Exam / Itogovaya 1 2sem pharma 2021

3

В норме соотношение ионов внутри и вне клетки таково, что калий преобладает в цитоплазме, а натрий является преобладающим ионом во внеклеточном пространстве. Поддержание постоянства физиологического соотношения ионов обеспечивается работой Na-К-насоса (Na-К-АТФазы). Данный фермент в своей структуре имеет функционально активные тиоловые (SH-) группы. Сердечные гликозиды связываются с тиоловыми группами Na-К-АТФаз, в результате чего фермент теряет (понижает) свою активность, что ведет к нарушению нормального физиологического соотношения ионов натрия и калия: в клетке становится больше натрия, меньше калия (рис.1).

NB! Учитывая такое действие СГ, вместе с ними необходимо применять К- содержащие препараты (Панангин, Аспаркам).

В клетке накапливается натрия больше, чем должно быть в норме, поэтому натрий начинает интенсивно обмениваться на кальций. Кальций поступает в цитоплазму как из внеклеточного пространства, так и из саркоплазматического ретикулума, что приводит к повышению концентрации внутриклеточного кальция (рис.2).

рис.2

Как известно, кальций является инициатором сокращения миофибрилл. Он присоединяется к тропонин-тропомиозиновому комплексу (который прикрывает активные центры и не дает возможности сцепиться нитям актина и миозин) и осуществляет пространственную переориентацию его молекул таким образом, что активные центры становятся открытыми. Это позволяет сделать возможным сцепление нитей актина и миозина и дальнейшее скольжение друг относительно друга с развитием сокращения миофибрилл.

Таким образом, кальций устраняет ингибирующее влияние тропонинтропомиозинового комплекса на сократительные белки.

II.Отрицательное хронотропное действие (диастолическое)

снижение ЧСС

более длительная диастола

После мощного сокращения наступает длительный период отдыха, восстановления, в течение которого синтезируются новые сократительные белки, повышается синтез АТФ. Все это в совокупности приводит к возрастанию КПД сердечной мышцы

NB! Действие СГ выгодно отличается от действия такого кардиостимулятора, как адреналин. Адреналин, в свою очередь, повышает как силу сокращений, так и частоту. Также под воздействием адреналина преобладают процессы катаболизма. В этом заключается основное различие между кардиотониками (СГ) и кардиостимуляторами.

Механизмы развития отрицательного хронотропного действия

1.Прямое стимулирующее действие на центр n.vagus, обусловленное способностью молекул СГ проникать через ГЭБ.

2.Рефлекторная стимуляция n.vagus за счет рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон (дуга аорты, синокаротидная зона). При этом рефлексогенные зоны стимулируются теми порциями крови, которые выбрасываются сердцем более сильно под воздействием гликозидов.

4

3.Рефлекторная стимуляция n.vagus за счет кардио-кардиальных рефлексов.

В миокарде имеются интрарецепторы, которые реагируют на силу сердечных сокращений. При повышении силы сердечных сокращений эти рецепторы возбуждаются и рефлекторно через n.vagus рефлекс возвращается на сердце, вызывая снижение ЧСС

(рис.3)

рис.3

4.Замедление атриовентрикулярной проводимости

5.Снижение пейсмейкерной активности синусового узла (за счет более редкой генерации импульсов)

6.Устранение или ослабление рефлекса Бейнбриджа (нефизиологический рефлекс: при повышении давления в устье полых вен рефлекторно повышается ЧСС). Под воздействием СГ

кровь лучше перекачивается из полых вен в артерии снижение давления снижение ЧСС.

III.Отрицательное дромотропное действие (замедление атриовентрикулярной проводимости)

1.Прямая и рефлекторная стимуляция n.vagus (см.подпункты 1-3 п.II)

2.Прямое влияние СГ на проводимость за счет замедления фазы реполяризации и удлинения эффективного рефрактерного периода, связанное с уменьшением концентрации К+(рис.4).

рис.4

IV. Положительное батмотропное действие (повышение возбудимости)

V.Повышение автоматизма

Эти эффекты проявляются в дистальных участках проводящей системы миокарда (волокна Пуркинье - желудочки). Оба этих эффекта нежелательны,

5

так как из-за повышения возбудимости и автоматизма возможно возникновение экстрасистол, поэтому при передозировке гликозидами возникают желудочковые аритмии, вплоть до фибрилляции.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

1.Снижение или устранение отеков и одышки

2.Снижение венозного давления , устранение венозного застоя

-при этом АД, если оно было снижено, увеличивается до нормы. Если же давление было нормальным или повышенным, то оно практически не изменяется. Из этого следует, что гипертоническая болезнь не является противопоказанием для применения СГ.

3.Повышение диуреза снижение ОЦК облегчение работы сердца

+ косвенно за свет усиления работы сердца, улучшения кровообращения в почках повышение фильтрации в клубочках

4.Антагонизм СГ с альдостерона

5.Угнетение ЦНС

Остальные внесердечные эффекты СГ являются нежелательными и будут описаны в разделе «Побочные эффекты».

ВЛИЯНИЕ ГЛИКОЗИДОВ НА ПАРАМЕТРЫ ЭКГ

рис. 5

1.Удлинение интервала P-Q

2.Увеличение амплитуды зубца R

3.Уменьшение длительности комплекса QRS

4.Удлинение интервала S-T (иногда смещение ниже изолинии)

5.Сглаживание или инверсия зубца Т

6.Удлинение интервалов P-P и R-R

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1.Острая и хроническая сердечная недостаточность

2.Наджелудочковые тахиартимии (мерцательная, пароксизмальная тахикардия и др.)

NB! СГ противопоказаны при желудочковых артимиях

6

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1.Снижение ЧСС менее 50 ударов в минуту

2.АВ-блокады

3.Желудочковые экстрасистолы

4.Тошнота, рвота (за счет прямого возбуждающего действия на триггерную зону рвотного центра)

5.Раздражение слизистой ЖКТ

7.Ксантопсия – изменение цветоощущения (преобладание желтозеленых тонов), микро-, макропсия.

8.Сонливость, вялость.

сут. ПД (мг) =

СПДД(мг) КЭ(%)

100%

ПД – поддерживающая доза СПДД – средняя полная доза действия (оптимальная доза, терапевтически наиболее выгодная)

КЭ – коэффициент элиминации (суммарный результат инактивации и выведения)

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СГ