Многоплодная беременность.

Частота встречаемости – 1-2% всех беременностей. 

Этиология,  патогенез и эпидемиология:

Результат овуляции более одной яйцеклетки с их последующим оплодотворением (дизиготные или разнояйцевые близнецы) -  бихориальный биамниотический тип плацентации.

Деление эмбриона, находящегося на стадии дробления на две и более части (монозиготные или однояйцевые близнецы) - монохориальный би- (деление на 3-9-й день после оплодотворения) или моноамниотический (деление после 9-го дня) тип плацентации, сиамские близнецы (деление после 12-го дня).

В 2/3 случаев рождаются двуяйцевые близнецы, в 1/3 – однояйцевые. Распространенность зависит от следующих факторов:

- национальность матери (чаще встречаются в Африке, Азии)

- возраст матери (старше 35 лет)

- количество родов в анамнезе (риск возникновения повышается после 4-ой беременности)

- способ оплодотворения (индукция овуляции, ЭКО – до 20%)

- семейный анамнез (наследственность, особенно по материнской линии)

 

Диагностика:

Данные анамнеза (использование методов вспомогательных репродуктивных технологий, случаи многоплодной беременности у членов семьи)

II и III триместр – размеры матки превышают ожидаемый срок беременности, увеличение окружности живота (более 100 см) и высоты стояния дна матки (более 40 см)

Приемы Леопольда-Левицкого – прощупываются 3 и более крупные части плода и много мелких

Аускультация сердцебиения – 2 фокуса оптимального звучания сердечных тонов плодов, между которыми существует зона тишины, разница в частоте сердцебиений – более 8 ударов в минуту, данные кардиотокографии

Повышенная продукция гормонов (хорионический гонадотропин, прогестерон и др.), повышение физикальных данных (сердечного выброса, дыхательного объема, скорости клубочковой фильтрации и др.) и более выраженные изменения в общем анализе крови (часто анемия) в связи с увеличением объема плазмы

УЗИ плодов (тип плацентации, пол плодов) с I триместра («признак лямбда» - бихориальная плацента, в отличие от монохориальной, характеризуется врастанием плацентарной ткани в разделяющие амниотические полости близнецов перегородку)

Типирование ДНК (геномная дактилоскопия) – определение генетического родства близнецов и типа плацентации (забор плодового материала проводится путем амниоцентеза, биопсии ворсин хориона и кордоцентеза).

 

Осложнения беременности:

• преждевременные роды (чаще в сроке 32 недели), риск самопроизвольных абортов

• аномалии положения и предлежания плодов

• синдром фето-фетальной трансфузии (внутриутробная задержка развития и/или гибель плода донора, многоводие и развитие сердечной недостаточности плода реципиента)

• повышается риск пороков развития плода, хромосомных аберраций

• анемия беременных (увеличение объема плазмы и большая потребность в железе и фолиевой кислоте) 

• чаще возникает ранний токсикоз и поздние гестозы (в 3-5 раза чаще), более тяжелое течение

• диабет беременных (повышение продукции плацентой контраинсулярных гормонов)

• чаще желудочно-пищеводный рефлюкс, боли в пояснице, отеки ног, учащенное мочеиспускание, геморрой, тромбоэмболии (большие размеры матки и повышенная гормональная активность)

• повышен риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, предлежания плаценты

Врачебное наблюдение за беременными с многоплодием осуществляется с учетом возможных осложнений. Посещения женской консультации должны проводится с регулярностью (1раз в месяц до 30 недель, 1 раз в 2 недели – после 30 недель), при развитии осложнений – показана обязательная госпитализация в стационар. В случае диагностики угрозы преждевременных родов – следует назначать токолитики и глюкокортикоиды, крайне осторожно назначение токолитиков из группы β2-адреномиметиков (гинипрал, партусистен) и β-метазона (развитие отека легких). Обязательно проведение УЗИ в I, II и III триместрах беременности для диагностики срока беременности, пороков развития плодов, динамическим наблюдением за развитием плодов, определения предлежания и положения плодов и др.

 

Осложнения родов:

- часто преждевременные роды, рождение недоношенных и маловесных детей

- несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины и мелких частей плода

- аномалии положения и предлежания плода

- аномалии родовой деятельности (первичная слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки)

- риск дистресс-синдрома и родовой травмы плодов

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, патологическая послеродовая кровопотеря (развитие гипо- и атонических кровотечений)

- «синдром сцепления близнецов» - коллизия головок в период изгнания при первом тазовом, а втором – головном предлежании плодов из моноамниотической двойни