Gastroenterology / Методичка по гастроэнтерологии

процессе катаболизма белков, печень синтезирует до 13-18 г глобулина в сутки. В митохондриях клеток печени из высокотоксичного аммиака образуется мочевина.

Физиология жѐлчного пузыря:

Перемещение желчи в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, которое доходит до 300 мл вод. ст. продвижение желчи зависит также от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики ЖП, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности ЖП и функции сфинктера Одди.

ЖП совершает 3 типа движений:

а) ритмические сокращения 3-6 раз в мин в голодном состоянии человека;

б) перистальтические волны разной силы и продолжительности;

в) тонические сокращения, создающие длительное и сильное повышение внутрипузырного давления.

После приема пищи пузырь сокращается, давление в нем возрастает до 200-300 мм вод. ст. и порция желчи переходит в общий желчный проток. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения ЖП зависит от количества жира в пище. При большом его количестве сокращение ЖП продолжается до выхода в 12-перстную кишку последней порции желудочного содержимого.

Опорожнение ЖП сменяется периодом его наполнения, это совершается в течение дня и связано с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдел тощей кишки вырабатывают гормон холецистокинин, вызывающий сокращение ЖП. Он образуется при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, содержащей такие стимуляторы, как соляная кислота, желтки, белки, многоатомные спирты — сорбит, ксилит, маннит, глицерин, овощные соки.

Поступающая в двенадцатиперстную кишку желчь активно участвует в процессе пищеварения. За сутки выделяется от 0,5 до 1,0 л желчи, имеющей щелочную реакцию. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, эмульгируют жиры химуса, а также активируют липазу, что способствует перевариванию жиров. С помощью желчных кислот происходит всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты захватываются из крови печеночными клетками и вновь выделяются в желчь Около 90% желчных кислот совершают такой кругооборот.

Желчь способствует возникновению щелочной среды в кишечнике, что активирует кишечные ферменты, она стимулирует моторику двенадцатиперстной кишки. Желчь обладает бактериостатическим действием на кишечную микрофлору. Она содержит билирубин, захватываемый печеночными клетками из крови. Билирубин определяет окраску кала.

Жалобы:

Наиболее частыми жалобами при заболеваниях гепатобилиарной системы являются жалобы на наличие болевого синдрома. Хотя для хронических диффузных поражений печени болевой синдром вообще не характерен.

Локализация боли. При заболеваниях желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, реже — одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иногда боли появляются сначала под правой лопаткой или в спине, за грудиной или в дальнейшем сосредотачиваются в правом подреберье. Сильные или стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующей патологии в желудке, около пупка или в нижней части живота — о сопутствующих заболеваниях толстой кишки, в левом подреберье или опоясывающих — о патологии поджелудочной железы.

Иррадиация боли. При патологии желчных путей боль чаще иррадиирует в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечье, плечо, реже — в левое подреберье. Нередко боль иррадиирует за грудину, в область сердца, что требует проведения дифференциального диагноза с ИБС.

Характер боли при заболеваниях желчевыводящей системы может быть разнообразный: острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий. При хронических холециститах чаще наблюдается тупая ноющая боль при ЖКБ острая схваткообразная боль, при дискинезиях желчевыводящих путей колющая, распирающая, реже жгучая.

При заболеваниях печени боль чаще тупая, распирающая. Для диффузных поражений печени достаточно характерно ощущение тяжести (чувство камня) в подложечной области, более четко ощущаемое больным при беге, при езде по неровной дороге.

Интенсивность боли при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может быть различной: от незначительного ощущения тяжести, распираний до редчайших нестерпимых болевых ощущений, требующих применения обезболивающих препаратов. При гепатитах, циррозах печени боль не бывает интенсивной, чаше вообще отсутствует. Более того, резкие боли в правом подреберье и в зпигастральной области позволяют предположить скорее заболевание желчного пузыря, желудка или кишечника, чем печени. Лишь при раке печени и острой дистрофии ее при вирусном гепатите могут появиться интенсивные прогрессирующие боли. Нерезкие, тупые боли связаны с растяжением глиссоновой капсулы увеличивающейся печенью, что отмечается при хроническом гепатите или циррозе печени. При хронических бактериальных холециститах, лямблиозе, атонии жѐлчных путей боль обычно малоинтенсивна. Резкие боли наблюдаются при приступах желчной колики у больных ЖКБ. Их появление объясняется спазмом гладкой мускулатуры стенки жѐлчного пузыря. Внезапное наступление острой боли в животе может быть симптомом перфорации жѐлчного пузыря. Стойкая интенсивная боль в правом подреберье может наблюдаться при опухоли жѐлчного пузыря.

