Nephrology and Endocrinology / Методичка по нефрологии Ионова 2020 года

фосфата, обладающие сходством формы кристаллов, при взаимном влиянии облегчают процесс возникновения кристаллов. Кроме соединений, облегчающих процесс возникновения кристаллов (промоторы), существуют вещества, которые препятствуют этому процессу (ингибиторы). К ним относятся пирофосфаты, АТФ, цитрат, гликоза-миногликаны (особенно гепарин, гиалуроновая кислота и дерматансульфат); все они снижают активность кальция.

При исследовании мочевых камней отмечают в первую очередь их величину, далее цвет, свойства поверхности, твердость, вид поперечных распилов.

Чаще всего встречаются следующие типы камней:

1.Оксалатовые камни (из щавелевокислого кальция). Оксалатовые камни по частоте нахождения занимают первое место и составляют до 75 % случаев из всех камней, образуемых солями кальция. Они или мелкие и гладкие, или же большого размера (до нескольких сантиметров) и имеют крупнобородавчатую поверхность. В последнем случае камни имеют сложный состав, а оксалаты образуют только поверхностные слои. Часто присутствие их вызывает кровотечение, тогда поверхность их темная, почти черная. По сравнению с другими камнями оксалаты отличаются наибольшей твердостью.

Наиболее частой причиной возникновения оксалатовых камней является повышенное выделение Са2+ с мочой, что может быть обусловлено повышенной резорбцией кальция в кишечнике, нарушением его фильтрации и резорбцией в почках или нераспознанным гиперпаратиреозом. В этих случаях на фоне гиперкальциурии повышенное поступление оксалатов с пищей создает дополнительные благоприятные условия для образования камней. Повышенное количество оксалатов в организме может образовываться при передозировании витамина С (при дозах превышающих 3—4 г/сут). Кристаллы Са-оксалата могут образовываться и у больных подагрой (индукция вызывается кристаллами Naуратов). Избыточное образование оксалатов в организме вследствие врожденной недостаточности ферментов, катализирующих дезаминирование глицина и тем самым приводящих к увеличению содержания оксалатов в крови, встречается крайне редко.

2.Уратовые камни (из мочекислых солей и мочевой кислоты). Кристаллы мочевой кислоты и ураты встречаются в 10 % случаев мочекаменной болезни. Величина и форма их очень различны. Камни мочевого пузыря могут иметь размер от горошины до гусиного яйца. В почке они могут заполнить всю почечную лоханку. Цвет их обычно серовато-желтый, желто-коричневый или красно-коричневый, поверхность иногда гладкая, чаще же шероховатая или мелкобородавчатая. Они очень тверды и режутся с трудом. На поперечном разрезе видны мелкие различно окрашенные концентрические слои.

Причины их возникновения различны: избыточное продуцирование мочевой кислоты в организме, повышенное поступление пуринов с пищей, при подагре, особенно в тех случаях, когда в терапевтических целях назначаются вещества, препятствующие обратной резорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Возникновению камней способствуют кислые значения рН мочи и ее небольшое количество.

3.Камни из мочекислого аммония находят у новорожденных детей. Во влажном состоянии они довольно мягкие. При высыхании легко распадаются в порошок.

4.Фосфатовые камни (из фосфорнокислого кальция и трипельфосфата). Кристаллы Са-фосфатов встречаются значительно реже (приблизительно в 5 % случаев). Они могут достигать значительной величины, цвет их желтовато-белый или серый, поверхность шероховатая, как бы покрытая песком, консистенция мягкая, довольно ломкая, поверхность распила кристаллическая. Обычно они образуются вокруг мелкого мочекислого камня или инородного тела. Причины их возникновения во многом такие же, как для уратовых камней.

5.Цистиновые камни. Встречаются редко (в 1—2 % случаев мочекаменной болезни). Цистиновые камни образуются первично и могут достигать значительной величины, цвет их белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, как воск, поверхность распила кажется кристаллической.

Цистиновые камни появляются при врожденном нарушении резорбции цистина в клетках проксимальных канальцев почек и тонкой кишки. Вместе с цистином нарушается резорбция лизина, аргинина и орнитина. Цистин является наименее растворимой аминокислотой из всех. Поэтому его избыточное количество в моче сопровождается образованием кристаллов.

