую регистрацию биопотенциалов тонкой или толстой кишки. Эта методика по физическому и физиологическому смыслу весьма близка электрокардиографии и особенно электрогастрографии. При регистрации ЭЭКГ на кожу пациента накладывают 2 электрода и в течение от 40 мин до 48 ч проводят исследование. Записанные ЭЭКГ позволяют оценить характер моторики кишечника.

Ректороманоскопия является доступным методом исследования. Ректороманоскоп представляет собой металлическую трубку длиной 30 см с волоконным осветителем, расположенным в ее стенках. Перед исследованием больному обычно проводят очистку кишечника. Во время исследования врач может не только осмотреть нижний отдел кишечника, но и получить для гистологического исследования биопсийный материал, выполнить ряд лечебных манипуляций, например, провести электрокоагуляцию кровоточащего сосуда.

Более информативной методикой является сигмоидоскопия. Для этого исследования используется гибкий световолоконный инструмент длиной до 60 см. Сигмоидоскоп позволяет осмотреть прямую и сигмовидную кишку и выполнить значительный объем диагностических и лечебных манипуляций.

Фиброколоноскопия — более информативный метод исследования. Длина Фиброколоноскопа превышает 1,2 м. Прибор имеет 1—2 канала для введения специального инструментария но время исследования. Он позволяет провести осмотр практически всей толстой кишки от анального отверстия до слепой кишки, выполнить диагностические и лечебные манипуляции на осматриваемом участке кишки - взять биопсию слизистой кишки, удалить и извлечь удалѐнный полип, пронести коагуляцию кровоточащего сосуда.

Различные варианты фиброколоноскопов Olimрus:

Лапароскопия — это метод эндоскопического исследования органов брюшной полости и находящихся в ней органов. Современная лапароскопическая техника с выведением изображения на видеомонитор позволяет осмотреть обе доли печени, желчный пузырь, нижнюю поверхность диафрагмы, переднюю стенку желудка, большой сальник, селезенку, париетальную брюшину, тонкий и толстый кишечник.

Во время лапароскопии можно провести прицельную пункцию и биопсию органа, а также оперативное вмешательство на органах брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Рентгеновские методы исследования кишечника довольно разнообразны. Обзорная рентгенография позволяет выявить ряд симптомов непроходимости кишечника или перфорации кишки. При проведении пассажа бария по кишечнику больной выпивает взвесь сернокислого бария, после чего в течение суток ему делается серия рентгенограмм брюшной полости. Это позволяет определить скорость продвижения бариевой взвеси по кишечнику, выявить расширения или сужения просвета кишки, выявить ряд рентгенологических признаков, характерных для болезни Крона, язвенного колита. Для качественного проведения исследования необходима качественная подготовка больного с использованием легкой диеты, современных слабительных и пеногасителей.

Ирригоскопия. Это более сложный метод рентгеновского исследования кишечника. Перед проведением ирригоскопии пациенту проводят тщательную очистку кишечника. Затем в кишку и виде клизмы вводится до 2 л взвеси сернокислого бария (тугое заполнение) и делается рентгеновский снимок брюшной полости. После физиологического опорожнения кишки вновь повторяют рентгенограмму. После раздувания кишки кислородом проводится третья рентгенограмма. Из всех рентгеновских методов диагностики заболеваний кишечника ирригоскопия является наиболее информативным методом, хотя и нагрузочным для больного.

В настоящее время разрабатываются методики ультразвуковой диагностики, позволяющие диагностировать целый ряд заболеваний — от острой кишечной непроходимости до язвенного колита. Однако широкого применения в повседневной практике они пока не нашли.

