Nephrology and Endocrinology / Методичка по нефрологии Ионова 2020 года

диатезе, потреблении исключительно мясной пищи. При подагре значительного выпадения кристаллов мочевой кислоты в моче не отмечается.

б) Аморфные ураты — мочекислые соли, придают осадку мочи кирпично-розовый цвет. Аморфные ураты в норме единичные в поле зрения. В больших количествах они обнаруживаются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, застойной почке, лихорадке.

в) Оксалаты — соли щавелевой кислоты, в основном оксалат кальция. В норме оксалаты единичные в поле зрения. В значительном количестве они обнаруживаются в моче при пиелонефрите, сахарном диабете, нарушении обмена кальция, после приступа эпилепсии, при употреблении в большом количестве фруктов и овощей.

г) Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция в норме отсутствуют. Появляются при циститах, обильном приеме растительной пищи, минеральной воды, рвоте. Эти соли могут вызвать образование конкрементов, — чаще в почках, реже в мочевом пузыре.

д) Кислый мочекислый аммоний в норме отсутствует. Встречается при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре; у новорожденных и грудных детей в нейтральной или кислой моче; мочекислом инфаркте почек у новорожденных.

е) Кристаллы цистина в норме отсутствуют; встречаются при цистинозе (врожденное нарушение обмена аминокислот).

ё) Кристаллы лейцина, тирозина в норме отсутствуют; появляются при острой желтой атрофии печени, лейкозе, оспе, отравлении фосфором.

ж) Кристаллы холестерина в норме отсутствуют; встречаются при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей, новообразованиях, абсцессе почек.

з) Жирные кислоты в норме отсутствуют; выявляются редко при жировой дистрофии, распаде эпителия почечных канальцев.

и) Гемосидерин в норме отсутствует. Представляет продукт распада гемоглобина и обнаруживается в моче при гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.

к) Гематоидин в норме отсутствует; является продуктом распада гемоглобина, не содержащим железа. Встречается при калькулезном пиелите, абсцессе почек, новообразованиях мочевого пузыря и почек.

6. Бактерии в норме отсутствуют или могут определяться в количестве не более 2*103 микроорганизмов в 1 мл.

Бактериурия — не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1*105) и более микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической лаборатории; при исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии.

7.Грибки дрожжевые в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, антибактериальной терапии, длительном хранении мочи.

8.Простейшие в норме отсутствуют; довольно часто при исследовании мочи обнаруживаются Trichomonas vaginalis.

Белок в суточном количестве мочи. В норме в суточном количестве мочи может определяться 50—100 мг белка. Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в значительных пределах. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти потери. По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в почках и оценивать эффективность проводимого лечения.

В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени протеинурии [Ратнер М.Я., 1981]:

а) слабовыраженная протеинурия — экскреция белка 0,1—0,3 г/сут; б) умеренная — 0,5—1 г/сут; в) выраженная — 1—3 г/сут;

г) более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротического синдрома.

Суточная глюкозурия. В норме у человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью реабсорбируется в почечных канальцах и в конечной моче общепринятыми методами не определяется. При превышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88—9,99 ммоль/л) глюкоза начинает поступать в мочу, и возникает глюкозурия. Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при снижении почечного порога глюкозы — почечном диабете. Очень редко эпизоды умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов.

Обычно определяют процентное содержание глюкозы в моче, что само по себе несет недостаточную информацию, поскольку величина диуреза и соответственно истинная потеря глюкозы с мочой могут широко варьировать. Поэтому необходимо высчитывать суточную глюкозурию (в г глюкозы) или глюкозурию в отдельных порциях мочи.

У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в целях оценки эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации сахарного диабета 2 типа считается достижение аглюкозурии. При сахарном диабете 1 типа допускается потеря с мочой 20—30 г глюкозы в сутки.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом может значительно изменяться почечный порог глюкозы, и это затрудняет использование данных критериев. Иногда при стойкой нормогликемии сохраняется глюкозурия. При развитии диабетического гломерулосклероза почечный порог глюкозы возрастает, и глюкозурии может не быть даже при весьма выраженной гипергликемии.

Проба по Нечипоренко. В норме в моче определяются эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000-4000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 250 в 1 мл мочи.

Метод Нечипоренко широко используют в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи.

Проба по Зимницкому.