Определение химического состава мочевых камней позволяет дифференцировать мочекислые, оксалатные, фосфатные, цистиновые и смешанные мочевые камни. Установление химического состава мочевых камней позволяет лечащему врачу ориентироваться в подборе диеты больному мочекаменной болезнью.

Стаканные пробы. При проведении стаканных проб исследуют 2 или 3 порции мочи, полученные последовательно при однократном мочеиспускании. Перед пробой больной не должен мочиться в течение 3—5 ч. При двухстаканной пробе больной собирает мочу в 2 сосуда: в 1-м — должно быть 100 мл мочи, во 2-

м— остальная. При трехстаканной пробе мочу собирают в 3 сосуда: в 1-м начальная порция, во 2-м средняя, в 3-м конечная порция.

Стаканные пробы широко используют в урологической практике, особенно у мужчин. Они оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса. Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты) только в 1-й порции указывает, что их источник находится в мочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль). Патологические примеси обнаруживают примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при кровоточащей опухоли мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаружены только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага либо в мочевом пузыре, либо в предстательной железе [Шабад А.Л., 1985].

Трехстаканная проба может проводиться с массажем предстательной железы и семенных пузырьков. Больной мочится в первые два сосуда, оставляя

часть мочи в мочевом пузыре. После этого делают массаж предстательной железы, и больной заполняет мочой 3-й сосуд. Изменения в последней порции мочи (после массажа предстательной железы или семенных пузырьков) указывают на воспалительный процесс в этих органах.

Рентгенологическое исследование.

Подготовка к рентгенологическому исследованию.

Перед проведением рентгенологического исследования необходима подготовка кишечника, так как каловые массы и газы отрицательно влияют на качество снимков.

Для подготовки к исследованию в течение 2-3 суток ограничивают употребление пациентом углеводов (черного хлеба, сладостей), овощей, молочных продуктов. Перед исследованием (утром и вечером) ставят очистительную клизму. При другом методе подготовки кишечника пациент в течение суток принимает активированный уголь, а накануне исследования - слабительные средства (фортранс, магния сульфат и др.).

Если при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, восходящая цистография, уретроцистография), то в связи с высокой контрастностью получаемого изображения специальная подготовка кишечника не требуется.

Обзорная урография. К обзорной рентгенограмме мочевой системы предъявляют ряд требований. Снимок должен охватывать область всей мочевой системы вне зависимости от стороны поражения, от X ребра до нижнего края лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков, поясничные мышцы, тень которых на рентгенограмме в норме имеет вид усеченной пирамиды с вершиной на уровне тела XII грудного позвонка. Почки выглядят как две бобовидные тени, расположенные на уровне слева и LI-LII справа. В норме почки располагаются с некоторым наклоном по отношению к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. Очертание почек в норме четкое, тень их однородная. Плохо выявляются тени почек у людей с хорошо развитой мускулатурой и у тучных пациентов. В среднем они видны у 70-80 % обследуемых. Мочеточники на обзорной рентгенограмме мочевой системы не видны. Мочевой пузырь, заполненный мочой, может быть причиной овальной или округлой тени в малом тазу. Нормальная предстательная железа на снимках тени не дает.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

Изменение контуров или исчезновение тени этих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве. Необходимо обращать внимание на состояние позвоночника (размеры, контуры, очертания позвонков и их отростков, высоту межпозвоночных дисков), костей таза, копчика, ребер. Травмы и заболевания (спондилит, деформирующий спондилез, сколиоз, туберкулез, метастазы опухоли), врожденные аномалии позвоночника и костей таза имеют четко определенные признаки и могут быть причиной нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Знание патологии позвоночника и костей таза помогает в дифференциальной диагностике заболеваний мочеполовых органов.

Обзорная рентгенограмма мочевой системы. Камень нижней трети правого мочеточника:

Основная цель обзорной урограммы - выявить патологические тени в расположении мочевых путей. За камни почки или мочеточника могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря или поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника, обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного пространства, обызвествленные каверны туберкулезной почки, инородные тела кишечника и забрюшинного пространства. Рентгеноконтрастное исследование позволяет точно установить, имеет ли видимая на обзорном снимке тень отношение к мочевым путям.

