Nephrology and Endocrinology / Методичка по нефрологии Ионова 2020 года

женщин - трансвагинальный датчик. Реже для детальной визуализации стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала используют уретральный датчик.

Для изучения кровотока в почке, органах малого таза и для диагностики сосудистой импотенции применяют допплерографию. Отражение ультразвуковых волн от движущихся объектов (эритроцитов) дает возможность оценить скорость и направление кровотока.

Допплерография основана на изменении длины волны (или частоты) при движении источника волн относительно принимающего их устройства (эффект Допплера). При проведении допплерографии один пьезокристаллический элемент генерирует ультразвуковые колебания, а другой - регистрирует их отражения. На основании сравнения двух частот ультразвуковых колебаний (направленных на пациента и отраженных от него) судят о скорости кровотока. Полученные данные могут быть представлены в виде кривой или цветного изображения.

Метод ультразвуковой допплерографии (ангиографии) основан на кодировании в цвете среднего значения допплеровского сдвига излучаемой частоты. При этом кровь, движущаяся к датчику, окрашивается в красный цвет, а от датчика - в синий. Интенсивность цвета возрастает с увеличением скорости кровотока.

В настоящее время допплерографию можно выполнять с помощью приборов для двухмерного ультразвукового сканирования, что позволяет изучать как анатомические, так и функциональные параметры. Одновременное проведение УЗИ и цветового допплеровского исследования - дуплексное УЗИ - дает возможность детально изучить строение органа и кровоток в нем.

Достаточно недавно разработан более чувствительный метод оценки кровотока - энергетическое допплеровское исследование. При этом методе изображение тем ярче, чем выше энергия отраженных волн, причем скорость и направление потока значения не имеют.

Сонографию почек проводят в разных проекциях: сагиттальной, фронтальной, косой, поперечной. При УЗИ почек определяют следующие показатели: положение почек, четкость и ровность контура, длину и ширину в данном срезе, толщину слоя паренхимы, эхогенность почечного синуса, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие и локализацию конкрементов, наличие в паренхиме и околопочечном пространстве объемных образований - опухолей, кист, инфильтратов, состояние околопочечной клетчатки (паранефрит, урогематома, метастазы, забрюшинные опухоли).

Ультрасонограмма почки:

Проксимальная часть почечной артерии при сонографии обычно видна со стороны передней брюшной стенки. Отдельные участки артерий определяются не всегда из-за скопления газа в кишечнике. Однако исчерпывающие сведения о почечном кровотоке можно получить лишь при допплеровском картировании. Мочеточник дистальнее нижнего полюса почки не визуализируется из-за отражения ультразвуковых волн скоплениями газа и содержимым кишечника.

Исследование мочевого пузыря и предстательной железы через переднюю стенку живота проводится при наполненном мочевом пузыре (не менее чем на 100 мл). При данной методике исследования мочевой пузырь определяется на сонограммах как овальное образование с дугообразными четкими контурами, лишенное каких-либо эхоструктур.

Ультрасонограмма мочевого пузыря и предстательной железы:

Опорожненный мочевой пузырь на сонограммах неразличим. Предстательная железа при надлобковом сканировании визуализируется как однородное образование с четкими ровными контурами. Длина железы 2,5-4,5 см, переднезадний размер 1,0-2,3 см, поперечный - 2,2-4,0 см. Эхогенность паренхимы железы близка к таковой печени; структура ее однородная. Капсула железы определяется в виде эхопозитивного слоя, равномерно охватывающего предстательную железу.

При внутриполостном УЗИ через прямую кишку достигается более четкое изображение предстательной железы и семенных пузырьков, можно измерить расстояние до железы, ее периметр, размеры, объем (в среднем 30 см3). При необходимости используется устройство, способствующее точному наведению иглы для пункции и биопсии, а также интрапростатическому введению капсул с радиоактивными веществами для лечения рака предстательной железы.

безболезненна, может быть многократно повторена, противопоказаний к ней нет. Ультразвуковой аппарат компактный, он может использоваться как для обследования, так и для проведения биопсии, чрескожной пункции кисты почки или пункционной нефростомии и других манипуляций.

Пункционная биопсия почек.

При диагностике и дифференциальной диагностике многих заболеваний почек важная роль отводится пункционной биопсии почек и гистоморфологическому исследованию пунктата с помощью оптической и электронной микроскопии. Кроме диагностической ценности, данный метод позволяет установить характер патологического процесса в почках, более обоснованно подходить к назначению патогенетической терапии при диффузном гломерулонефрите и судить об ее эффективности, а также о прогнозе при этом и других заболеваниях почек.