Показатели мочи в норме при исследовании по Зимницкому:

а) суточный диурез составляет 0,8—2,0 л, или 65—80 % от выпитой жидкости за сутки;

б) значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40—300 мл) и плотности (1,005-1,028 г/л), разница между максимальной и минимальной величинами плотности мочи не менее 10. « Чем лучше разводящая и концентрирующая функция почек, тем больше колебаний мы будем находить со стороны удельного веса…» (проф. С.С.Зимницкий);

в) дневной диурез преобладает над ночным — 2:1 - 4:1; г) плотность хотя бы одной порции мочи не ниже 1,020—1,022 г/л.

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учет колебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остается на низком уровне, несмотря на перерывы в приеме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остается на обычном уровне или ее колебания не превышают 0,007 г/л после приемов жидкости, это говорит об утрате почками способности к разведению.

При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995):

1.При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жидкости может оказаться, что в течение суток с мочой выводится не около 3/4 (65—80 %) выпитой жидкости, а значительно большее или, наоборот, меньшее ее количество. Увеличение диуреза по сравнению с объемом выпитой жидкости наблюдается при схождении отеков, уменьшение — при нарастании отеков (вне зависимости от их причины) и вследствие усиленного потоотделения.

2.Дневной диурез и ночной диурез одинаковы или даже ночной диурез больше дневного (никтурия). Не обусловленное приемом жидкости в ночное

время увеличение ночного диуреза может возникать как приспособительная реакция при ограничении концентрационной функции почек, а также при сердечной недостаточности.

3.Выделение мочи с низкой плотностью в течение суток обозначается как гипостенурия (отсутствие в пробе хотя бы одной порции с плотностью 10201022).

4.Выделение мочи с плотностью выше 1030 в течение суток обозначается как гиперстенурия.

5.Монотонная плотность мочи в течение суток, близкая к плотности плазмы крови (около 1010) называется изостенурией. Это свидетельствует о нарушении и разводящей, и концентрационной функций почек.

Изостенурия является важнейшим признаком почечной недостаточности и может наблюдаться у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. При амилоидном (или амилоидно-липоидном) нефрозе концентрационная функция почек длительное время может оставаться не нарушенной; изостенурия появляется на стадии развития амилоидно-сморщенной почки. Изостенурия может отмечаться при гидронефрозе и выраженном поликистозе. Она является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина

имочевины крови, и возможна при их нормальном содержании в крови. Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении диуретиков). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.

Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1,000—1,001), с редкими подъемами до 1,003—1,004 наблюдается при несахарном диабете и не бывает ни при каких других заболеваниях, в том числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концентрационной функции.

Никтурия иногда является симптомом гипертрофии простаты различной этиологии.

Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

Провокационные тесты:

Нередко при скрытом (латентном) течении пиелонефрита отсутствуют не только клинические признаки заболевания, но и не выявляется лейкоцитурия как в общем анализе мочи, так и при исследовании ее по Нечипоренко, Каковскому-Аддису; не обнаруживаются в моче и активные лейкоциты. В таких случаях для уточнения диагноза используются провокационные тесты, с помощью которых, преднамеренно вызывая активацию воспалительного процесса в почках, удается увеличить экскрецию лейкоцитов с мочой. К числу таких тестов относятся пирогенный и преднизолоновый. Первый из-за появления при его проведении высокой температуры и других нежелательных, иногда тяжелых последствий (тошнота, рвота, озноб, артралгия и др.) практически не

используется, второй же довольно широко применяется в клинической практике, так как он лишен упомянутых и других побочных явлений.

Преднизолоновый тест (проба) проводится по следующей методике. Утром после мочеиспускания больной собирает в течение часа мочу в отдельную посуду (после тщательного туалета наружных половых органов). Эта порция мочи контрольная. Затем ему медленно (в течение 3-5 мин) внутривенно вводят 30 мг преднизолона, разведенного на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего больной снова собирает 2-3 часовые порции мочи в отдельную посуду. Во всех порциях мочи исследуют содержание обычных и активных лейкоцитов. При отсутствии воспалительного процесса в почках (пиелонефрита) в контрольной порции мочи и в порциях мочи, взятых после введения преднизолона, количество лейкоцитов не превышает 0,2-105/ч, а клетки Штернгеймера-Мальбина и активные лейкоциты отсутствуют. Отрицательные результаты преднизолоновый тест дает и при гломерулонефрите. У больных пиелонефритом с латентным течением после введения преднизолона количество лейкоцитов в отдельно взятых часовых порциях мочи превышает таковое в контрольной порции (взятой до введения преднизолона) в 2-15 раз и достигает более 0,4-105/ч (А. Я. Пытель с соавт., 1968; А. П. Пелещук, 1974). В целях дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек изучают также морфологические особенности лейкоцитов, экскретируемых с мочой. Установлено, что при пиелонефрите и воспалительных заболеваниях мочевых путей выделяются преимущественно нейтрофильные лейкоциты (до 95 %), т. е. наблюдается нейтрофильная лейкоцитурия (С. И. Рябов, 1979). При хроническом гломерулонефрите и люпус-нефрите преобладает лимфоцитурия. По данным И. Е. Тареевой (1976), выраженность лимфоцитурии соответствует степени активности люпус-нефрита. У некоторых больных пиелонефритом и уретритом в моче могут обнаруживаться эозинофилы, иногда в большом количестве.

