Ведение родов:
При головном предлежании первого плода и отсутствии осложнений – ведение родов консервативно через естественные родовые пути. Роды проводят под мониторным контролем сердцебиения плодов. В конце I периода родов оправдано профилактическое внутривенное капельное введение окситоцина до окончания раннего послеродового периода. В период изгнания после рождения первого плода – проводится оценка состояния второго плода, влагалищное исследование с целью определения предлежания второго плода, амниотомии (когда головка второго плода опустится большим сегментом в плоскость входа в малый таз). Активное ведение III периода родов - профилактика кровотечения (внутримышечное введение 10 ЕД окситоцина).
Показания к проведению операции кесарево сечение:
- тазовое предлежание первого или обоих плодов
- тройня и большее количество плодов
- поперечное положение одного или обоих плодов
- сиамские близнецы
- осложнения беременности и родов (тяжелый гестоз, упорная слабость родовой деятельности, тяжелая экстрагенитальная патология матери, рубец на матке, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и др.)
Профилактика:
Распространенность методов вспомогательных репродуктивных технологий повлекло за собой повышение частоты наступления многоплодной беременности, которая сопровождается риском самопроизвольного аборта и гибели плодов в перинатальном периоде. Для улучшения прогноза беременности при наличии в матке четырех и более плодов предложена их редукция. Она заключается в пункции сердца плода под контролем УЗИ и введения в его полость хлорида калия. В течение последующих месяцев мертвые плоды и их плаценты частично рассасываются. Возможно проведение операции с 7 по 11 неделю беременности.
Аномалии положения плода
Если ось плода не совпадает с осью матки, то такое положение называется неправильным (поперечное и косое). Частота встречаемости – 0,2-0,4% случаев.
Этиология:
1) Со стороны матери:
- многорожавшие женщины (снижение тонуса мускулатуры матки, дряблая передняя брюшная стенка)
- аномалии развития матки (седловидная матка)
- опухоли матки (миома матки)
- послеоперационные рубцы
- предлежание плаценты
- многоводие или маловодие (чрезмерная или ограниченная подвижность плода)
- узкий таз
2) Со стороны плода:
- многоплодная беременность
- пороки развития плода
- нервно-мышечные нарушения у плода
Диагностика:
Осмотр живота (несимметричность живота, неправильная вытянутая в поперечном размере форма матки)
Измерение живота (окружность живота больше предполагаемого срока беременности, а высота стояния дня матки – меньше ожидаемой)
Пальпация живота – приемы Леопольда-Левицкого (предлежащая часть отсутствует, в дне матки крупная часть плода отсутствует, в боковых отделах определяются крупные части)
- позицию плода определяют по головке (первая – головка пальпируется слева, вторая – справа)
- вид плода определяют по спинке (передний – спинка обращена кпереди, задний - кзади)
Аускультация сердцебиения плода (лучше выслушивается на уровне пупка)
Влагалищное исследование (отсутствие предлежащей части, при отсутствии плодного пузыря и раскрытии шейки матки на 4-5 см – определяется плечико, лопатка, остистые отростки позвонков, подмышечная впадина)
Данные УЗИ плода
Важно установить диагноз неправильного положения плода во время беременности. Возможно назначение корригирующей гимнастики с 32 –недельного срока. Нестабильное положение плода у многорожавших женщин обычно переходит в продольное к началу родов (при целом плодном пузыре). Наружный профилактический поворот не дает стойкого эффекта. Госпитализация в акушерский стационар – за 2-3 недели до родов.
Родоразрешение – операция кесарево сечение в плановом порядке (живой плод)
- возможно применение классического поворота плода на ножку с последующим извлечением – при родоразрешении второго плода из двойни
- запущенное поперечное положение мертвого плода – плодоразрушающая операция.
После классического поворота плода на ножку и после плодоразрушающей операции – обязательно ручное отделение и выделение плаценты, ручная ревизия полости матки (целостность стенок матки).