В настоящее время детально разработаны методика выполнения пункционной биопсии, показания и противопоказания к ее проведению, описаны результаты микроскопического исследования пунктата, полученного у больных с различными заболеваниями почек, изучены морфологические типы гломерулонефрита и их соотношение с клиническими формами этого заболевания, а также эффективность патогенетической и в частности глюкокортикостероидной терапии в зависимости от гистоморфологического типа гломерулонефрита.

Широкое использование пункционной биопсии в клинической практике и важное значение прижизненного гистоморфологического исследования почек состоит в том, что в основу большинства современных классификаций многих заболеваний почек, и особенно гломерулонефритов, положен морфологический принцип. Однако пункционную биопсию почек необходимо проводить по строгим показаниям и с учетом возможных противопоказаний. Использование этого метода в клинике должно быть обоснованным, и прибегать к нему в диагностических целях следует лишь тогда, когда все другие методы не позволяют достоверно судить о правомочности и обоснованности предполагаемого диагноза.

Показания к проведению пункционной биопсии - необходимость уточнения диагноза при диффузных и очаговых заболеваниях почек, а также в целях выбора и назначения наиболее рациональной терапии, контроля за ее эффективностью и составления суждения о прогнозе заболевания. Этим методом пользуются, если необходимо выяснить природу нефротического синдрома,

изолированной протеинурии, гематурии и гипертонии; уточнить природу и характер поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах), системных васкулитах, сахарном диабете; установить диагноз интерстициального нефрита; в целях дифференциальной диагностики между хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом.

Пункционная биопсия почек абсолютно противопоказана при единственной почке, геморрагических диатезах, поликистозе, гидро- и пионефрозе, паранефрите, опухолях и туберкулезе почек, а также при негативном отношении и нежелании самого больного. Относительные противопоказания - высокий уровень артериального давления (более 210/100 мм рт. ст.), выраженная почечная недостаточность, выраженный общий атеросклероз.

При проведении пункционной биопсии возможны осложнения, из которых чаще встречаются микрогематурия (реже макрогематурия), образование околопочечной гематомы, коллапс, лихорадка, преходящая непродолжительная анурия. Весьма редкими, но грозными осложнениями могут быть повреждение соседних органов, кишечная непроходимость, развитие гнойного воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке. Летальные исходы крайне редки; в большинстве случаев они наблюдались при выполнении биопсии у больных с почечной недостаточностью или с высокой гипертензией, когда непосредственной причиной смерти являлось кровотечение в забрюшинное пространство.

Пункционная биопсия почки осуществляется специальными иглами (ИверсенаРохольма, Менгини, Сильвермгана, НИИЭХ и др.) и может быть выполнена одним из трех методов: закрытым, полуоткрытым и открытым (операционным). При закрытой (чрескожной) биопсии пункционная игла вводится в ткань почки через небольшой прокол кожи, который делается ланцетом. При биопсии полуоткрытым методом после надреза кожи и подкожной клетчатки длиной 2-2,5 см ниже и вдоль ХII ребра от края длинной мышцы спины пальцем раздвигаются мышцы до тех пор, пока не удается прощупать нижний полюс почки, затем под контролем пальца пункционной иглой берут пунктат почечной ткани. При открытом методе операционным путем обнажается почка и пункционной иглой берется кусочек почечной ткани для гистоморфологического исследования.

Для выполнения полноценного гистоморфологического исследования необходимо, чтобы в пунктате почечной ткани было не менее 8-10 почечных клубочков, и только диагноз амилоидоза можно установить при меньшем числе клубочков. В большинстве случаев при правильном проведении пункционной биопсии в пунктате содержится 15-25 почечных клубочков.

Наиболее надежным методом пункционной биопсии считается открытый, при котором получают достаточное для исследования количество коркового и мозгового вещества почки практически в 100 % случаев. Полуоткрытый метод биопсии дает возможность получить достаточное количество почечной ткани в 97-99 %, а чрескожный - в 90% случаев.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ В НЕФРОЛОГИИ

Синдром почечной колики:

ПРИЧИНЫ: острое нарушение оттока мочи вследствие обтурации верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизироваными сосочками, в результате перегиба, спазма мочеточника или спазма почечной лоханки, гидронефроза.

СИМПТОМЫ:

1.Острая, без видимых причин, приступообразная боль в пояснице, животе с иррадиацией вниз по ходу мочеточников к половым органам. Продолжительность от нескольких минут до нескольких суток.

2.Рефлекторная тошнота, рвота съеденной пищей, желудочным соком.

3.Вздутие живота.

4.Нарушение мочеиспускания: поллакиурия, странгурия.

5.Повышение температуры тела с ознобом.

6.Пациент возбужден, мечется в постели и не находит положения, облегчающего боль.

7.Гиперемия лица и кожных покровов.