Проба с сухоедением. В клинической практике часто используется проба с сухоедением, или проба на концентрацию. Этот метод исследования мочи по сравнению с пробой Зимницкого позволяет выявить более раннее снижение концентрационной способности почек и, следовательно, дает более ценную информацию. При выполнении пробы больной в течение 24 часов (лучше в течение 36 часов, т. е. за 12 часов до начала сбора мочи) должен находиться на сухоедении. Ему запрещается пить и употреблять жидкую пищу. Рекомендуются подсушенный хлеб, отжатый творог, рыба, мясо, яйца, гречневая каша и другие продукты, бедные водой. Мочу собирают в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду (ночную порцию, например с 22.00 до 7.00 часов, можно собрать в одну посуду). В каждой порции определяют количество и относительную плотность мочи, а также суточный диурез. При сохраненной, хорошей концентрационной способности почек суточное количество мочи резко уменьшается (до 500-600 мл), а объем в отдельных порциях колеблется от 20 до 60 мл; относительная плотность возрастает до 1028-1034, иногда и выше. При снижении концентрационной способности суточный диурез (больше - ночной) возрастает и количество мочи в отдельных порциях превышает 60 мл, достигая при значительном нарушении этой функции 80-150 мл, а относительная плотность становится ниже 1028. Колебания относительной плотности мочи в пределах 1020-1024 указывают на отчетливое понижение концентрационной способности почек. Более низкие показатели (менее 1020) свидетельствуют о выраженном или резко выраженном (изогипостенурия) снижении этой функции. Обнаруженное с помощью данной пробы снижение концентрационной способности почек может задолго предшествовать появлению гиперазотемии. Поэтому проба с сухоедением входит в число важнейших методов исследования функции почек. Однако проводить эту пробу у больных с отеками нецелесообразно, поскольку на фоне сухоедения суточное количество мочи и объем ее в отдельных порциях может

существенно увеличиться, а относительная плотность снизиться за счет отечной жидкости. Полученные результаты могут ошибочно трактоваться как снижение концентрационной функции почек. Противопоказана она и при наличии значительной гиперазотемии, поскольку может привести к нарастанию в крови конечных продуктов азотистого обмена.

Проба Реберга-Тареева:

В 1926 г. Реберг предложил определять скорость клубочковой фильтрации по экзогенному креатинину. Однако этот метод представлял определенные трудности, связанные с необходимостью внутривенного введения экзогенного креатинина. В 1936 г. Е. М. Тареев предложил исследовать скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина. Было установлено, что концентрация креатинина в плазме крови не подвергается существенным колебаниям и практически постоянна. Поэтому отпала необходимость внутривенного введения экзогенного креатинина, что значительно упростило методику исследования клубочковой фильтрации. Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина называют также пробой Реберга-Тареева.

Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации F по клиренсу эндогенного креатинина, необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови, в моче и минутный диурез:

F = (U/P)V.

Возможны три варианта выполнения этой методики.

Первый, чаще других применяемый в клинической практике, наиболее информативен. Мочу собирают в виде двух часовых порций. Затем в каждой определяют минутный диурез и концентрацию креатинина и, следовательно, получают два показателя клубочковой фильтрации. Второй вариант применяется реже. Собирают суточное количество мочи и по ней определяют средний клиренс эндогенного креатинина. Третий вариант используется главным образом в научных целях для исследования суточного ритма клубочковой фильтрации, поэтому моча собирается за дневной и ночной отрезок времени (например, с 8 часов до 20 часов и с 20 часов до 8 часов) либо за более короткие промежутки времени.

