Nephrology and Endocrinology / Методичка по нефрологии Ионова 2020 года

ЦДК 616 (091): 378.661. (07.07)

Составители: Ионов А.Ю – доцент, зав.кафедрой ПВБ; Панченко Д.И. – ассистент кафедры ПВБ; Крючкова И.В. – ассистент кафедры ПВБ; Кузнецова Е.А. – ассистент кафедры ПВБ; Солодова Ю.А. – ассистент кафедры ПВБ; Бочарникова М.И. – ассистент кафедры ПВБ; Непсо А.А. – ассистент кафедры ПВБ; Шевченко О.А. – доцент кафедры ПВБ.

Под редакцией доцетнта Ионова А.Ю.

Рецензенты:

Учебно-методическое пособие «Методы обследования больных. Пульмонология».

Краснодар, КубГМУ, 2020. – 81 с.

Методическое пособие предназначено для студентов 2-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов. Призвано систематизировать знания и оптимизировать навыки по физикальным методам обследования органов мочевыделительной системы пациента.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол № ____ от

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

КРАТКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК:

Почки — парный орган, лежат они в забрюшинном пространстве экстраперитонеально по обе стороны от позвоночника на уровне XI—XII грудного и II-III поясничных позвонков. Положение почек в значительной степени обусловлено типом конституции, степенью развития мускулатуры, поддерживающей внутрибрюшное давление, а также положением исследуемого. Для гиперстеника характерно высокое положение почек, для астеников — низкое.

Ворота почек находятся на уровне I-II поясничных позвонков, проекция XII ребра приходится на средину левой почки. Правая почка располагается на 2-3 см ниже левой. У женщин почки лежат несколько ниже, чем у мужчин.

Почки занимают ложбины, ограниченные латерально поперечной мышцей живота, сзади квадратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, прикрывающей позвоночник. Почки покрыты брюшиной только спереди. Значительную часть передней поверхности правой почки закрывает печень, ближе к медиальному краю спереди проходит двенадцатиперстная кишка, ниже изгиб ободочной кишки. Левая почка передней поверхностью сверху соприкасается с желудком, несколько ниже — с поджелудочной железой и еще ниже с тонкой кишкой. Селезенка прикрывает латеральный край левой почки спереди, а сзади к нему спускается нисходящая ободочная кишка. Задней поверхностью почки прилежат к диафрагме, поперечной мышце живота и квадратной мышце поясницы. Почки покрыты соединительнотканной капсулой, снаружи которой располагается жировая капсула. В фиксации почки существенную роль играет почечная фасция, соединительнотканные пучки от которой пронизывают жировую капсулу и врастают в фиброзную капсулу почки, адвентицию лоханки и крупных сосудов. Эти пучки как бы подтягивают почку к фасции. Почечная фасция, окружающая жировую капсулу, совершенно открыта книзу. Вот почему при значительном похудании почки приобретают большую смещаемость. В фиксации почек большое значение имеет внутрибрюшное давление, сосуды, мочеточники.

В норме почки обладают некоторой подвижностью, они смещаются при дыхании, прыжках, поднятии тяжестей.

Почки имеют бобовидную форму, масса 120-200 г, длина 10-15 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Различают переднюю и заднюю поверхности, внутренний (вогнутый) и наружный (выпуклый) края, верхний и нижний полюсы. Верхний полюс закруглен, прикрыт надпочечником, нижний заострен. Почти в средине внутреннего края почки имеется глубокая выемка — почечные ворота, в которых располагается почечная ножка, состоящая из почечной артерии, вены и

мочеточника; между элементами почечной ножки лежит рыхлая клетчатка, лимфатические узлы и нервное сплетение.