Зоны иррадиации боли при заболеваниях желчевыводящей системы и некоторых других состояниях по Джонсу (1938) и Смит (1954, 1956):

А - боли в межлопаточной области при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, обтурации холедоха камнем, эзофагите; Б — иррадиация болей из надчревной области влево при ЯБЖ и ЯБ ДПК, остром панкреатите (хвост pancreas), при раке ее, редко при холецистите; В — иррадиация болей из надчревной области вправо при язве двенадцатиперстной кишки, пилорической части желудка, болезнях желчного пузыря; Г — иррадиация болей в лопаточную область: слева — при ЯБЖ, болезнях желчного пузыря и хвоста поджелудочной железы, справа — при язве двенадцатиперстной кишки, болезнях желчного пузыря и головки pancreas; Д — иррадиация болей в надключичную область: справа - при болезнях пищевода, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, ЯБ ДПК; слева - при прободении язвы желудка, левом поддиафрагмальном абсцессе, разрыве селезенки.

Продолжительность боли может измеряться секундами, минутами, днями и даже неделями. У одного и того же больного продолжительность боли может меняться весьма значительно. Кратковременные боли свидетельствуют обычно о функциональных нарушениях деятельности органа. Постоянство или периодичность возникновения боли значительно зависит от характера патологического процесса. У больных хроническим холециститом, атонической и гипокинетической формой дискинезии желчных путей боли часто постоянные. При ЖКБ, при гиперкинетической форме дискинезии желчных путей боль обычно возникает периодически. Постоянная боль, почти не меняющаяся по интенсивности, наблюдается при раке желчного пузыря, деформации желчного пузыря и желчных протоков на фоне спаечного процесса в брюшной полости. Изменение характера боли, переход периодической боли в постоянную боль может свидетельствовать о возникновении осложнений или присоединения другого заболевания, например опухоли. При непостоянной боли важно выяснить, когда, как часто возникают и как долго продолжаются болевые ощущения.

Частота появлений боли может быть различной. Они могут возникать как ежедневно, несколько раз в день, так и 1—2(3) раза в неделю, в месяц, даже в год. При ЖКБ боли часто редкие, но очень интенсивные. У больных дискинезией желчевыводящих путей боли частые, но кратковременные.

Выяснение частоты появления боли помогает не только уточнить характер заболевания, но и оценить тяжесть болезни.

Причины возникновения боли имеют весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. Нередко боль возникает сразу после приема пищи или спустя 30—60 мин после еды. Но боль может появиться и не сразу, а через несколько часов после употребления жареной или жирной пищи, нередко среди ночи или под утро. Для больных с заболеваниями желчных путей и желчного пузыря

характерно появление или усиление боли после приема жирных или жареных блюд, яиц, холодных или газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Кроме того, появление боли может быть связано с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками.

Факторы, усиливающие боль, часто совпадают с причинами появления боли. Боль нередко усиливается при физической нагрузке, ношении тяжестей, особенно в правой руке, тряске, под влиянием нервно-психического перенапряжения.

Факторы, облегчающие боль. Важно выявить, прекращаются ли боли самостоятельно или лишь после приема спазмолитиков, обезболивающих препаратов, после грелки. При дискинезии желчных путей и в легких случаях холецистита боль обычно прекращается самостоятельно или при применении грелки. Во время обострения желчнокаменной болезни, при раке болевой приступ купируется только применением наркотических средств.

Закономерности появления боли. При некоторых заболеваниях желчевыводящей системы, прежде всего при дискинезиях желчевыводящих путей, может быть сезонность появления боли, связанная с биоритмами человека и с климатическими факторами, так как вегетативная нервная система реагирует на изменения климата.

Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих заболеваниями печени и желчевыводящих путей, могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. К ним относятся расcтройства аппетита, появление горького привкуса во рту, особенно по утрам, пустая отрыжка, тошнота и рвота, желтуха, метеоризм, нарушение дефекации и качества кала, потливость, резкая слабость, обморочные состояния, чувство онемения конечностей, повышение температуры тела и другие явления. Выяснение указанных симптомов может помочь в постановке предварительного диагноза: например, если боли в эпигастральной области и в правом подреберье сопровождаются повышением температуры тела, то это позволяет заподозрить холецистит; появление во время болевого приступа желтухи с большой вероятностью указывает на наличие ЖКБ, а диареи — на сопутствующее заболевание кишечника.