Кровь из вены для определения концентрации креатинина в плазме при всех трех вариантах берут утром натощак, однократно, так как уровень креатинина в течение суток не изменяется. Важнейшим условием выполнения этого исследования является строгий учет времени, в течение которого собирают мочу. Наиболее достоверные показатели клубочковой фильтрации получают в тех случаях, когда минутный диурез составляет не менее 1 мл и не превышает 2 мл. При минутном диурезе менее 1 мл возможны заниженные, а при показателях более 2,0-2,5 мл завышенные цифры клубочковой фильтрации. Следовательно, при определении скорости клубочковой фильтрации по суточному диурезу количество мочи должно быть 1500 мл, не менее. У здорового взрослого человека клиренс эндогенного креатинина колеблется от 80 до 180 мл/мин, составляя в среднем 100-120 мл/мин (Н. И. Гилунова, 1976). За нижнюю границу нормы принимается 60 мл /мин.

Приводим краткое описание методики определения скорости клубочковой. фильтрации (клиренса эндогенного креатинина) по первому варианту.

Утром, сразу после сна, больной выпивает 300-400мл (1,5-2 стакана) воды или некрепкого чая (для получения достаточного минутного диуреза) и спустя 10-15 мин

мочится в унитаз. Точно отмечает время окончания мочеиспускания, ложится в постель и строго через час мочится в отдельную посуду (I порция мочи). Снова точно замечает время окончания мочеиспускания и через час собирает вторую порцию мочи в отдельную посуду. В середине сбора мочи из вены берут 6-8 мл крови. В лаборатории в каждой часовой порции определяют объем мочи и вычисляют минутный диурез. Кроме того, в каждой из двух часовых порций мочи и в плазме крови определяют концентрацию креатинина. Затем по формуле для каждой порции мочи вычисляют клиренс эндогенного креатинина: F1 = (U1/P)V1, где F1 - клубочковая фильтрация; U1 - концентрация креатинина в моче; VI - минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в плазме крови.

Аналогично определяют скорость клубочковой фильтрации по второй порции мочи: F2 = (U2/P)V2.

Показатели клубочковой фильтрации, определяемые по первой и второй порциям мочи, обычно неидентичны. Следует помнить, что при нефротическом синдроме клетки эпителия проксимальных отделов канальцев приобретают способность секретировать креатинин (иногда до 30 % всего экскретируемого с мочой креатинина), что приводит к более высокой концентрации его в моче по сравнению с должной. В таких случаях скорость клубочковой фильтрации будет выше нормы. В результате при явном снижении фильтрационной функции клубочков показатели ее могут быть ошибочно приняты за норму. Незначительная часть креатинина может секретироваться эпителием проксимальных отделов канальцев и у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

Определение скорости клубочковой фильтрации имеет большую практическую ценность, так как при ряде заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, амилоидоз, волчаночный нефрит, диабетический гломерулосклероз и др.) снижение этого показателя является наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности. Незначительное или умеренное (от 60 до 50 мл/мин) снижение скорости клубочковой фильтрации при упомянутых заболеваниях нередко задолго предшествует снижению концентрационной функции почек и повышению в крови содержания мочевины и креатинина. В то же время у больных хроническим пиелонефритом, при котором в отличие от названных заболеваний в первую очередь поражаются не клубочки, а канальцы, раньше снижается концентрационная функция почек, тогда как падение клубочковой фильтрации наступает значительно позже. Следовательно, определение скорости клубочковой фильтрации с одновременным исследованием концентрационной способности почек (проба по Зимницкому, с сухоедением) может иметь определенное дифференциально-диагностическое значение.

Снижение скорости клубочковой фильтрации, иногда значительное (до

30-15 и даже до 5-3 мл/мин), наблюдается: при хронической почечной недостаточности различной этиологии. Оно происходит в результате постепенного уменьшения числа функционирующих нефронов (гиалиноза и склероза клубочков) и массы действующих нефронов. Однако кратковременное падение скорости клубочковой фильтрации возможно и при тяжелом течении острого гломерулонефрита, но не за счет уменьшения количества функционирующих нефронов, а за счет снижения скорости клубочковой фильтрации в каждом действующем нефроне, что в свою очередь может быть

креатинин плазмы (мкмоль/л)

Формула MDRD:

СКФ (мл/мин/1.73 м2) = 30849 × [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 × [возраст (лет)]–0,203 × 0,742 (для женщин) или × 1,212 (для представителей негроидной

расы)

Формула CKD-EPI:

СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1]α × [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]–1,209 × 0,993 возраст (лет) × 1,018 (для женщин) или

× 1,159 (для представителей негроидной расы)

k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин; креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4

Формула Швартца (для детей):

СКФ (мл / мин)= 43 × рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л)

Формула Коунахана (для детей):

Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандарт площади поверхности тела 1,73 м2.