Осложнения во время беременности и в родах:
- несвоевременное излитие околоплодных вод (отсутствует пояс соприкосновения)
- выпадение петель пуповины или ручки плода
- гибель плода
- запущенное поперечное положение плода – угрожающий разрыв матки
- восходящее инфицирование.
Методы диагностики состояния плода
Физиология фето-плацентарной системы
Плацента – провизорный орган, который образуется во время беременности и осуществляет связь плода с организмом матери.
Функции:
- эндокринная (интенсивный процесс синтеза, секреции и превращения гормонов ХГЧ, ПЛ, эстриол, прогестерон, кортизол и другие);
- трофическая (транспорт белков, углеводов, жиров, микроэлементов и витаминов из крови матери в кровь плода);
- газообмен между кровью матери и плода;
- антигенные и иммунологические свойства (плацентарный барьер – совокупность морфологических и функциональных особенностей, которые определяют способность плаценты регулировать процесс проникновения различных веществ из крови матери в кровь плода и наоборот).
Плацента имеет вид диска с диаметром 17-20 см, толщиной 2-4 см и массой 500-600 гр, состоит из котиледонов.
1. Методы диагностики состояния плода
При обследовании беременных должны использоваться только безвредные, как для матери, так и плода методы.
1. “Тест шевеления плода” – с 28 недельного срока беременности и до родов, сама беременная контролирует количество шевелений плода в матке. Уменьшение частоты шевелений плода или изменения их характеристик – свидетельствует о нарушении его состояния и требуют кардиомониторного контроля (норма – более 10 шевелений за 12 часов).
2. “Гравидограмма” Определение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты во II-III триместрах беременности, с занесением результатов в “Гравидограмму”. В норме до 30 недели прирост высоты стояния дна матки составляет 0,7-1,9 см в неделю; в 30-36 недель – 0,6-1,2 см в неделю; в 36 недель и больше – 0,1-0,4 см.
3. Аускультация сердечной деятельности плода осуществляется с помощью акушерского стетоскопа. Сердцебиение плода начинает прослушиваться стетоскопом с 20 недели беременности. В норме частота сердечных сокращений колеблется в пределах 110-170 в мин. Сердцебиение плода контролируется при каждой явке в женскую консультацию; в I периоде родов каждые 15 минут, во П периоде родов каждые 5 мин. ЧСС больше 170 и менее 110 уд в мин свидетельствует о дистрессе плода.
4. Кардиотокография (прямая и непрямая) производится для динамического контроля состояния плода при беременности и в родах. Прямой способ – только при головном предлежании и отхождении околоплодных вод. Электрокардиограмма плода регистрируется с помощью электрода, фиксированного на коже головки плода, а для регистрации внутриматочного давления используют специальный катетер, введенный в полость матки.
Непрямой способ – используют ультразвуковой датчик, который располагают на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшего выслушивания СБ плода. Записывается ритмограмма. Синхронно регистрируется на бумаге токограмма с помощью тензиометрического датчика, закрепленного на передней брюшной стенке ближе к правому углу матки. Запись - 10-15 минут. Оценивают:
базальный ритм сердечных сокращений
вариабильность ЧСС (амплитуда и частота осциляций)
характер медленного ускорения (акцелерация) и замедления (децелерация) сердечного ритма плода, на фоне сокращений матки.
Норма – 8-10 балов, угрожающее состояние плода – 7 балов, начальные признаки дистресса – 5-6 балов и выраженное страдание плода – 4 и менее балов.
Функциональные пробы – нестрессовый тест (появление акцелераций на шевеления плода или сокращения матки - кратковременное ускорение базального ритма, в пределах 10 ударов),
Стрессовая КТГ - окситоциновый тесты (внутривенное введение 0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), пробы с разнообразными нагрузками (дозированная физическая нагрузка матери, термические – холодовая и тепловая, проба с задержкой дыхания на вдохе и др).
5. Ультразвуковая диагностика (УЗИ). С её помощью можно определить размер плодного яйца, положение и строение тела плода, степень зрелости плода, аномалии его развития, сердцебиение плода, количество околоплодных вод, а также патологические изменения в плаценте. Для этого используются линейные датчики.