8.При пальпации - болезненность всего живота и поясницы больше на стороне поражения. Положительный симптом поколачивания.

9.Болезненность в мочеточниковых точках на стороне поражения.

10.Симптом А. П. Тофило — в положении на спине больной сгибает ногу

втазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.

11.Иногда, уменьшается количество перистальтических шумов.

12.Облегчение после теплой ванны, введения спазмолитиков.

13.После приступа в моче возможны пиурия, макро-, микрогематурия, кристаллы солей.

Мочевой синдром:

ПРИЧИНЫ: практически все заболевания почек, мочевыводящих путей, простаты.

Это клинико-лабораторное понятие характеризующееся качественными и количественными изменениями состава мочи. Реализуется в виде изменений цвета, прозрачности, протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, наличием солей, слизи, бактерий.

Мочевой синдром - важнейший наиболее постоянный, а иногда, и единственный признак поражения почек и мочевых путей. Мочевой синдром индивидуален и соотношение симптомов его составляющих зависит от заболевания. Например: макрогематурия при остром гломерулонефрите, пиурия (лейкоцитурия) при пиелонефрите.

Синдром нарушения выделения и образования мочи:

ПРИЧИНЫ: большинство заболеваний почек и мочевыводящих путей. Суть синдрома в его названии. Клинически он реализует себя

индивидуально при различных заболеваниях в виде:

-анурии – выделение за сутки менее 50 мл мочи

-олигурии – менее 500 мл

-полиурии – более 2 л

-никтурии – преобладание ночного диуреза над дневным

-поллакиурии – учащенное мочеиспускание свыше 6 раз в сутки

-дизурии – учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание (менее

200 мл)

-странгурии – болезненное мочеиспускание небольшими порциями, каплями, сопровождающееся чувством неполного опорожнения мочевого пузыря

-ишурии – задержка мочи в мочевом пузыре.

Нефротический синдром:

ПРИЧИНЫ: Клинико - лабораторный комплекс, возникающий при поражении клубочков почек различной этиологии, чаще имеющего иммуновоспалительной природы (гломерулонефрит), а также под воздействием многих химических и токсических факторов, диабетическом нефросклерозе, тромбозах почечных вен, сердечной недостаточности, амилоидозе почек, отторжении почечного трансплантанта.

СИМПТОМЫ:

1.Гиперпротеинурия, ( ≥3.5 г белка/1.75 м2 за сутки ).

2.Гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия и диспротеинемия.

3.Выраженные почечные отеки (из-за гипоальбуминемии) и, как следствие, уменьшение диуреза.

4.Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия.

Нефритический синдром (по МКБ-10 – синоним гломерулонефрита).

Это клинико-лабораторный синдром, возникающий при гломерулонефритах. Нефритический синдром может быть острым, подострым (быстропрогрессирующим) и хроническим.

Для острого нефритического синдрома характерны:

2.боли в поясничной области с обеих сторон;

3.повышение температуры тела;

4.олигурия,

5.моча красноватая или цвета «мясных помоев»;

6.протеинурия,

7.макрогематурия (реже микрогематурия),

8.появление в моче цилиндров (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные), эпителиальных клеток;

9.снижение клубочковой фильтрации;

10.лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

11.повышение содержания в крови а2 и γ-глобулинов.

Иммунологический анализ крови выявляет повышение содержания IgG, IgM, редко IgA (нормализация этих показателей происходит в течение первых 2 месяцев от начала болезни), циркулирующие иммунные комплексы, преходящую криоглобулинемию, комплексы фибриногена с высокой молекулярной массой, высокие титры антител к антигенам стрептококка, снижение СЗ, С5-фракций комплемента. Характерны также нарушения системы свертывания крови — наблюдается гиперкоагуляция (укорочение тромбопластинового времени, повышение протромбинового индекса, снижение антитромбина III, угнетение фибринолитической активности крови), а по мере нарастания тяжести острого гломерулонефрита постепенно повышается антикоагулянтная активность, появляются продукты деградации фибрина и фибриногена в крови и моче.

Отечный синдром (почечные отеки):

ПРИЧИНЫ: гидремия, повышение проницаемости капилляров, гипопротеинемия, гиперальдостеронемия, повышенная гидрофильность тканей.

СИМПТОМЫ:

1.Быстрота появления: сначала скрытые отеки (проба Макклюра Олдрича), а через несколько часов, дней - явные.

2.Отек сначала появляется на веках и лице (Facies nephritica круглое, одутловатое, отечное лицо и веки, узкие глазные щели), затем на брюшной стенке и пояснице, на конечностях. Вплоть до анасарки.

3.Отеки бледные, кожа гладкая, блестящая.

4.Отеки мягкие, как тесто, легко смещаемы.