Формула CKD-EPI наиболее предпочтительна для определения СКФ на современном этапе.

Калькулятор для расчета на сайтах. http://www.mdrd.com, http://www.nkdep.nih.gov

Для изучения секреторной функции почек исследуют почечный клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем канальцевой секреции. Этому требованию в наибольшей степени соответствует клиренс фенолрота: 94 % данного вещества экскретируется почками путем его секреции эпителием проксимальных отделов канальцев и только 6 % фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется в канальцах (С. И. Рябов, 1979).

Методика выполнения пробы с фенолротом (феноловым красным) заключается в следующем. Утром натощак больной выпивает 400 мл воды или чая и через 15-20 мин мочится в унитаз, затем ему внутримышечно вводят 1 мл 0,6 % раствора фенолсульфофталеина (6 мг) и собирают две часовые порции мочи в отдельную посуду. В каждой порции определяют количество выделенного препарата путем добавления в мочу насыщенного раствора натрия бикарбоната, в присутствии которого фенолрот придает моче малиново-красную окраску. Интенсивность окраски определяют электрофотокалориметром, и по калибровочной кривой рассчитывают процент выделенной краски. В норме при сохраненной секреторной функции проксимальных отделов канальцев за первый час с мочой экскретируется 40-60 %, а за второй еще 20-25 % краски. Суммарно за 2 часа выводится 60-85 % фенолрота. При заболеваниях почек и снижении секреторной функции почечных канальцев выведение краски замедляется и больший процент ее определяется не в первой, а во второй порции мочи. Считают, что более точную информацию о секреторной функции почечных канальцев можно получить, если краску вводить внутривенно, а мочу собирать через каждые 15 мин в течение 1-2 часов. При этом максимум экскреции фенолрота (20-45 %) приходится на первые 15 и 30

мин. В специализированных учреждениях нефрологического профиля для выявления начальных признаков нарушения функций дистальных отделов канальцев, в частности по регуляции кислотно-щелочного равновесия, применяют методы определения титруемой кислотности, суммарной экскреции водородных ионов Н+, экскреции аммония NH4.

Белок Бенс-Джонса в моче. В норме белок Бенс-Джонса в моче отсутствует. Белок Бенс-Джонса представляет собой совокупность микромолекулярных парапротеинов, которые осаждаются при температуре 45— 55°С. Белок Бенс-Джонса определяется при парапротеинемиях (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, некоторые формы ретикулезов и лимфаденозов.

Миоглобин в моче. В норме миоглобин в моче не определяется. Миоглобин — белок сердечной и скелетных мышц, поэтому миоглобинурия наблюдается у больных инфарктом миокарда, при тяжелых травмах (синдром размозжения), при электротравмах, отравлениях барбитуратами, окисью углерода и др., при пищевых токсикоинфекциях. В клинических лабораториях проводят качественную реакцию на миоглобин и выражают ее в крестах. Количественное определение миоглобина выполняется биохимической лабораторией.

Бактерноскопнческое исследование осадка мочи. В норме микобактерии туберкулеза в моче отсутствуют. Исследование мочи на микобактерии туберкулеза — бактериоскопическое исследование с окраской мазков из осадка по Цилю—Нильсену. Обнаружение в моче туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза почек. При исключении у мужчин туберкулеза предстательной железы обнаружение в моче туберкулезных палочек должно расцениваться как указание на наличие в почке хотя бы мельчайших, «субклинических» очагов туберкулеза. При подозрении на туберкулезный процесс в почках, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование мочи — троекратный посев утренней мочи на микобактерии туберкулеза.

Химический состав мочевых камней. В норме мочевые камни в моче не обнаруживаются. Камни мочевыводящих путей — нерастворимые компоненты мочи, имеющие различную химическую природу.

Условием возникновения конкрементов обычно является превышение уровня растворимости органических соединений (мочевой кислоты, уратов, цистина и т.д.) или сложных соединений, образованных несколькими компонентами (Са-оксалат, Са-фосфат). Возникновение нерастворимых образований происходит по схеме: перенасыщенный раствор (некристаллическая форма) -> образование мелких кристаллов (процесс нуклеации) -> возникновение крупных кристаллов и даже их агрегатов (рост кристаллов и их конгломерация).

Образованию мелких кристаллов способствует так называемая эпитаксическая индукция, основанная на сходстве формы составляющих кристаллизованного раствора, вне зависимости от их химического состава [Мусил Я., 1985]. Например, кристаллы мочевой кислоты, Са-оксалата и Са-