Экскреторная урография - один из основных рентгенологических методов исследования, выполняемых у больных с заболеваниями мочевыделительной системы, дающий достоверную информацию о состоянии почек и верхних мочевых путей. Экскреторную урографию выполняют для исследования анатомии почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, а также для оценки функционального состояния почек.

Экскреторная (внутривенная) урография основана на физиологической способности почек переносить из крови с помощью транспортирующих энзимов йодированные органические соединения, концентрировать их и выделять с мочой. Таким образом, она отражает процесс выделения почками рентгеноконтрастного вещества и последующего его выведения по мочевым путям.

При проведении внутривенной урографии внутривенно вводят 2060 мл рентгеноконтрастного вещества. Наиболее часто применяют высокоосмолярные органические контрастные вещества, содержащие три атома йода в молекуле. Эти вещества (триомбраст, урографин, верографин, уротраст и др. в концентрации 6076 %) при введении в кровь создают высокое осмотическое давление, что может обусловить появление ряда побочных эффектов: гипотензию, головную боль, нефропатию, увеличение проницаемости сосудов, сыпь, тошноту, рвоту и др. Низкоосмолярные препараты (омнипак, ультравист и др.) малотоксичны по сравнению с высокоосмолярными и лучше переносятся больными.

При расчете дозы рентгеноконтрастного вещества у детей учитывают возраст, массу тела, функциональное состояние почек и печени. Для новорожденных и грудных детей дозу определяют из расчета 3-4 мл/кг, а от года до 3-х лет - 2-3 мл/кг. Детям старше 3 лет вводят 1-1,5 мл/кг, но не более 60 мл. Дозу увеличивают до 2 мл/кг только при сниженной относительной плотности мочи. При нарушении функции печени количество вводимого препарата не должно превышать 1 мл/кг.

При введении рентгеноконтрастных препаратов риск развития побочных реакций составляет около 5 %. В большинстве случаев реакции легкие (тошнота, рвота, головокружение, крапивница, сыпь). Из-за риска развития таких серьезных осложнений, как снижение артериального давления, аритмии, отек легких, анафилактические реакции, внутривенная урография проводится только под контролем врача. Показания к проведению экскреторной урографии должны быть четко определены. При развитии побочных реакций следует прекратить введение рентгеноконтрастного препарата и использовать антидот - натрия тиосульфат - в сочетании с глюкокортикоидными гормонами и антигистаминными препаратами.

Снимки, показывающие экскрецию рентгеноконтрастного вещества и позволяющие получить изображение лоханки, мочеточников и мочевого пузыря, выполняют на 5-й, 10-й и 15-й минутах. По показаниям рентгенографию выполняют и позже (через 1-2 ч и более). При проведении экскреторной урографии необходимо учитывать, что у детей до 3-х лет выведение контрастного вещества ускорено, а у пожилых людей - замедлено.

Экскреторная урография позволяет выявить анатомические изменения органов мочеполовой системы, а также оценить функциональное состояние почек по времени контрастирования изображения мочевых путей.

Экскреторная урограмма:

Однако отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы не всегда свидетельствует о «нефункционирующей» почке. Так, при острой окклюзии верхних мочевых путей чашечно-лоханочная система не контрастируется, хотя почка продолжает функционировать, о чем свидетельствует нефрограмма. Объясняется это тем, что в результате резкого повышения внутрилоханочного давления в виде защитной реакции начинают функционировать артериовенозные шунты, и по ним рентгеноконтрастное вещество, поступившее с кровью в почку, быстро выводится из нее.

Необходимо учитывать, что рефлекторное воздействие на почки и мочевые пути, возникающее, например, при боли, приводит к снижению выведения рентгеноконтрастного вещества. При патологии печени также снижается почечная экскреция, вследствие чего тени почек и мочевых путей слабоконтрастны.

Существуют различные модификации экскреторной урографии, которые применяются в зависимости от целей исследования и функционального состояния почек. При определении подвижности почек (например, при дифференциальной диагностике нефроптоза и дистопии почек) один из снимков выполняют при вертикальном положении больного.