Рентгенограммы брюшной полости (ирригоскопия):

Исследование больных с заболеваниями билиарной системы и печени:

Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний желчевыводящей системы:

Дуоденальное зондирование:

Одним из основных методов диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей является дуоденальное зондирование, хотя оно не входит в отраслевой Стандарт медицинской помощи больным холециститом (2004 г.). Впервые оно было применено М. Einhorn (1909) и М. Gross (1910): при зондировании 12-перстной кишки ими использовался тонкий зонд, получивший впоследствии название «зонд Эйнхорна». S. Meltzer (1917) и В. Loyon (1919) использовали введение в

двенадцатиперстную кишку 33%-ного раствора сернокислой магнезии в качестве раздражителя для раскрытия сфинктера Одди и выделения желчи. Именно В. Loyon ввел обозначения А, В, С для порций полученной желчи. В настоящее время в практике врачей обычно используется методика дуоденального зондирования, предложенная S. Meltzer и В. Loyon. Для получения рефлекса раскрытия сфинктера Одди можно использовать различные раздражители: оливковое масло, растворы пептона, сорбита, ксилита, 10%-ный раствор NaCl, неилит, питуитрин Р, холецистокинин. Все они имеют свои преимущества и недостатки.

С целью четкого разграничения порций желчи применяется хроматическое дуоденальное зондирование с использованием метиленового синего, который выводится печенью. Накануне зондирования в 19 ч больному дают 0,15 г метиленового синею в желатиновой капсуле, облатке или в пилюлях. После этого до мометн зондировании больной не должен принимать пищу. Утром следующего дня, приблизительно через 14 ч, метиленовый синий, секретированный печенью в виде бесцветного лейкосоединения, накапливается в желчном пузыре, вновь превращается в хромоген и окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет. Жѐлчь порций А и С содержит бесцветные лейкосоединения и окрашена в обычный желтый цвет. Поэтому пузырную желчь В легко отличить от порций А и С. Такая методика дуоденального зондирования весьма удобна, но затрудняет проведение некоторых химических исследований желчи.

Для дуоденального зондирования использовались зонды различных конструкций: многоканальные, баллонные, двойные, позволяющие отсасывать желудочный сок и получать чистую желчь, однако они не нашли широкого применения.

Для регистрации времени и динамики выделения желчи, что является особенно важным, уругвайские хирурги (Varela Lopez J. et al, 1950) видоизменили методику дуоденального зондирования, предложив графически изображать отдельные порции желчи, выделяемые каждые 5 мин. Они ввели понятие о двух новых фазах (этапах) зондирования — фаза закрытого сфинктера Одди и фаза повторного вытекания желчи А после введения холецистокинетиков. Данная методика была модифицирована В.А. Максимовым и соавт. (1998) — фракционное дуоденальное зондирование стало непрерывным в сочетании с использованием метиленовой сини. При этом графически изучается время и количество выделеннойй желчи, микроскопическая картина и биохимический состав всех получаемых порций дуоденального содержимого. Благодаря этому методу стало возможным оценивать процессы желчеобразования, желчевыделения, моторику билиарного тракта, выявлять степень билиарной недостаточности.

Соответственно и лечение больных с учетом получаемых данных стало ориентированным на конкретное звено патогенеза. Этот метод исследования позволяет выявить нарушения в работе

сфинктеров желчевыводящих путей: Мирицци, Люткенса, Одди, определять тип дискинетических расстройств и уровень секреторного давления печени.

Показанием к применению данного метода являются заболевания печени и билиарного тракта, а также тех органов пищеварения, при которых имеются нарушения желчеобразования, желчевыделения, моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Противопоказаниями к его применению являются: общее тяжелое состояние больного, обострение бронхиальной астмы, высокие цифры АД, нестабильная стенокардия и др., реконструирующие операции на желудке и органах панкреато-дуоденальной зоны, стриктуры верхних отделов желудочно-кишечного тракта, затрудняющих введение зонда, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Техника проведения зондирования:

Если проводится хроматическое зондирование, то накануне исследования вечером больной принимает 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле или облатке натощак за 14 ч до исследования.

Дуоденальный зонд представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 1,5 м. К концу зонда прикреплена металлическая олива с прорезями, на всем протяжении зонда нанесены отметки с интервалом в 10 см. В положении больного сидя зонд вводится до отметки 40—50 см, затем больному предлагают немного походить, после чего укладывают его на правый бок и больной продолжает медленно заглатывать зонд до отметки 70 см. При попадании оливы в двенадцатиперстную кишку начинает выделяться светло-желтая жидкость щелочной реакции, в сомнительных случаях положение зонда определяют при помощи рентгеноскопии. Для контроля положения зондаможно использовать пробу с введением 20 мл воздуха. Если зонд находится в желудке, появляется своеобразный громкий хлюпающий звук и воздух, введѐнный в желудок, легко отсасывается. При нахождении зонда в дненадцатиперстной кишки прохождение воздуха осуществляется почти бесшумно и отсасывается с трудом.

