Характеристика и побочное действие противотуберкулезных препаратов 2 ряда

1. Инъекционные. Аминогликозиды (канамицин, амикацин), как и первый представитель этого класса антибиотиков стрептомицин, имеют относительно слабое бактерицидное действие, менее эффективны в кислой среде и внутриклеточно. действие. Основные побочные эффекты – токсическое воздействие на органы слуха и почки. У пожилых людей могут вызывать поражение сердца. Иногда возникают аллергические реакции, в том числе лекарственная лихорадка. Профилактика и лечение: дезинтоксикационная терапия, витамины, десенсибилизирующие, метаболические средства. Противопоказаны при заболевания почек, нарушении слуха, сердечной патологии. Не назначают во время беременности.

Капреомицин не относится к классу аминогликозидов, поэтому не имеет с ними перекрестной резистентности. Однако основные характеристики, побочные действия, показания и противопоказания являются такими же, как и для аминогликозидов. 

2. Фторхинолоны.  Оказывают бактерицидное действие, нарушают процессы синтеза микобактериальной ДНК. Основные побочные действия развиваются со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость, плохие сновидения; также могут возникать фототоксичность, тендовагиниты, артропатия, реже - аллергические реакции (сыпь на коже). Относительно быстро развивают перекрестную резистентность между собой. Беременность и кормление грудью являются противопоказаниями к их применению.

3. Етионамид, протионамид: являются производными изоникотиновой кислоты, поэтому по структуре и антимикобактериальным свойствам близки к изониазиду, однако менее активны. Действуют  бактериостатически.  Основные побочные эффекты возникают со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушение функции печени, стоматит, гиперсаливация, металлический привкус во рту, ухудшение аппетита, боль в животе, тошнота, рвота, диарея. Тяжелые заболевания печени являются противопоказаниями к назначению этих препаратов.

4. Парааминосалициловая кислота. Действует бактериостатически, нарушает синтез микобактериальной стенки, слабо влияет на МБТ, расположенные внутриклеточно. Бактериостатический эффект препарата развивается только по отношению к микобактериям человеческого типа, практически не влияет на МБТ бычьего типа. Наиболее часто побочные реакции наблюдаются со стороны желудочно-кишечного тракта: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе, понос; возможны также аллергические реакции (крапивница, пурпура, лихорадка, боль в суставах, астматические явления, эозинофилия). Поскольку препарат выводится почками, противопоказанием к его назначению является тяжелая почечная недостаточность.

5. Циклосерин. Оказывает бактериостатическое действие, нарушает синтез клеточной стенки микобактерии. Побочные реакции, в основном,  наблюдаются со стороны нервной системы: головная боль, раздражительность, возбуждение, тревога, нарушение сна, галлюцинации, агрессивность, тремор, спутанность сознания, головокружение. Противопоказаниями являются эпилепсия, депрессия, тревожные состояния или психоз, выраженная почечная недостаточность, злоупотребление спиртными напитками.

6. Тиоацетазон используют очень редко из-за слабой антимикобактериальной активности, перекрестной резистентности с этионамидом и протионамидом, а также из-за развития кожных побочных реакций, которые у ВИЧ-инфицированных лиц протекают в тяжелой форме в виде эксфолиативного дерматита (синдром Стивена-Джонса).

Патогенетическое лечение туберкулеза

Патогенетическое лечение должно отвечать основным целям их применения и оказывать противовоспалительное и антиоксидантное действие, предупреждать и устранять побочные эффекты противотуберкулезных препаратов, положительно влиять на процессы заживления и восстановления легочной ткани. Назначение патогенетического лечения улучшает общее состояние больного, нормализует метаболические процессы в пораженных органах и тканях, стимулирует репаративные процессы.

Глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) повышают проницаемость биологических барьеров для лекарств, уменьшают аллергические и токсические реакции на препараты, улучшают их переносимость, ускоряют рассасывание отека, тормозят образование соединительной ткани. Применяют глюкокортикостероиды при высокой активности экссудативного компонента воспаления, например, при экссудативных плевритах, перикардитах, полисерозитах. Возможно их применение и при казеозной пневмонии, милиарном, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, тубменингоэнцефалите.

Показания и противопоказания к глюкокортикостероидной терапии:

Показания:

• Экссудативный плеврит

• Тяжёлые формы туберкулёза(инфильтративная, диссеминированная)

• Туберкулёзный менингит

• Туберкулёз бронха

• Противопоказания:

• Гнойная инфекция

• Беременность

• Язва желудка

• Гипертоническая болезнь

• Декомпенсация сердечной деятельности с НК

• Тромбофлебит

• Тяжелые формы сахарного диабета

• Острый эндокардит 

Анаболические стероиды (ретаболил, неробол, метандростенолон)  стимулируют клеточный иммунитет, нормализуют белковый обмен. Показаны истощенным больным с тяжелой интоксикацией, нарушениями белкового обмена (гипопротеинемия), анемиями. Применять анаболические стероиды следует совместно с растворами аминокислот для парентерального питания.

Ингибиторы протеиназ (контрикал, трасилол) препятствуют разрушению белков, оказывают противовоспалительное, антиаллергическое действие. Применяют при туберкулезе легких с активными деструктивными процессами в легочной ткани, например при казеозной пневмонии.

