Nephrology and Endocrinology / Методичка по нефрологии Ионова 2020 года

груди, конечностей, накопление жидкости в полостях тела. Почечные отеки бледные, мягкие, легко смещаемые при изменении положения тела.

Особые черты при некоторых почечных заболеваниях, протекающих с отеками, приобретает лицо пациента: оно становится бледным, одутловатым, бесформенным, лицо теряет прежние черты и становится неузнаваемым. Овал лица увеличивается, глазные щели сужаются за счет отека мягких тканей глазниц и век. Такое лицо получило название «лица почечного больного».

Кожа при заболеваниях почек может иметь обычную окраску и тургор, однако при выраженных патологических процессах (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит) она становится бледной из-за спазма сосудов кожи или анемии. Восковидной кожа бывает при липоидной дистрофии почек и амилоидозе. В фазу развития почечной недостаточности отмечается сухость и шелушение кожи со следами расчесов, а на лбу, в складках лица «припудренность» кристаллами мочевины и мочевой кислоты.

Области почек осматриваются спереди и сзади, обязательно сравниваются симметричные участки слева и справа. Осмотр спереди проводится в положении пациента лежа, осмотр сзади — в положении сидя. Спереди оценивается состояние верхних и средних отделов фланков живота, сзади — области поясницы от XII ребра до гребней подвздошных костей слева и справа от позвоночника. Помимо этого необходимо сзади сравнить состояние нижних отделов грудной клетки с обеих сторон. При осмотре обращается внимание на конфигурацию симметричных участков, степень их западений и выбуханий, а сзади — еще и на окраску кожных покровов и состояние подкожной клетчатки. У здорового человека конфигурация почечных областей слева и справа одинаковая. Спереди фланки живота от реберных дуг и ниже хорошо контурируются. Сзади окраска кожных покровов поясничной области не отличается от окраски кожи других частей тела, слева и справа почечные области имеют одинаковый рельеф. Нижние отделы грудной клетки сзади симметричны.

Поясничная область парная:

Патологические процессы почек и околопочечных тканей могут изменить конфигурацию и рельеф почечных областей. Это возможно при значительном увеличении одной или обеих почек, что бывает при гидронефрозе, опухоли, эхинококке, а также при воспалительном отеке околопочечных тканей. Значительно увеличенная почка оттесняет кишечник и приближается к передней брюшной стенке, что приводит к сглаживанию рельефа фланка, либо к выбуханию. Это возможно с одной или с двух сторон. Увеличение почки назад приводит к давлению на мягкие ткани задней брюшной стенки и появлению выпячивания в поясничной области. При увеличении размера почки вверх можно заметить расширение нижней части грудной клетки на стороне поражения.

Накопление гноя или воспалительного экссудата в околопочечном пространстве приводит к сглаживанию или выпячиванию поясничной области, покраснению кожи, отечности кожи и подкожной клетчатки, повышению местной температуры.

ПАЛЬПАЦИЯ Пальпации почек должна предшествовать пальпация поясничных

областей. Она проводится поглаживанием и небольшим погружением пальцев врача в мягкие ткани пространства от XI—XII ребра до подвздошных костей с обеих сторон от позвоночника.

Ощупыванием оценивается характер рельефа области почек с обеих сторон с целью выявления выбухания или припухлости, определяется локальная температура кожи, тургор кожи и подкожной клетчатки. Погружением пальцев в ткани выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки, а также болезненность. У здорового человека ощупывание поясничных областей безболезненное, их рельеф слева и справа одинаковый, выбуханий, отечности кожи и подкожной клетчатки нет, температура кожи не отличается от температуры других участков тела.

Выраженная болезненность при пальпации поясничной области наблюдается при воспалении околопочечных тканей, особенно при заднем паранефрите, такое возможно при карбункуле почки. Небольшая чувствительность в виде гипералгезии может быть при пиелонефрите, мочекаменной болезни, иногда при опухоли почки.

Выбухание области почки назад, чаще с одной стороны, возникает при паранефрите, оно имеет разлитой характер, эластичное, болезненное, с повышенной местной температурой. При компрессии пальцем выявляется отек кожи и подкожной клетчатки. Ограниченное выбухание в поясничной области возможно при опухоли почки.

Пальпация почек — основной метод их исследования. Ее выполнение сопряжено с определенными трудностями из-за глубокого расположения почек, соседства с ними ряда органов брюшной полости (кишечник, печень, желчный пузырь, селезенка), которые порой затрудняют интерпретацию полученных результатов исследования, а также из-за того, что почки сзади не имеют жесткой поверхности, к которой их можно было бы прижать и ощупать. Поэтому основным методом пальпации является бимануальная пальпация, где роль жесткой стенки сзади выполняет одна рука врача, а другая выполняет основные пальпаторные манипуляции Подобный метод применяется также при ощупывании восходящей и нисходящей ободочной кишки.