Возникновение на высоте болей рвоты, не облегчающей боль, скорее говорит о наличии заболевания желчевыводящих путей, а не желудка. «Печеночная диспепсия» часто выявляется при диффузных заболеваниях печени. При этом больные отмечают снижение аппетита, тошноту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Это зависит от рефлекторного нарушения моторной и секреторной функций желудка и кишечника, снижения ферментативной активности пищеварительного тракта.

Если во время приступа боли появляется слабость, бледность покровов, холодный пот, немеют конечности, появляются сердцебиение, чувство перебоев в области сердца, головные боли и головокружения, то вероятнее всего у больного возник вегетативный криз, часто встречающийся при дискинезиях желчевыводящих путей, как и при ЯБ.

Появление разнообразных диспепсических явлений чаще зависит от рефлекторных функциональных расстройств или от сопутствующих воспалительных изменений со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки или кишечника.

Желтуха является признаком тяжелого заболевания желчных путей, печени или головки поджелудочной железы. На наличие желтухи в анамнезе следует обращать особое внимание.

Повышение температуры тела вызывается активным воспалительным процессом в желчных путях (при холециститах, холангитах), нарушением терморегуляторного центра (при диэнцефальных

синдромах с дискинезией желчевыводящих путей), рефлекторной лихорадкой (при ЖКБ), деструкцией тканей (при гангренозных холециститах, опухолевых процессах) и другими причинами.

При расспросе больных с заболеваниями желчевыводящих путей обращают внимание на их нервно-психические особенности — повышенная возбудимость, вспыльчивость, агрессивность пациентов. В более тяжелых случаях развиваются нервно-психические расстройства — депрессия, расстройства сна, тремор рук и др. Эти особенности более характерны для больных с патологией гепатобилиарной системы.

Часто выявляются нарушения общего состояния — слабость, быстрая утомляемость, сниженная работоспособность, вялость, головные боли и другие неспецифические симптомы астенизации организма Кожный зуд может быть одним из ранних проявлений заболеваний печени. Перечисленные симптомы малоспецифичны и относятся к признакам так называемой «малой печеночной недостаточности». Эти особенности, не являясь типичными для всех пациентов, должны учитываться при проведениии лечебных мероприятий.

Осмотр:

В объективном статусе пациента с позиции возможной патологии печени и желчного пузыря необходимо оценить состояние сознания, активность пациента, выраженность развития жирового слоя, мышц.

Особое внимание обращается на поиски «печеночных знаков», исследуются:

а) состояние кожи;

б) состояние зубов, ногтей, конечных фаланг пальцев;

в) окраску ладоней;

г) состояние кожи вокруг глаз;

д) состояние молочных желез у мужчин;

е) состояние ладонного апоневроза.

При тяжелой патологии печени возможно помрачение сознания вплоть до комы, снижение питания пациента, субатрофия мышц. Кожа пациента становится сухой, ее окраска может быть грязносерого цвета (алкогольный гепатит), темно-землистого оттенка (гемахроматоз), желтушная (гепатит, цирроз, желчекаменная болезнь). На коже боковых поверхностей бедер, голеней, живота возможны геморрагические высыпания или кровоизлияния на коже груди, лица — телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), следы расчесов.

Зубы и ногти пациента становятся перламутровые, конечные фаланги пальцев рук —- в виде барабанных палочек, на ладонях малиново-красная пятнистость, иногда признаки контрактуры Дюпюитрена. Вокруг глаз ксантолазмы, печеночный запах изо рта. При осмотре живота обращается внимание на его величину и форму, состояние эпигастрия и особенно подреберий, на состояние передней брюшной стенки, ее венозной сети, на отсутствие или наличие геморрагических высыпаний и расчесов. Более пристально надо исследовать область расположения желчного пузыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги. При нормальной величине желчного пузыря эта область ничем не отличается от подобной слева, брюшная стенка, как и слева, активно участвует в акте дыхания.

При патологии печени, осложненной портальной гипертензией, возможно увеличение живота за счет асцита. Это становится заметным лишь при накоплении в брюшной полости более 1,5 л жидкости. При большом количестве жидкости живот приобретает шаровидную или распластанную форму, а при осмотре пациента в вертикальном положении живот становится отвислым. При высоком внутрибрюшном давлении растягивается пупочное кольцо, и пупок будет выпяченным.