Антиоксиданты (тиосульфат натрия, витамин Е) влияют на интенсивность перекисного окисления липидов, за счет чего уменьшается выраженность воспалительной реакции и задерживается избыточное развитие соединительной ткани, улучшают переносимость противотуберкулезных препаратов.

Плазмозамещающие растворы (сорбилакт, реосорбилакт) улучшают реологию крови, оказывают противошоковое, дезинтоксикационное действие, ликвидируют ацидоз. Положительно влияют на иммунитет. Применяют у больных с тяжелой интоксикацией.

Антигистаминные средства (диазолин, алерон, телфаст, кларитин) оказывают антиаллергическое действие на основе блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Применяют при развитии аллергических реакций.

Гепатопротекторы (карсил, левасил, легалон, глутаргин, эссенциале) обладают мембраностабилизирующими свойствами, улучшают метаболизм в  гепатоцитах, стимулируют синтез белков, принимают участие в обмене липидов. Оказывают гепатопротекторное действие. Эссенциале содержит фосфолипиды, регулирующие проницаемость клеточной оболочки. Применяют гепатопротекторы для профилактики и лечения поражений печени, в том числе вызванные приемом противотуберкулезных препаратов.

Режимы лечения

Гигиено- диетический режим

Режим полного (абсолютного покоя) в интенсивной фазе лечения:

• С острым течением процесса

• С тяжелым общим состоянием

• Легочное кровотечение и кровохарканье

• Спонтанный пневмоторакс

• Ранний послеоперационный период

• При тяжелых сопутствующих заболеваниях

Режим относительного покоя (щадящий)

• Постепенный отказ от постельного режима

• Уменьшение времени пребывания в кровати

• Лечебная гимнастика, кратковременные прогулки

Тренировочный режим – применяют больным, которые выздоравливают, и улучшается общее самочувствие

Основные принципы питания больных туберкулезом

• Пищевой рацион должен быть разнообразным с учетом динамики туберкулезного процесса

• Общего состояния организма

• Строгие режимы и ограничения диеты можно назначать только кратковременно

• (при осложнениях и обострениях заболевания)

• На всех этапах лечения питание должно быть дифференцированным

Санаторно-курортное лечение при туберкулезе

Санаторно-курортное лечение направлено в основном на реабилитацию нарушенных функций организма

• Восстановление нормальной реактивности организма

• Усиление функциональной активности всех органов и систем

• Особенностью санаторно-курортного лечения является его комплексный характер

• Наряду с лечением большую роль в оздоровлении играют рационально организованный отдых, максимальное пребывание на открытом воздухе, климатотерапия

Противопоказания:

1. Категорически запрещается при милиарном туберкулезе и деструктивном туберкулезе легких

2. Туберкулезе кишечника, гортани и других органов

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства показаны:

• Больным с бактериовыделением, которое сохраняется после лечения до 90 доз в интенсивной фазе при адекватно проведенной  химиотерапии

• Больным с химиорезистентными формами туберкулеза

• Рецидивирующим кровохарканьем

• Синдромом сдавления медиастинальных лимфатических узлов

• Больным с хронической эмпиемой плевры

• Округлыми тенями в легких

Хирургические вмешательства по жизненным показаниям:

• Профузные легочные кровотечения

• Напряженный клапанный пневмоторакс

Абсолютные показания:

• При операбельности, которая определяется степенью нарушения функции внешнего дыхания и изменениями ЭКГ

• МРТБ при сохранении бактериовыделения после получения 180 доз

• Инфильтративный туберкулёз с бактериовыделением (односторонний) при отсутствии положительной динамики по завершении лечения 90 доз

• Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких (не более 2-х долей)

• Цирротический туберкулёз легких с бактериовыделением

Прямые показания:

• Большие туберкулемы с распадом или бактериовыделением (более 3 см)

• Некурабельные остаточные изменения в легких:

• бронхоэктазы

• разрушенная часть легких

• выраженный стеноз бронха

• Санированные каверны без бактериовыделения из эпидемиологических соображений (работники детских учреждений)

Типы и объемы операций

1. Резекционные вмешательства:

2. сегмент- и бисегментэктомия

3. лоб- и билобэктомия

4. пульмонэктомия

5. плевропульмонэктомия

6. торакопластика

7. плевроэктомия, декортикация легкого

8. кавернотомия

9. биопсия легкого

10. биопсия внутригрудных лимфатических узлов

11. торакоскопические вмешательства

 

Противопоказания к хирургическому вмешательству:

1. Инфаркт миокарда

2. Вирусные гепатиты

3. Распространенный амилоидоз внутренних органов

4. Заболевание крови

5. Прогрессирование туберкулеза

6. Все виды тяжелой функциональной недостаточности:

• дыхательной

• сердечной

• почечной

• печеночной

 

Диагностические операции:

• Диссеминация неясной этиологии

• Округлая тень в легком

• Плеврит неясной этиологии

• Гиперплазия внутригрудных лимфатических узлов неясной этиологии

• Прескаленная биопсия периферических лимфатических узлов