Выделение желчи осуществляется в положении больного лежа на правом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, в область правого подреберья подкладывают теплую грелку. В ответ на раздражение оливой зонда рецепторов ампулы двенадцатитиперстной кишки из общего желчного протока начинает выделяться светло-желтая желчь. Вся выделившаяся желчь собирается в пробирки с интервалом в определенное время (по разным методикам 3—5 мин).

После получения дуоденальной желчи вводится стандартный раздражитель. Предпочтение отдается растворам многоатомных спиртов сорбита или ксилита, обеспечивающих мощное желчегонное действие и не влияющих на микроскопию желчи.

На графике фиксируется момент введения раздражителя, намечается время латентного периода пузырного рефлекса, начало выделения порций «В» и «С». На графике по оси ординат отмечается объем полученной желчи, на оси абсцисс — время, за которое порция получена. Через полученные отметки проводится кривая, характеризующая процесс опорожнения желчного пузыря.

Полученные результаты заносятся также в бланк исследования. Более детальная оценка функционального состояния билиарной системы возможна с использованием математического анализа кривой желчевыделения по Н.Г. Камаевой и М.Е. Семендяевой.

Различают шесть этапов желчеотделения:

1-й этап — этап базальной секреции желчи. В ответ на раздражение интерорецепторов двенадцатиперстной кишки возникает нервно-рефлекторная фаза желчевыделения, начинает выделяться светло-желтая желчь. Данный этап отражает динамику выделения желчи, скопившейся в желчных протоках, секреторное давление печени вне пищеварения, функциональное состояние сфинктера Одди. Продолжительность этапа составляет у здоровых людей 18—22 мин, объем выделившейся желчи — 26—34 мл. По данным этапа можно судить о функциональном состоянии сфинктера Одди. Если базальная желчь после введения зонда не выделяется, то можно заподозрить гипертонус Фатерова соска. Если сразу получена пузырная желчь, то это указывает на гиперкинетическое состояние желчного пузыря. При этом сам дуоденальный зонд является раздражителем желчевыделения. По окончании выделения желчи в 12-перстную кишку через зонд медленно, за 7 мин, вводят раздражитель (50 мл 33%-ного раствора сернокислой магнезии) и на 3 мин завязывают зонд. После развязывания зонда выделяется несколько миллилитров введенного раздражителя.

2-й этап — этап латентного периода желчевыделения. Фаза закрытого сфинктера Одди — от введения холецистокинетического раствора (например, сернокислой магнезии) до появления окрашенного желчью сектора. На этом этапе желчь не выделяется. В это время повышается давление в желчном пузыре и протоках, необходимое для осуществления его сокращения и преодоления сопротивления сфинктера Одди. В норме эта фаза продолжается 3—5 мин. Отсутствие выделения желчи в течение 7 мин после развязывания зонда свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или о нарушении проходимости в дистальном отделе общего желчного протока. Укорочение не имеет большого диагностического значения.

3-й этап — этап сфинктера Люткенса и холедоха. Этот этап также относится к латентному периоду желчевыделения. Это время выделения желчи из общего желчного протока после открытия сфинктера Одди до открытия сфинктера Люткенса и появления В-желчи (пузырной). Этот период продолжается 3—4 мин, в течение которых выделяется 3—4 мл светлой желчи из пузырного и общего желчного протоков.

О сниженном тонусе желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса свидетельствует отсутствие желчевыделения пузырной желчи по зонду в лечение более 7 мин. У больных после холсциеиктомии, без желчного пузыря, этот этап характеризует функцию общего желчного протока и сфинктера Люткенса.

Первые три этапа зондирования составляют классическую порцию А-желчи.

