Exam / Itogovaya 1 2sem pharma 2021

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

- от лат. angina pectoris (грудная жаба) – ишемическая болезнь сердца

В основе ИБС лежит несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой по коронарным сосудам, причиной чему в большинстве случаев является атеросклероз коронарных артерий. Отсюда следует, что при фармакологической коррекции данного состояния необходимо либо уменьшить потребность миокарда в О2, либо увеличить его доставку с кровью. Ведущим в этом случае является первый механизм, так как увеличить доставку кислорода подчас невозможно из-за потери сосудами эластичности в результате их атеросклерозирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ

НИТРАТЫ И МОЛСИДОМИН

I.Препараты нитроглицерина

A.Короткого действия(эффект через 1-3 мин., длительность 20-30 мин.)

Нитроглицерин – таб.,капс.,спирт.р-р

Применяются сублингвально с целью более быстрого всасывания и поступления в кровь, минуя печень (уменьшение обезвреживания)

Амп.,в/в кап.: нитростат, перлинганит, нитро (применяются в острый период инфаркта миокарда с целью ограничения очага некротического поражения)

NB! Растворять в 5% р-ре глюкозы (так как ампульные формы высококонцентрированные, введение их в неразведенном виде может вызвать резкое падение АД)

1

Нитраты подвергаются абсорбции стенками трубок полимерных систем для в/в кап введения. Поэтому необходимо использовать полиэтиленовые (а не полипропиленовые) системы

B.Средней длительности (эффект через 30-40 мин., длительность 4-6-ч.)

-предназначены для систематического применения. Высвобождение препарата из ЖКТ происходит более медленно, что обеспечивает длительный эффект

Таблетки: сустак, нитронг (длит 7-8 ч.), нитрогранулонг Капсулы: нитромак, глистенон

«мите» - 2.5-2.9 мг (формы с меньшим количеством нитроглицерина - малоэффективны)

«форте» - 5.2-.9.0 мг (в среднем в 2-4 раза больше

нитроглицерина)

Пластинки на десну (эффект через 1-3 мин.): тринитролонг, сускард, сустабуккал (можно использовать для купирования приступа стенокардии)

Нитро-мазь (наносится в область сердца либо на область лба, так как кровоснабжение лица более интенсивное, что способствует лучшему всасыванию)

C.Длительного действия (эффект через 1-2 ч., длительность 12-24 ч.)

Пластыри и трансдермальные диски: нитродерм, депонит, нитроперкутен (размещаются на коже в области сердца)

II.Препараты изосорбида динитрата

А. Средней длительности(эффект через 20-30 мин., длительность 4-6 ч.)

Таблетки: нитросорбил, изокет, кардикет Капсулы: изомак, изосорб

Б. Умеренно пролонгированные (эффект через 30-40 мин., длительность 6-8 ч.)

Таблетки: кардикет-ретард, изокет-ретард Мазь изосорбида динитрата

Пластинки на десну динитросорбилонг (эффект через 1-3 мин.) (можно использовать для купирования приступа стенокардии)

III.Препараты изосорбида мононитрата(эффект через 20-30 мин., длительность 10-12 ч.)

NB! На сегодняшний день, по отзывам кардиологов, являются препаратами выбора:

Более сильный эффект

Побочные эффекты редкие

Лучшая переносимость

Оптимальная длительность действия Таблетки: оликард, моночинкве, эфокс-лонг, пектрол

Биодоступность 85-100%

IV. Нитраты разной химической структуры (эффект через 30-40 мин., длительность 4-6-ч.)

Таблетки: эрицит, нитронол

V.Молсидомин

2

-не является нитратом по химической структуре, но имеет такой же механизм действия

-по эффективности уступает нитратам

-побочные эффекты встречаются реже, выражены слабее

-применяется в случаях, когда пациент не переносит нитраты

МЕХАНИЗМ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ

(рис.1)

(рис.2)

3

Основной механизм антиангинального действия нитратов – снижение потребности в О2. Они обладают сосудорасширяющим действием, причем в большей степени оказывают влияние на емкостные сосуды («венозные вазодилататоры»). (рис.1)

Повышение доставки О2 – рис.2

МЕХАНИЗМЫ СОСУДОРАСШИРЯЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

Нитраты действуют подобно NO, который является эндотелиорелаксирующим фактором, а также стимулируют выработку эндогенного NO

NO

Гуанилатцик

лаза

ГТФ

цГМФ

Са2+

Расслабление г/м клеток сосудов

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

1.Головные боли распирающего характера (за счет чрезмерного расширения сосудов головного мозга)

Стихают при систематическом лечении

Для снижения данного побочного эффекта необходимо осуществить подбор подходящего препарата

2.Снижение АД (так же за счет расширения сосудов)

При в/в кап.введении может возникнуть резкое снижение АД, вплоть до коллапса, поэтому нитраты необходимо вводить под контролем АД и с очень маленькой скоростью

3.Рефлекторная тахикардия (за счет усиления симпатических влияний на сердце при расширении сосудов)

Для снижения этого побочного эффекта рекомендуется комбинировать нитраты с препаратами, вызывающими брадикардию (β- или αβ-блокаторами)

4.Повышение ВГД за счет увеличения продукции внутриглазной жидкости

С осторожностью применять у лиц с открытоугольной глаукомой

5.Метгемоглобинемия (при генетической врожденной недостаточности метгемоглобинредуктазы)

6.Развитие толерантности (из-за снижения чувствительности

эндотелия сосудов к нитратам).