На фронтальном разрезе почки четко просматриваются 2 слоя, наружный

— корковое вещество почки, внутренний — мозговое вещество. Корковое вещество имеет желто-красный цвет, темные и менее темные радиарно расположенные полосы. Мозговое вещество имеет густой лиловый цвет и разделено на 8-18 поперечных пирамид, между которыми располагается 10-15 почечных столбов. Усеченная и закругленная верхушка пирамиды образует почечный сосочек, имеющий 10-25 отверстий, которыми заканчиваются сосочковые протоки. Вершины пирамид почечных сосочков обращены в полости почечных чашечек, число которых от 8 до 10. Две или три малые чашечки образуют большие почечные чашечки, которые открываются в общий мочеприемник — почечную лоханку. От лоханки начинается мочеточник, его длина 30-35 см. Мочеточники, опустившись в малый таз, сзади и снизу впадают в мочевой пузырь. Стенки чашечек, лоханки и мочеточников состоят из 3 слоев: наружного — соединительнотканного, среднего — мышечного, внутреннего — слизистого. Мышцы постоянно ритмично сокращаются и перистальтические волны транспортируют мочу от малых чашечек до мочевого пузыря.

Мочеточник обладает автономной моторной функцией. Генератором различных сокращений является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. При активном сокращении мочеточник укорачивается, его просвет сужается. Частота его сокращений 3-5 в минуту, длительность волны 2-5 с. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем мочеточник. Более высокое по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе, до 6 см вод. ст. в нижнем отделе) обеспечивают максимальную перфизию мочи и тем обеспечивают нормальную уродинамику.

Кровоснабжение почки осуществляется через почечные артерии, отходящие от аорты: левая — на уровне I поясничного позвонка, правая — более длинная, на уровне II поясничного позвонка. В почках артерии делятся на междолевые, сегментарные, дуговые, междольковые, которые завершаются клубочковыми артериолами и артериальными капиллярами, образующими клубочки. Венозная система почки на большом протяжении повторяет строение артериальной системы. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену.

Лимфоотток обеспечивается через сеть глубоких лимфатических капилляров и сосудов, располагающихся вокруг артерий и вен паренхимы почек. Имеется также сеть поверхностных сосудов, одна из которых локализуется в фиброзной капсуле. Лимфатическая система почки имеет многочисленные связи

с лимфатическими сосудами надпочечников, печени, поджелудочной железы, яичка, яичника, червеобразного отростка.

Иннервация почек осуществляется ветвями чревного сплетения, к которым присоединяются периферические разветвления блуждающего нерва и конечные ветви чревных нервов.

Почки являются одним из основных гомеосгатических органов, они участвуют в регуляции концентрации осмотически активных веществ, ионного состава, кислотно-щелочного равновесия и объема жидкостей внутренней среды организма, выполняют метаболическую, эндокринную функцию, в почке осуществляется процесс образования мочи. В основе многообразных функций почки лежат процессы улырафильтрации жидкости в почечных клубочках, реабсорбции и секреции различных веществ клетками почечных канальцев, синтеза в паренхиме почек новых соединений.

КРАТКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК:

1.Клубочковая фильтрация. Начальный этап образования мочи связан с пассивной ультрафильтрацией в клубочках за счет разницы между гидростатическим давлением в капиллярах клубочков (45-52 мм рт. ст.) и суммой онкотического давления плазмы крови (18-26мм рт. ст.) и гидростатическим давлением в полости капсулы клубочков (8-15 мм рт. ст.). Отсюда понятно, что снижение АД ниже 50 мм рт. ст. приводит к анурии. Затруднение оттока мочи или увеличение венозного давления в почке также приводит к снижению фильтрации. Через обе почки ежеминутно проходит от 660 до 1200 мл крови, что составляет 20-25% от объема, выбрасываемого сердцем за 1 минуту. Через

корковое вещество почки протекает до 92% крови, проходящей через почки. Фильтрующая поверхность почки достигает 50 м2. За 1 мин в обеих почках образуется около 120 мл ультрафильтрата (более 7л в час, 150-200 л в сутки). Ультрафильтрат, поступивший в капсулу клубочков, содержит незначительное количество белка. Прохождению белков через базальную мембрану почечного клубочка препятствуют отрицательно заряженные молекулы — полианионы и сиалогликопротеиды стенки капилляра. В ультрафильтрате содержатся ионизированные кристаллоиды (глюкоза, мочевина, креатинин), электролиты в таком же количестве, как и в плазме.