Бимануальная пальпация почек проводится в положении исследуемого лежа на спине, на боку и в вертикальном положении. Каждое из них имеет свои преимущества: в положении лежа и на боку достигается максимальное расслабление мышц живота, в вертикальном положении почки несколько опускаются и становятся более доступными исследованию, однако при этом обеспечить необходимое расслабление мышц живота не удается. Исследование почек лучше проводить после опорожнения кишечника. Пальпация должна выполняться осторожно, без грубых действий и значительного давления, которые могут вызвать даже у здорового человека боль и тошноту.

При прощупывании почки в положении исследуемого лежа на спине

он должен максимально расслабиться, уложить руки на грудь так, чтобы не мешать действиям врача, дышать спокойно животом. Ноги лучше держать вытянутыми, изголовье кушетки должно быть низким. Врач, заняв обычное положение справа от исследуемого, левую ладонь с сомкнутыми вытянутыми пальцами подкладывает под поясницу так, чтобы пальцы упирались в мышцы позвоночника, а указательный палец боковой стороной касался XII ребра.

При пальпации левой почки рука врача просовывается дальше и располагается в аналогичном месте слева, указательный палец также должен касаться XII ребра. Правая рука врача плашмя со слегка согнутыми пальцами укладывается на фланк живота параллельно прямой мышце, чуть отступая от нее в сторону, концы пальцев должны находиться ниже края реберной дуги на 1-2 см. Таким образом, левая и правая рука врача оказываются одна над другой, но под прямым углом. Дальнейшие действия врача заключаются в постепенном, с каждым выдохом исследуемого, сближении рук до максимума. Левая рука, двигаясь вверх, смещает мышцы задней брюшной стенки вперед и вместе с ними приподнимает нижний полюс почки. Правая рука врача движется вниз и в глубину подреберья навстречу левой руке. Достигнув через слои мышц соприкосновения рук, врач просит исследуемого сделать спокойный глубокий вдох «животом» без напряжения мышц брюшной стенки. Почка при глубоком

из-за смещения его вниз. Бедра и колени исследуемого пригибаются к туловищу, дыхание должно быть спокойным с открытым ртом.

При пальпации правой почки исследуемый лежит на левом боку спиной к врачу, правая рука врача занимает обычное положение на животе, а левая укладывается на поясницу параллельно позвоночнику напротив правой руки, пальцы должны быть несколько согнутыми. Дальнейшая техника пальпация аналогична ранее описанной.

При пальпации левой почки пациент лежит на правом боку лицом к врачу. Для удобства исследования руки врача меняются местами: правая — на пояснице, левая — на животе. Проводя пальпацию, обязательно надо учитывать фазы дыхания исследуемого.

Если одна или обе почки хорошо пальпируются, то это патология — опущение или увеличение органа в 1,5-2 раза.

Пальпация левой почки левой рукой в положении пациента на правом боку:

Чаще между пальцами врача оказывается только нижний круглый полюс почки. При его появлении врач должен удержать его, захватить между пальцами, оказывая преимущественно давление сверху правой рукой. Захваченная таким образом почка не ускользает при выдохе и лучше поддается исследованию. Далее врач должен сделать скользящее движение пальцами правой руки вниз, почка в этот момент выскальзывает вверх. В описанных условиях можно получить представление о толщине нижнего полюса, его форме, консистенции, характере поверхности, чувствительности и о степени подвижности.

При значительном опущении почки ее можно пальцами обойти по окружности. В этих случаях она воспринимается как бобовидное образование с гладкой поверхностью с вырезкой на внутреннем крае. Консистенция почки плотная, упругоэластичная. Даже при умелой пальпации пациенты почти всегда испытывают неприятные ощущения и тошноту.

Если почка хорошо пальпируется, но имеются трудности в дифференциации с окружающими органами (желчный пузырь, селезенка, кривизна ободочной кишки), то можно использовать баллотирующую пальпацию. Для этого согнутыми пальцами левой руки, лежащей на пояснице, делаются быстрые и сильные толчки в углу между мышцами позвоночника и XII ребром. Почка при этом толчкообразно смещается вверх. Правая рука врача, лежащая на подреберье, воспринимает эти колебания почки. Другие вышеуказанные органы эти колебания не передают. Можно толчкообразные движения делать пальцами правой руки, лежащей спереди, толчки от почки будут передаваться к левой руке врача, лежащей на пояснице.