6. Биофизический профиль плода (с 30 недель беременности):
1) дыхательные движения плода
2) тонус плода
3) двигательная активность плода
4) объем околоплодных вод
5) реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест.
Оценивается каждый параметр в 0, 1, и 2 балла. Сумма баллов 7-10, свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 5-6 –“сомнительный тест” (повторить через 2-3 дня), 4 балла и ниже – патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении).
Модифицированный БПП – это сочетанная оценка результатов проведенного нестрессового теста с амниотическим индексом.
7. Доплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины. При нормальном развитии беременности – в артериальных сосудах плода и матки кровоток постоянный на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и негативных значений в фазе диастолы.
8. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, для оценки состояния околоплодных вод (цвет и консистенция, примесь мекония). Осуществляется с 37 недели беременности.
9. Инвазивные методы диагностики состояния плода (не находят широкого применения, в виду высокой вероятности осложнений и проводятся только по строгим показаниям).
Амниоцентез – забор для исследования околоплодных вод, путем пункции амниотической полости.
Кордоцентез – забор крови из пупочной вены во время беременности. Операция проводится под контролем УЗИ.
Биопсия ворсин хориона и/или кожи плода. Для диагностики хромосомных и генетических аномалий.
Синдром задержки развития плода
Нарушение функции плаценты
Плацентарная недостаточность – это комплекс нарушений функции плаценты, обусловленный морфо-функциональными изменениями в ней и нарушением маточно-плацентарного кровотока.
Причины:
- патология эндометрия,
- гормональные нарушения, инфантилизм,
- хронические инфекции,
- акушерская патология (преэклампсия, угроза прерывания, перенашивание, иммунный конфликт, анемия), многоплодие,
- экстрагенитальная патология.
Классификация ПН: 1) первичная (формируется в период раннего эмбриогенеза и плацентации, связана с анатомическими нарушениями структуры, положения и прикрепления плаценты),
2) вторичная (осложненное течение беременности и экстрагенитальная патология, возникает на фоне сформированной плаценты во второй половине беременности).
ПН может иметь: 1) компенсаторный (состояние плода не нарушено),
2) субкомпенсаторный (состояние плода нарушается при различных нагрузках на плаценту),
3) декомпенсаторный характер (нарушение состояния плода).
2. Синдром задержки развития плода
Замедление роста и развития плода, которое проявляется при рождении недостатком массы тела и низкими морфологическими показателями зрелости относительно гестационного возраста.
Классификация ЗВУР: 1) симметричная форма и 2) ассиметричная форма.
Симметричная форма - масса и длина тела плода уменьшены пропорционально.
Ассиметричная форма – значительный дефицит массы тела плода при нормальной его длине.
Факторы риска:
хроническая артериальная гипертензия
сахарный диабет
системные заболевания соединительной ткани
тромбофилии
заболевания почек
преэклампсия беременных
многоплодная беременность
кровопотеря во время беременности
аномалии пуповины и расположения плаценты
перинатальные инфекции
СЗРП в анамнезе
хромосомные и генетические нарушения
прием медикаментов
недостаточное питание
курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками
загрязнение окружающей среды
профессиональные вредности.
Диагностика:
1) гравидограмма – отставание размеров на 2 см или отсутствие прироста в течение 2-3 недель при динамическом наблюдении.
2) Ультразвуковая фетометрия (определение размеров головки, окружности живота и блины бедра). Информативна с 20 недель беременности.
3 степени тяжести СЗРП:
I степень – отставание показателей фетометрии до двух недель от гестационного возраста,
II степень – отставание на 3-4 недели,
III степень - отставание более чем на 4 недели.
Принципы лечения СЗРП:
лечение заболеваний беременной, которые приводят к возникновению СЗРП;
при нормальных показателях биофизических методов состояния плода – амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности до доношенного срока;
госпитализация осуществляется при патологической оценке БПП или критические изменения кровотока в артериях пуповины;
ухудшение показателей плодового кровотока в сроке после 30 недель – показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения, до 30 недель – решается индивидуально.