Выбухание правого подреберья или эпигастрия наблюдается при увеличении печени, а при спленомегалии одновременно будет выбухать и левое подреберье. Особенно это заметно при снижении питания пациента и дряблой брюшной стенке. Некоторое выбухание правого подреберья у истощенных больных может быть обусловлено всего лишь опущением печени. Причиной увеличения печени может быть гепатит, цирроз печени, рак, сифилис, абсцесс, эхинококкоз печени, сердечная недостаточность.

При эхинококкозе и раке печени в далеко зашедших стадиях возможно увеличение печени не только книзу, но и кверху, что приводит к выпячиванию нижней половины грудной клетки, как это бывает при правостороннем экссудативном плеврите. Однако при увеличенной печени межреберья не

сглаживаются, как это отмечается при выпотном плеврите. В случаях большого увеличения печени можно заметить дыхательное смещение ее нижнего края, а при недостаточности трехстворчатого клапана — увидеть пульсацию печени.

В области локализации желчного пузыря чаще никаких отклонений увидеть не удается, лишь при значительном увеличении пузыря, особенно у исхудавших становится заметным локальное выбухание. Это характерно для водянки желчного пузыря, эмпиемы (гнойное воспаление), рака желчного пузыря. Такой желчный пузырь совершает дыхательные экскурсии вместе с печенью.

После осмотра предпочтительнее провести перкуссию печени и желчного пузыря, а не пальпацию, как это принято при исследовании легких и сердца. Перкуссия позволяет получить представление о размерах органов, об их положении в брюшной полости, расположении нижних границ.

Пальпация печени и желчного пузыря:

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее полную информацию о физическом состоянии этих органов:

а) локализации;

б) величине;

в) форме;

г) характере поверхности;

д) характере края печени;

е) чувствительности;

ѐ) сменяемости.

Каждый раз после пальпации печени и желчного пузыря врач должен дать им характеристику по представленной выше схеме.

Сложности пальпации печени и желчного пузыря заключаются в том, что большая часть этих органов лежит глубоко в подреберье и пальпации доступны лишь небольшие их участки:

а) передняя поверхность левой доли печени;

б) передне-нижний край печени от правой срединно-ключичной до левой парастернальной линии;

в) частично нижняя поверхность правой доли печени;

г) дно желчного пузыря.

Однако часто из-за значительной толщины передней брюшной стенки, напряжения ее мышц переднюю поверхность левой доли печени и нижний ее край пропальпировать не удается и врачу приходится судить о состоянии печени, ориентируясь лишь на пальпацию ее нижнего края у реберной дуги по срединно-ключичной линии. Только при слабой брюшной стенке, пониженном питании, опущении и увеличении печени и желчного пузыря информация может быть достаточно полной.

Пальпация печени и желчного пузыря проводится по принципам глубокой пальпации органов брюшной полости. Пациент обычно находится в горизонтальном положении, реже исследование проводится в вертикальном положении, лежа на левом боку и сидя. Левая рука охватывает и сжимает реберную дугу, ограничивая ее движение во время вдоха, чем способствует большему смещению печени вниз. Пальцы правой руки устанавливаются параллельно краю печени, рука лежит на животе, наискось, ладонь располагается над пупком.

Бимануальная пальпация печени:

Особенностью пальпации печени в положении лежа является то, что мышцы живота должны быть максимально расслаблены, плечи слегка прижаты к грудной клетке, предплечья и кисти уложены на грудь. Смысл такого положения рук заключается в том, чтобы существенно ограничить верхнереберное дыхание и усилить диафрагмальное. Этим достигается максимальное смещение печени вниз при глубоком вдохе, выход ее из подреберья и большая доступность исследованию.

Дополнительным в пальпации печени является участие левой руки врача. Кисть левой руки укладывается на правую поясничную область от уровня последних двух ребер перпендикулярно позвоночнику и максимально погружается в нее, что приводит к значительному смещению задней брюшной стенки вперед. Большой палец этой же руки устанавливается на край реберной дуги спереди. Таким образом создаются условия существенного уменьшения задне-бокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению при глубоком вдохе и способствует большей смещаемости печени вниз из подреберья.