4-й этап - этап желчного пузыря характеризует напряжение выделения пузырной желчи, величина которой отражает эвакуаторную функцию желчного пузыря, определяет гипотонический или гипертонический характер дискинезии. Опорожнение желчного пузыря в начале этапа весьма интенсивно — до 4 мл в 1 мин.. В последующем скорость опорожнения пузыря уменьшается. Скорость выделения пузырной желчи составляет в среднем 2—3 мл в минуту.

При гиперкинетической форме дискинезии она значительно возрастает, при гипокинетической снижается.

Другим диагностическим критерием состояния эвакуаторной функции пузыря является напряжение желчевыделения. Если оно более 2,3 мл/мин, то это указывает на его гипокинезию. Если напряжение желчевыделения уменьшено до 1,9 мл/мин и менее, то это указывает на гипокинезию желчного пузыря.

Достоверное суждение о типах дискинезии желчного пузыря возможно только после совокупного анализа и сопоставления данных 3-го и 4-го этапов зондирования. Этот этап зондирования характеризует классическую порцию желчи В.

5-й этап — этап внешней секреции желчи начинается с момента прекращения выделения пузырной и начала выделения желто-зеленой печеночной желчи. Он отражает внешнесекреторную функцию и секреторное давление печени после введения раздражителя (фаза пищеварения), характеризует согласованность функции сфинктеров Мирицци и Одди. Скорость выделения печеночной желчи обычно в 1,5—2 раза меньше, чем пузырной. В первые 15 мин этого этапа печеночная желчь выделяется интенсивно — более 1 мл/мин, а затем кривая выделения желчи приобретает монотонный вид с выделением не более 1 мл/мин. У здоровых людей продолжительность этапа составляет 22—26 мин, а объем печеночной желчи (классическая порция С) — 29—39 мл, печеночная порция выделяется непрерывно, монотонно, длительно. Прерывистое выделение желчи в течение часа указывает на диссинергизм сфинктеров Мирицци и Одди. Поэтому собирать печеночную желчь необходимо более часа, наблюдая за динамикой ее секреции. Объем печеночной желчи за 1 час у здоровых людей составляет 72-84 мл.

6-й этап — этап остаточной пузырной желчи получить удается далеко не всегда, так как у здорового человека повторное самостоятельное сокращение желчного пузыря происходит на втором-третьем часу после введения раздражителя. К этому моменту дуоденальное зондирование обычно заканчивают. У здоровых людей продолжительность этого этапа 5—12 мин, объем выделившейся пузырной желчи, окрашенной метиленовой синью в сине-зеленый цвет, — 10-15 мл.

Полученное графическое отображение процесса желчевыделения позволяет сделать вывод о количестве выделенной желчи, скорости (напряжении) ее выделения, детально исследовать работу сфинктерного аппарата билиарного тракта, определить характер ее нарушений.

При суммарной оценке результатов дуоденального зондирования следует указывать латентный период пузырного рефлекса (нормальный, ускоренный или замедленный), объем выделяемой желчи В (нормальный, увеличенный, уменьшенный), тонус желчного пузыря и его эвакуаторную функцию (нормальная, замедленная, ускоренная), а также общую характеристику пузырного рефлекса. Большое значение имеет оценка скорости желчевыделения. которую рассчитывают по формуле

H = V/t (мл/мин),

H - напряжение секреции желчи; V - объем выделившейся желчи в миллилитрах; t - время выделения желчи в минуту.

Расчет этого показателя позволяет оценить скорость движения желчи, зависящую от состояния сфинктеров Мирицци и Одди на первом этапе зондирования, сократительной силы желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса на четвертом этапе и секреторного давления на пятом этапе. Оценку желчеобразования (холереза) проводят по результатам часового напряжения печеночной (порция С) желчи.

Полученная при зондировании желчь направляется в лабораторию для исследования. При этом оценивают ее физико-коллоидные свойства (цвет, прозрачность, плотность, рН желчи). При микроскопии желчи определяют клетки эпителия, лейкоциты в поле зрения, кристаллы холестерина, билирубината кальция, жирных кислот, микролиты, паразиты, слизь. Биохимическое исследование желчи предполагает определение концентрации липидного комплекса, желчных кислот (холевой кислоты), холестерина, фосфолипидов, билирубина, кальция, сиаловых кислот, СРБ, холатохолестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов для каждой порции желчи.