Для четкого заполнения лоханки и чашек рентгеноконтрастным веществом при отсутствии противопоказаний (например, аневризмы аорты или обширной опухоли брюшной полости) можно использовать компрессионную экскреторную урографию путем сдавливания области мочевого пузыря округлым

рентгенонеконтрастным предметом (например, резиновым мячиком на рентгеновском столе или специальным рентгенонегативным поясом или шаром), что приводит к стазу рентгеноконтрастного вещества в полостной системе почек. На выполненных через 4-5 мин урограммах получается отчетливое изображение почечных лоханок и мочеточников. Затем компрессию прекращают и делают несколько отсроченных снимков. Однако компрессионная урография не позволяет правильно оценить нарушения уродинамики и функциональную деятельность почек, что снижает ценность этого исследования.

При пониженной экскреторной функции почек в начальной стадии почечной недостаточности применяют инфузионную урографию. Обследуемому внутривенно вводят большое количество рентгеноконтрастного вещества, но меньшей, чем при экскреторной урографии, концентрации в сочетании с диуретиками. Для этого рентгеноконтрастное вещество (80-100 мл) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы. По ходу введения рентгеноконтрастного вещества делают снимки. Следует подчеркнуть, что при выраженной почечной недостаточности внутривенную урографию не проводят.

Внутривенная урография применяется, как правило, для определения анатомических особенностей мочевой системы, функцию почек позволяет оценить качественно, а не количественно. В этом отношении она значительно уступает радионуклидным методикам.

Ретроградная (восходящая) уретеропиелография - инвазивное рентгенологическое исследование, при котором рентгеноконтрастное вещество вводят в мочеточник и чашечно-лоханочную систему через мочеточниковый катетер. После цистоскопии и катетеризации мочеточника обследуемому по катетеру с помощью шприца медленно вводят жидкий рентгеноконтрастный препарат (урографин, верографин, уротраст и др.) в дозе 5-10 мл (в зависимости от формы и объема полостной системы почки). Положение катетера (на высоте 3- 5 см при уретрографии, 20 см - при пиелографии) и заполнение полостной системы почки контролируют с помощью электронно-оптического преобразователя, а при его отсутствии - обзорным снимком почек. Возникновение тяжести или болевых ощущений в поясничной области при введении рентгеноконтрастного вещества свидетельствует о перерастяжении лоханки. Введение раствора при этом необходимо прекратить.

Для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи после окончания исследования мочеточниковый катетер оставляют в верхних мочевых путях на несколько часов.

Одна из модификаций ретроградной уретеропиелографии - пневмоуретеропиелография, введение 6-8 см3газообразного рентгеноконтрастного

вещества (воздуха, кислорода, реже углекислого газа) в полостную систему почки и мочеточник. В связи с техническими трудностями определения объема введенного в

мочеточник и лоханку газа в настоящее время этот метод применяется значительно реже по сравнению с использованием рентгеноконтрастного препарата.

На полученных рентгенограммах хорошо видны все детали анатомического строения чашек, лоханки и мочеточника. На снимках можно обнаружить даже незначительные изменения их строения.

Ретроградная уретеропиелограмма:

Ограниченное применение ретроградной уретеропиелографии обусловлено необходимостью катетеризации мочевых путей, опасностью их травмирования и инфицирования. Наиболее серьезные осложнения связаны с выраженным повышением внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, и как следствие - к развитию острого пиелонефрита, дискинезии мочевых путей, а также перфорации почки или мочеточника. Имеется и риск травмирования уретры при введении цистоскопа, что может привести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин, кроме того, к острому простатиту и эпидидимиту.

Риск, связанный с ретроградной уретеропиелографией, снижается при строгом соблюдении техники выполнения исследования, назначении антибактериальной терапии перед исследованием и в процессе его проведения, при соблюдении правил асептики, четком установлении показаний к исследованию и учете индивидуальных особенностей больного (пол, возраст, состояние мочевых путей, клинические проявления болезни). Проведение одновременной двусторонней ретроградной уретеропиелографии возможно только по жизненным показаниям.