При пальпации почки можно прощупать соседние с ней органы брюшной полости, имеющие при определенных условиях сходные с почкой пальпаторные качества:

1.Справа:а) печеночный изгиб толстой кишки; б) правая доля печени и желчный пузырь.

2. Слева: а) селезеночный изгиб толстой кишки; б) селезенка.

Подобные диагностические трудности возникают при переполнении толстого кишечника плотными каловыми массами, при увеличении желчного пузыря и селезенки, при увеличении самой почки или ее дистопии.

Дифференциально-диагностические признаки, подтверждающие то, что пальпируемый орган есть почка:

а) почка в момент ощупывания ускользает вверх и возвращается в прежнее положение после пальпации;

б) пальпируемая почка имеет бобовидную форму с округлой наружной поверхностью и вырезкой с внутренней стороны;

в) поверхность почки гладкая; г) консистенция почки плотная, но эластичная (увеличенная селезенка

будет плотной, но не эластичной); д) почка пальпируется в глубине подреберья, желчный пузырь расположен

более поверхностно, рядом с ним лежит край печени; е) блуждающая почка более подвижна, чем желчный пузырь и селезенка;

ё) опущенную почку легко обойти пальпаторно вплоть до верхнего полюса, у увеличенной селезенки верхний полюс прощупать невозможно;

ж) у увеличенной почки нижний полюс смещается вниз, у увеличенной селезенки — вниз и вправо;

з) пальпируемая почка способна баллотироваться, другие органы — нет; и) после очистительной клизмы почка пальпируется лучше, а

переполненный кишечник очищается и не пальпируется.

Пропальпированная почка должна быть охарактеризована по следующей схеме: а) локализация; б) величина; в) характер поверхности; г) консистенция; д) подвижность; е) болезненность.

Отдельно описывается левая и правая почка.

Чаще всего при увеличении почка располагается в типичном для нее месте, а ее нижний край опускается вниз во фланк живота. Обнаружив это, надо указать уровень положения нижнего полюса. При слабой фиксации почка нормальной величины (или увеличенная) опускается и может оказаться в любом месте брюшной полости.

Выделяют три степени опущения почки:

I степень — удается прощупать только нижний полюс почки;

II степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места;

III степень — почка прощупывается в отдалении от типичного места. Опущенная почка легко смещается, ускользает из-под пальцев в момент исследования.

Нефроптоз 1-ой степени: нижний полюс опущен на расстояние 1,5-2-х позвонков поясничного отдела.

Нефроптоз 2-ой степени: смещение на уровне 2-3-х позвонков. Нефроптоз 3-ей степени: смещение на уровне трех и более позвонков. Величина почки при различных патологических состояниях бывает

разной, иногда она достигает значительных размеров. Увеличение может быть односторонним или двусторонним. Размер почки необходимо указать в сантиметрах, отразив длинник и поперечник. Если пальпируется только нижний полюс почки, то следует указать его толщину в сантиметрах. Значительное увеличение одной почки наблюдается при гидронефрозе, опухоли и эхинокококкозе почки. Обе почки увеличиваются при гидронефрозе, поликистозе.

Характер поверхности почки при ее увеличении может не меняться, она будет ровной и гладкой. Это характерно для диффузных патологических процессов — острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз, липоидная дистрофия. Бугристой почка становится при раке, поликистозе, эхинококкозе.

Консистенция почки меняется при раке почки, она становится твердой. При гидронефрозе почка мягкая, иногда флюктуирует.

Болезненность при пальпации почек возникает при паранефрите, а

также во многих случаях быстрого увеличения почки и растяжении ее капсулы (острый и хронический гломерулонефрит, карбункул почки), при воспалительном процессе лоханок и мочекаменной болезни.

Пальпация почек завершается определением болевых точек. Чаще исследуются две задние и три передние точки. Задние точки пальпируются в положении пациента сидя, передние — в положении лежа на спине.

При исследовании сзади указательный или средний палец правой руки осторожно, но глубоко погружается в ткани. При исследовании спереди палец устанавливается над точкой вертикально и глубоко погружается с каждым выдохом пациента до достижения задней брюшной стенки. Исследуются симметричные места.

Задние почечные точки:

а) реберно-позвоночная — место пересечения нижнего края XII ребра и края позвоночника;

б) реберно-поясничная — место пересечения XII ребра и края поясничной мышцы (эта точка лежит чуть ниже и латеральнее реберно-позвоночной).

Передние 3 точки, первая — почечная точка, две другие — мочеточниковые:

а) подреберная — находится у переднего края X ребра;

б) верхняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка;

в) средняя мочеточниковая расположена у наружного края прямой мышцы живота на уровне пересечения его с гребешковой линией.