2.Реабсорбция и секреция веществ в проксимальном отделе нефрона.

Большая часть профильтровавшихся веществ вновь всасываются в проксимальном отделе нефрона. Полностью реабсорбируются все физиологически ценные неэлектролиты и около 2/3 ионов натрия, хлора и воды, поступивших в просвет нефрона.

а) Реабсорбция глюкозы. С ультрафильтратом каждую минуту в просвет нефрона поступает до 100 мг глюкозы. В проксимальном отделе нефрона она почти полностью реабсорбируется клетками нефрона и с мочей в сутки экскретируется не более 130 мг.

б) Реабсорбция аминокислот. В клубочковом фильтрате концентрация аминокислот такая же, как и в плазме крови (2,5-3,5 ммоль/л). Обратному всасыванию подвергается до 99% профильтрованных аминокислот.

в) Реабсорбция и секреция белка. При фильтрации через поры базальной мембраны проходит небольшое количество белков, среди них измененные белки, а также полипептиды и осколки белковых молекул. Большая часть этих белков и полипептидов гидролизуется, и аминокислоты реабсорбируются в кровь. Суточная экскреция белка с мочей в норме не превышает 50 мг.

г) Секреция калия. Профильтровавшийся калий почти полностью реабсорбируется в нефроне, а секретируемый клетками дистальных отделов нефронов — экскретируется с мочей. Экскреция калия зависит от кислотноосновного состояния. Алкалоз способствует выделению калия, а ацидоз — снижает его выделение.

д) Реабсорбция натрия и хлора. Процессы осморегуляции, относящиеся к одной из основных функций почек, определяются реабсорбцией ионов натрия и хлора. Реабсорбция натрия в проксимальном сегменте канальцев происходит с эквивалентным объемом воды, поэтому осмолярность канальцевой жидкости в этом месте не меняется. Одновременно с натрием реабсорбируется ион бикарбоната. Для хлора стенка канальца этого отдела нефрона малопроницаема, поэтому его концентрация внутри канальца к конечному отделу проксимального извитого сегмента нефрона постепенно увеличивается. В прямом отделе проксимального нефрона реабсорбция хлора значительно возрастает, ионы хлора пассивно реабсорбируются, увлекая за собой натрий и воду. Активная реабсорбция хлора происходит в толстом восходящем отделе петли нефрона, где функционирует хлорный насос. Ионы натрия здесь реабсорбируются, повидимому, пассивно. Этот участок канальца практически непроницаем для воды. Такие диуретики как фуросемид и этакриновая кислота блокируют реабсорбцию хлора и тем самым пассивную реабсорбцию натрия, чем способствуют натрийурии.

В дистальном извитом канальце функционирует натриевый насос, реабсорбция же хлора осуществляется пассивно. Следующий за дистальным сегментом нефрона отдел, предшествующий собирательной трубочке, обладает уникальной способностью изменять свою проницаемость для молекул воды под влиянием антидиуретического гормона. Натриевый насос, функционирующий здесь, регулируется альдостероном. Этот сегмент нефрона является местом

юкстагломерулярный аппарат. Секреция ренина стимулируется повышением концентрации натрия в дистальном канальце у «плотного пятна» и раздражением рецепторов растяжения в стенке афферентной артериолы. Секреция ренина значительно возрастает при уменьшении кровенаполнения приносящей артериолы. Выделение ренина способствует уменьшению экскреции натрия и воды почками и сохранению объема крови. Ренин отщепляет от ангиотензиногена, находящего во фракции глобулина, ангиотензин I, который состоит из 10 аминокислот. В плазме крови ангиотензин I теряет две аминокислоты и превращается в ангиотензин И, обладающий выраженным сосудосуживающим действием. Он также регулирует реабсорбцию натрия в почечных канальцах и повышает секрецию альдостерона корой надпочечников, стимулирует секрецию вазопрессина, активирует центр жажды, угнетает секрецию ренина в почке.