Ретроградная уретеропиелография противопоказана при острых воспалительных процессах в почках, нижних и верхних отделах мочевых путей, в мужских половых органах, а также при тотальной гематурии.

Показаниями к применению этого метода являются:

диагностика стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента

опухоли лоханки

рентгенонегативных камней мочеточника

диагностика туберкулеза почек (пиелография позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашках)

неинформативность внутривенной урографии

осложнения внутривенного введения рентгеноконтрастных препаратов в анамнезе

невозможность выполнения или неинформативность других неинвазивных исследований.

Таким образом, ретроградная уретеропиелография выполняется только в том случае, если с помощью других, безопасных, методов установить диагноз невозможно.

Антеградная (нисходящая) уретеропиелография - метод рентгенологического исследования, основанный на прямом контрастировании чашечно-лоханочной системы почки, осуществляемый антеградно через нефростому или путем чрескожной пункции почки. Чрескожная пункция очень редко выполняется только для проведения антеградной уретеропиелографии и является этапом установки нефростомического дренажа для отведения мочи из почки.

Антеградная уретеропиелограмма:

Этот вид рентгенологического исследования применяется, если другие методы исследования почек и верхних мочевых путей неинформативны: прежде всего, когда нарушена выделительная функция почки, а проведение ретроградной уретеропиелографии из-за малой емкости мочевого пузыря либо непроходимости уретры или мочеточника (камень, стриктура, облитерация, периуретрит) невозможно. При наличии уже установленного нефростомического дренажа антеградная уретеропиелография - самый простой и безопасный способ

визуализации верхних мочевых путей. Она позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы и их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления нефростомического дренажа.

В настоящее время чрескожная пункция почки наиболее часто проводится под ультразвуковым контролем. Эта операция выполняется в рентгенооперационной, где размещается и ультразвуковой сканер. Пациента укладывают на рентгенооперационный стол на живот, со стороны вмешательства подкладывают валик. После определения топографии почки, ее подвижности при дыхании, состояния чашечно-лоханочной системы выбирается оптимальная для пункции почечная чашка (обычно средняя). Следующий этап интраоперационного ультразвукового сканирования - определение траектории пункции. УЗ-сканер переводится в режим «пункция», и на экране монитора появляется маркерная линия. Изображение почки смещается так, чтобы оно проходило через выбранную для пункции чашку. Маркерная линия, совмещенная с выбранной для пункции чашкой, и будет траекторией пункционного введения иглы. Анестезию выполняют введением 40-60 мл 0,5 % раствора новокаина по ходу запланированного пункционного доступа. Для ограничения подвижности почки пункцию производят при задержке движения. Контролируют на экране ультразвукового монитора прохождение иглы от кожи до полостной системы почки. Проникновение в нее иглы характеризуется появлением яркого отраженного от кончика иглы эхосигнала в проекции чашки на экране дисплея и вытеканием жидкости из иглы после удаления мандрена. После введения иглы в лоханку ультразвуковой датчик снимают, мандрен извлекают, по игле из чашечно-лоханочной системы вытекает 7-10 мл мочи. Для установки нефростомического дренажа по просвету иглы в чашечно-лоханочную систему вводят струну-проводник. Дренажную трубку вводят по струне после адекватной дилатации пункционного канала с помощью специальных бужей. После введения дренажа проводник извлекают. Дренаж фиксируют шелковыми швами к коже. Чрескожное дренирование полостной системы почки заканчивают проведением контрольной антеградной пиелографии.

Уротомография. Томография - метод послойного рентгенологического исследования, с помощью которого можно выделить и сохранить на пленке проекцию одного слоя исследуемой области.

Обычная рентгенограмма представляет собой суммарное изображение всей толщи исследуемой части тела, поэтому изображения одних анатомических структур частично или полностью накладываются на изображения других. Это может приводить к диагностическим ошибкам.

Томография за счет разделения суммарного изображения объекта на изображения отдельных его слоев позволяет получить изолированные снимки структур, расположенных в одной плоскости. Этот эффект достигается благодаря непрерывному движению во время съемки двух из трех компонентов