-3 правила, необходимые для снижения данного эффекта:

1)«безнитратное окно» - 12 часов в сутки должны быть свободны от приема нитратов

2)В течение недели 2 дня нитраты не принимаются

3)В течение месяца 1 неделя без нитратов (могут назначаться другие антиангинальные препараты)

БЛОКАТОРЫ Са2+ КАНАЛОВ (АНТАГОНИСТЫ Са2+)

4

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЛОКАТОРОВ Са2+ КАНАЛОВ

Не расширяют коронарные сосуды, несколько рефлекторно суживают их

αβ-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

(см. методичку по Адренергическим препаратам )

При ИБС – карведилол (дилатренд), амиодарон (кордарон)

Снижение потребности в О2 при блокаде β-рецепторов

Увеличение доставки О2 при блокаде α-рецепторов сосудов, в том числе коронарных

КОРОНАРОЛИТИКИ РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ

Коронаролитики – препараты, расширяющие коронарные сосуды

-Валидол (действующее вещество - ментол)

Сублингвально раздражение рецепторов слизистой

оболочки дна полости рта рефлекторное расширение коронарных сосудов

Эффект через 2-3 минуты, длительность 20-30 минут

Только для снятия приступов

Не дает побочных эффектов, характерных для нитратов

КОРОНАРОЛИТИКИ МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

- Дипиридамол, карбокромен (имеют ограниченное применение)

Механизм прямого миотропного действия

блокада фосфодиэстеразы в г/м клетках

3,5-цАМФ 5-цАМФ

Накопление 3,5-цАМФ

Снижение входа Са2+ в г/м клетки

5

Расслабление Ограниченное применение данных препаратов обусловлено тем, что они

расширяют коронарные сосуды, но при этом не снижают потребность сердца в О2. Помимо прочего, если сосуды атеросклерозированы, то расширить их не представляется возможным. Исходя из этого, при использовании этих препаратов, помимо отсутствия эффекта, нередко наблюдается ухудшение состояния пациента, что в кардиологии именуется как «феномен обкрадывания»

Феномен обкрадывания

При поражении ветви коронарной артерии атеросклеротической бляшкой, участок миокарда, расположенный ниже места поражения, будет находиться в состоянии ишемии (наиболее уязвимый участок миокарда). При использовании коронаролитиков миотропного действия происходит следующее: потребность сердца в О2 не уменьшится, но коронарные сосуды, не поврежденные атеросклеротическими бляшками, расширятся, что приведет к неблагоприятному перераспределению крови (она уйдет в те участки миокарда, которые не страдают от ишемии). На этом фоне наиболее уязвимый участок окажется в еще худшем положении (усиление ишемии).

Исходя из сказанного, данные препараты могут использоваться в том случае, если нет атеросклеротического поражения, а присутствует коронароспазм.

В кардиологии может применяться так называемый «дипиридамоловый тест», который помогает определить наличие выраженного атеросклероза коронарных артерий.

Дипиридамол (курантил) может назначаться в качестве антиагрегантного средства

1

Сердечные гликозиды – сложные безазотистые вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Препараты короткого действия с коротким латентным периодом

ималой способностью к кумуляции

Коргликон (Ла́ндыш ма́йский - Convallária majális) 1

Строфантин (семена Строфанта)

Из-за своей химической структуры практически не всасываются в ЖКТ, в/м очень болезненны, поэтому вводятся внутривенно.

2.Препараты средней продолжительности со средним латентным периодом и средней способностью к кумуляции

Адонизид (Горицвет Весенний - Adōnis vernālis)

1 В скобках указаны источники получения данных препаратов

Сцилларен (клифт) (Морской лук)

Для всех препаратов данной группы характерно:

1.Начало развития эффекта – 30 мин - 2 ч

2.Максимум эффекта – 6-8 ч

3.Полное прекращение действия – 2-7 сут

4.По химической структуре – средней степени полярности

3.Препараты длительного действия с выраженным латентным периодом и способностью к кумуляции

1.Препараты только для приема внутрь

2.Хорошо всасываются из ЖКТ (низкополярные, липофильные)

3.Начало развития эффекта – 2-4 ч

4.Максимум эффекта – 12 ч

5.Полное прекращение действия – 2-3 нед

Исходя из классификации и особенностей действия данных препаратов, можно судить о применении их при определенном типе сердечной недостаточности:

I – действуют быстро, относительно непродолжительно, используются в виде внутривенных инъекций, следовательно, применяются только при острой сердечной недостаточности.

III – эффект развивается медленно, но длится долго, применяются внутрь. Показаны только при хронической сердечной недостаточности