У здорового человека компрессия в указанных точках боли не вызывает, она появляется лишь при патологии почек и мочеточников.

ПЕРКУССИЯ

Из-за расположения почек в глубине подреберий, прикрытости сзади толстым слоем спинных и поясничных мышц, а спереди — петлями кишечника, их перкуссия при нормальных размерах органов неинформативна и ее, как правило, не проводят. Сзади всегда определяется тупой звук, а спереди тимпанит.

Перкуссию почек применяют лишь тогда, когда один или оба органа значительно увеличиваются, что бывает при опухоли, гидронефрозе, эхинококкозе. Такая почка выходит из подреберья, опускается вниз во фланк живота, она спереди оттесняет кишечные петли и приближается к передней брюшной стенке. Как безвоздушный орган ее можно проперкутировать спереди и получить тупой звук.

Исследование начинается от подвздошной ямки, перкутируя вверх к реберной дуге, палец-плессиметр располагается горизонтально, используется глубокая пальпаторная перкуссия. Цель перкуссии — определить уровень нижнего полюса почки и определить характер звука выше, вплоть до реберной дуги. Из перкуторных приемов наибольшее распространение получил метод поколачивания. Левая рука врача укладывается на поясницу пациента в зоне проекции почки, а правая рука ребром ладони или сжатым кулаком наносит по ней удары, чем достигается сотрясение почки и окружающих ее тканей. Первый удар должен быть минимальной силы, второй и третий несколько сильнее. Сильные удары недопустимы. Исследование прекращается при появлении у пациента болевых ощущений — симптом положительный.

У здорового человека симптом поколачивания отрицательный, то есть боль не возникает. Положительный симптом поколачивания наблюдается при патологических процессах, приводящих к быстрому увеличению почки с растяжением ее капсулы (острый или обострившийся гломерулонефрит, карбункул почки, острый и хронический пиелонефрит), а также при патологических процессах лоханки (мочекаменная болезнь, пиелит, туберкулез, гидронефроз). Боль при поколачивании области почек возникает при паранефрите, а также при миозите мышц спины, при радикулите, при хондрите XII и XI ребер, что свидетельствует о неспецифичности симптома поколачивания.

Три варианта определения симптома поколачивания:

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивание почек неинформативно. Оно применяется лишь для выявления патологии почечных сосудов в целях диагностики реноваскулярнои артериальной гипертензии. У здорового человека шумы не выслушиваются. При сужении просвета почечной артерии (аномалия развития, сдавление сосуда извне, формирование атероматозной бляшки, тромба) появляется систолический шум.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

КРАТКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Мочевой пузырь (МП) — полый мышечный орган, служащий

резервуаром для мочи, притекающей по мочеточникам и периодически выводящейся по мочеиспускательному каналу. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза непосредственно за лобковым сочленением. В мочнвом пузыре различают дно, верхушку, тело и шейку, которая, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. Размеры и форма, отношение мочевого пузыря к брюшине меняется в зависимости от степени наполнения его мочей. С задней поверхности мочевого пузыря брюшина у мужчин переходит на поверхность прямой кишки, у женщин — на переднюю поверхность матки. Пустой мочевой пузырь целиком лежит на мочеполовой диафрагме, незначительно возвышаясь над лобковым симфизом. У наполненного мочевого пузыря верхушка выступает над лобковым сочленением на 5 см и больше. У мужчин позади мочевого пузыря располагаются семенные пузырьки, ампула семявыносящих протоков и прямая кишка, снизу к шейке мочевого пузыря прилежит предстательная железа. У женщин мочевой пузырь находится непосредственно на мочеполовой диафрагме, назад от него расположена матка с верхней частью влагалища.

Стенка мочевого пузыря, помимо частично его покрывающего серозного слоя, имеет мышечную и слизистую оболочки. В мышечной оболочке различают 3 взаимно переплетающихся слоя, они образуют единую мышцу, изгоняющую мочу. Наиболее развитый мышечный слой имеется в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, здесь он образует сфинктер шейки мочевого пузыря. Внутренняя поверхность мочевого пузыря покрыта слизистой оболочкой. В нижней части мочевого пузыря располагается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, назад от него — мочепузырный треугольник с вершиной, направленной к внутреннему отверстию, а на углах его основания открываются отверстия мочеточников.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из анастомозирующих между собой верхних и нижних мочепузырных артерий, первые из которых отходят от пупочных артерий, вторые — от ветвей внутренних подвздошных артерий. Мочевой пузырь также получает кровь от