Синдром артериальной гипертензии:

ПРИЧИНЫ:

1.собственно почечная артериальная гипертензия (большинство заболеваний почек);

2.вазоренальная артериальная гипертензия результат сужения почечных артерий. Рассматривается в рамках симптоматических артериальных гипертензий.

ОПОРНЫЕ СИМПТОМЫ:

1.повышение АД выше 140/90 мм. рт.ст.;

2.гипертрофия левого желудочка;

3.акцент II тона на аорте. СИМПТОМЫ:

1.головная боль, головокружение, обмороки;

2.тошнота, рвота;

3.нарушение зрения, «мушки» перед глазами;

4.частое мочеиспускание;

5.сердцебиение;

6.боли в области сердца (ноющие, колющие) и иногда по типу стенокардии;

7.нарушения речи, координации движений;

8.гиперемия лица или бледность;

9.пульсация яремной ямки, aa. сarotis;

10.p. plenus, magnus, durus;

11.верхушечный толчок смещен влево и вниз, усилен, уширен, средней или высокой амплитуды, резистентный;

12.границы сердца расширены влево, аортальная конфигурация;

13.акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке;

14.АД выше 140/90мм рт. ст.;

15.на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка

16.ЭхоКГ подтверждает анатомические и гемодинамические изменения, связанные с повышением АД;

17.глазное дно: гипертоническая ангиопатия сетчатки (сужение артерий, дилатация вен).

Синдром почечной эклампсии:

ПРИЧИНЫ: острый гломерулонефрит, последние месяцы беременности, 1- е сутки после родов. По сути -это вариант острого нарушения мозгового

кровообращения вследствие повышения артериального, внутричерепного давления, отека мозга.

СИМПТОМЫ:

1.Предвестники: головная боль, головокружение, тошнота, апатия, бессонница, ухудшение зрения, высокое АД - 240/130,300/160 мм. рт. ст.

2.Приступ возникает внезапно

-потеря сознания

-судороги в конечностях

-закатывание глаз

-прикусывание языка: розовая пена изо рта

-цианоз лица

-одышка

-непроизвольное мочеиспускание, дефекация

-кома

-послеприступный сон

3.Продолжительность приступа 1-30 минут

4.После приступа преходящие:

-слепота (анавроз)

-немота или расстройство речи

-потеря памяти (амнезия)

5. Осложнения:

-инсульт

-отек легких

-мертворождение у 13 -19% рожениц перенесших эклампсию

-смерть у 5 - 9 % беременных

Сердечно-сосудистый синдром:

Основные проявления сердечно-сосудистого синдрома: одышка (является отражением сердечной недостаточности и в ряде случаев — нефрогенного отека легких разной степени выраженности); редко — кровохарканье (обычно при синдроме Гудпасчера); артериальная гипертензия (иногда эфемерная); возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с появлением картины сердечной астмы и отека легких; наклонность к брадикардии; изменения глазного дна — сужение артериол, феномен перекреста, иногда отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния. На ЭКГ определяются диффузные изменения миокарда (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях).

Острая почечная недостаточность (ОПН):

ПРИЧИНЫ: 1. Преренальные -резкое снижение АД (шок, тампонада сердца, дилятация сосудов при сепсисе, анафилаксия, кровопотеря, дегидратация).

2.Ренальные - ишемический или токсический нефронекроз, гломерулонефрит.

3.Постренальные - закупорка или сдавление мочевыводящих путей, врожденные аномалии

Чаще всего ОПН наблюдается у больных вследствие гемоциркуляторных нарушений (75%) и отравлений нефротоксическими ядами (15%). Нарушение почечного кровотока и падение клубочковой фильтрации – важнейшие механизмы ОПН.

СИМПТОМЫ:

1 стадия - продолжительность часы - до 2 дней. Выражены признаки основного заболевания приведшего к ОПН.

2стадия. Олиго-анурическая, до 2-х недель: - анурия, олигурия - боли в пояснице - азотемия - анемия

- симптомы уремии: заторможенность, сонливость, вплоть до комы, мышечные подергивания, шумное дыхание, запах мочи, признаки гастрита, перикардита, плеврита и т. д.

- кожа бледная, сухая - вздутие живота

- гиперкалиемия, приводящая к мышечным параличам, вплоть до остановки сердца - смерть или переход в 3 стадию.

3стадия. Полиурическая, около 20 дней:

-мочи – более 1800 мл/сут

-потеря электролитов, в том числе и гипокалимия

-белковая дистрофия

-авитаминоз

-исчезают признаки уремии

-гипопротеинемия

4 стадия. Восстановительная - 3 -4 месяца – до года:

-медленное восполнение белка

-восстановление поврежденных почечных структур на микроуровне.