6. Метаболическая функция.В почечной ткани происходит катаболизм ряда биологически активных субстанций: инсулин, АДГ, паратгормон, АКТГ, ангиотензин, гастрин. Они фильтруются в клубочках и поступают в просвет канальцев, где подвергаются каталитическому расщеплению, а затем реабсорбции с дальнейшей утилизацией тканями организма.

Впочках происходит не только катаболизм глюкозы, но и ее продукция. Синтезируется она в корковом веществе, а ее гликолиз — в мозговом веществе. Превращение кислых метаболитов в глюкозу, являющуюся нейтральным веществом, способствует регуляции рН крови.

Впочках происходит окисление свободных жирных кислот, поступающих

вклетки нефрона из интерстициальной жидкости. В тканях почки жирные кислоты включаются в состав триглицеридов и фосфолипидов, циркулирующих в крови.

Жалобы.

Ренальные –прямо свидетельствуют о поражении мочевыделительной системы

Изменение органических свойств мочи

Расстройство мочеиспускания: олигурия, анурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, дизурия, странгурия, ишурия.

Болив поясничной области или по ходу мочеточников, над лобком.

Экстраренальные - при их наличии можно заподозрить поражение почек:

Почечные отеки

Головная боль при АГ

Нарушение зрения

Общепатологические

Раздражительность

Общая слабость

Похудание

Снижение работоспособности

Снижение или отсутствие аппетита

Повышение температуры тела

При декомпенсации почечной деятельности:

Кожный зуд

Плохой запах изо рта

Носовые кровотечения

Сонливость

Сухость кожи и слизистых оболочек

Тошнота

Рвота

Диарея

Жажда

Сухость во рту

ОСМОТР

В общем осмотре пациента с целью выявления признаков заболеваний почек необходимо обратить внимание на общее состояние, положение исследуемого, на отсутствие или наличие отеков, на очертания лица.

Состояние здорового человека удовлетворительное, положение активное, отеки на лице и других частях тела отсутствуют, лицо имеет нормальные очертания и привычные черты.

При заболеваниях почек общее состояние пациента может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого с потерей сознания, что зависит от характера, распространенности и выраженности патологического процесса. Тяжелое состояние возможно при остром и хроническом гломерулонефрите, при развитии почечной недостаточности любого генеза, а также при гнойном поражении почек или паранефральных тканей, при опухоли почки, некоторых вариантах мочекаменной болезни.

Большинство пациентов с патологией почек ведут себя активно, пассивными они бывают при тяжелом течении острых и хронических заболеваний, в период развития почечной недостаточности. При некоторых заболеваниях пациенты занимают особое, вынужденное положение. Так, при паранефрите они чаще лежат на больном боку с согнутыми ногами в тазобедренном и коленном суставах и приведенной ногой к животу на стороне поражения. Это способствует расслаблению поясничной мышцы и ослаблению боли в области почки.

Некоторые виды односторонней почечной патологии (мочекаменная болезнь, острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит) придают пациенту, находящемуся в вертикальном положении, особую позу — наклон туловища (изгиб тела) в сторону пораженной почки, что облегчает боль. Это является отличительной чертой от позы при радикулите, при нем наклон туловища происходит в противоположную от локализации боли сторону. При почечной колике поведение пациента чрезвычайно характерное — он постоянно меняет свое положение, ища облегчения невыносимых болей, часто такое поведение сопровождается стонами и криками. В терминальном периоде уремии и при почечной эклампсии у пациента отмечаются судороги, потеря сознания.

Отеки — очень характерный признак заболевания почек, но они возникают лишь при развитии остронефритического и нефротического синдромов. Однако некоторые формы нефритов, мочекаменная болезнь, опухоли почек, эхинококкоз, туберкулез почек отеками не сопровождаются. Отеки могут быть от незначительных (пастозность) до массивных (анасарка). Отеки чаще появляются на лице под глазами или вокруг глаз, возможен отек лица, поясницы,