Ладонь правой руки врача кладется плашмя на живот в правом подреберье с вытянутыми четырьмя пальцами и слегка согнутым средним пальцем так, чтобы концы пальцев находились на одной линии параллельно предполагаемому или уже известному по перкуссии нижнему краю печени. Кончики пальцев необходимо расположить на 1-2 см ниже края печени (реберной дуги) по срединноключичной линии и сделать небольшую кожную складку, сместив кожу вниз.

После установки рук пациенту предлагается делать вдохи и выдохи средней глубины, во время каждого выдоха пальцы постепенно и осторожно (не грубо) погружаются в глубину правого подреберья (вниз и вперед под печень). Надо обращать внимание на то, чтобы во время вдоха пальцы оставались погруженными, оказывая сопротивление поднимающейся брюшной стенке. Обычно бывает достаточно 2-3 дыхательных циклов.

Глубина погружения пальцев будет зависеть от сопротивления брюшной стенки пациента и его ощущений, при появлении умеренной боли исследование прекращается. Необходимо первое погружение пальцев делать неглубоким (около 2 см), учитывая то, что край печени лежит поверхностно сразу за брюшной стенкой. После вхождения пальцев в брюшную полость исследуемому предлагается сделать спокойный, но глубокий вдох животом. При этом печень опускается и передне-нижний край печени попадает в искусственный карман (дубликатура брюшной стенки), образовавшийся при вдавлении брюшной стенки пальцами врача.

На высоте вдоха при неглубоком погружении пальцев край печени выскальзывает из кармана и обходит пальцы. При глубоком погружении врач делает движение кончиками пальцев вверх к реберной дуге, скользя по нижней поверхности печени, а потом и по ее краю.

Пальпаторный прием повторяется несколько раз, степень погружения пальцев в глубину подреберья постепенно увеличивается. В дальнейшем аналогичное исследование проводится со

смещением пальпирующей руки врача вправо и влево от срединно-ключичной линии. По возможности надо исследовать край печени на всем протяжении от правой до левой реберной дуги.

Если пальпация не удается, край печени не улавливается, надо поменять положение пальцев, сместив их несколько вниз или вверх.

Описанным способом печень можно пропальпировать у большинства здоровых людей (до 88% у молодых).

Не удается ее пропальпировать по следующим причинам:

а) мощное развитие мускулатуры брюшной стенки;

б) сопротивление исследуемого пальпации;

в) ожирение;

г) разворот печени назад вокруг фронтальной оси (краевое положение — нижний край печени отодвигается вверх, а верхний — назад и вниз);

д) скопление вздутых петель кишечника между брюшной стенкой и передней поверхностью печени, что оттесняет печень назад.

Чаще всего край нормальной печени пальпаторно определяется у края реберной дуги по срединноключичной линии, а на высоте вдоха он опускается на 1-2 см ниже края ребер. По другим вертикальным линиям, особенно по правой парастернальной и передней срединной, печень чаще не пальпируется из-за напряженных прямых мышц. По правой передней подмышечной линии нормальная печень также не пальпируется, но из-за глубины расположения под реберной дугой.

Если брюшная стенка не оказывает сильного сопротивления и нет ожирения, вздутия живота, а печень не пальпируется (это обычно сочетается со значительным уменьшением печеночной тупости), можно применить метод прощупывания печени в вертикальном положении или в положении исследуемого на левом боку. Принцип пальпации тот же. Пальпация стоя проводится с некоторым наклоном исследуемого вперед, что способствует расслаблению мышц живота и опущению печени на 1-2 см.

Пальпация печени и желчного пузыря в положении пациента сидя. Этот способ не описан в учебниках, однако, он обладает рядом достоинств. Он удобен, прост, нередко более информативен, чем классическая пальпация в положении пациента лежа.

Исследуемый сидит на жесткой кушетке или стуле, несколько наклонившись вперед и упершись руками в ее край. Этим достигается расслабление мышц живота. Наклон может меняться, дыхательные движения совершаются животом.

Врач, располагаясь спереди и справа от пациента, левой рукой удерживает его за плечо, меняя наклон туловища до максимального расслабления мышц живота. Правая рука врача устанавливается у наружного края правой прямой мышцы перпендикулярно брюшной стенке. С каждым выдохом (2- 3 дыхательных цикла) пальцы, не меняя положения, погружаются вглубь подреберья вплоть до задней стенки. После этого пациента просят сделать медленный глубокий вдох. В этот момент печень опускается и ложится нижней поверхностью на ладонь, создавая идеальные условия для ощупывания.