Внематочная беременность (эктопическая)
Внематочная беременность (эктопическая)
Это беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла вне полости матки.
Этиология, патогенез - воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе, рубцово-спаечные изменения органов малого таза в результате операций, абортов, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз, длительное применение ВМК, вспомогательные репродуктивные технологии.
Клиника
Прервавшаяся внематочная беременность
Боль – схваткообразная или постоянная тянущая, односторонняя внизу живота. Иррадиация боли в прямую кишку, область промежности, крестец.
Изменения в общем состоянии – слабость, головокружение, потеря сознания, холодный пот. Тошнота, рвота. Метеоризм, однократная диарея. Тахикардия, бледность. Позитивный френикус-симптом в горизонтальном положении, в вертикальном – головокружение, потеря сознания. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Связь с менструальным циклом – задержка месячных или мажущие выделения в срок последних месячных.
Диагностика
Осмотр живота – живот вздут, отстает в дыхании.
Перкуссия и пальпация живота – положительный симптом Куленкампфа, притупление перкуторного звука во фланках живота.
Гинекологический осмотр: цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, размеры матки меньше срока беременности, одностороннее увеличение и болезненность придатков матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»), болезненность при смещении шейки матки.
Лабораторные данные: прогрессирующее снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита в анализе крови.
Дополнительные методы обследования: УЗИ – отсутствие плодного яйца в полости матки, визуализация плодного яйца вне полости матки, значительное количество жидкости в Дугласовом пространстве, образование неоднородной структуры в области проекции маточных труб.
Кульдоцентез – темная кровь в пунктате.
Лапароскопия – разрыв маточной трубы, кровотечение из места разрыва, наличие в брюшной полости и в дугласовом пронстранстве крови в виде сгустков или в жидком состоянии, наличие в брюшной полости элементов плодного яйца.
Прервавшаяся внематочная беременность
Прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы происходит, если плодное яйцо развивается в интерстициальной или истмической части маточной трубы. Сопровождается массивным кровотечением в брюшную полость.
Прерывание беременности по типу трубного аборта возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.
Дифференциальные диагностические признаки форм прерывания трубной беременности
Общее состояние при трубном аборте: периодически ухудшается, кратковременные потери сознания, длительные периоды удовлетвори-тельного состояния; при разрыве маточной трубы: коллаптоидное состояние, клиника массивной кровопотери, прогрессивное ухудшение состояния.
Боль при трубном аборте: характер приступов, периодически повторяющихся; при разрыве маточной трубы: в виде острого приступа.
Выделения при трубном аборте: кровянистые, темного цвета, появляются после приступа боли; при разрыве маточной трубы: отсутствуют или незначительные кровянистые.
Влагалищное исследование при трубном аборте: матка не соответствует сроку задержки месячных, болезненность при смещении матки, со стороны придатков матки – образование без четких контуров, задний свод сглажен; при разрыве маточной трубы: симптомы «плавающей матки», болезненность матки и придатков с пораженной стороны, нависание заднего свода.
Дополнительные методы исследования при трубном аборте и разрыве маточной трубы: УЗИ органов малого таза, кульдоцентез, лапароскопия.
Проводится дифференциальная диагностика с острым аппендицитом.
Острый аппендицит.
Боль: постоянного характера в пахово-подвздошной области, может постепенно нарастать, характерна миграция боли (из эпигастральной области – симптом Кохера).
Изменения в общем состоянии: тошнота, рвота, редкий стул, тахикардия, высокая температура тела, лихорадка.
Осмотр живота: живот вздут, отстает в дыхании.
Перкуссия и пальпация живота: болезненность при поверхностной и глубокой пальпации. усиление боли в положении на левом боку. положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. У беременных положительные симптомы Брендо (боль справа при нажатии на левое ребро беременной матки), Михельсона (усиление боли в положении на правом боку).
Гинекологический осмотр: матка и придатки без особенностей, своды свободные.
Лабораторные данные: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.
Дополнительные методы обследования: УЗИ, лапароскопия.
Лечение прервавшейся внематочной беременности
Объем неотложной помощи определяется общим состоянием больной и величиной кровопотери. Инфузионная терапия (объем, скорость введения растворов) зависит от стадии геморрагического шока Тяжелое состояние больной, выраженные гемодинамические нарушения (гипотония, гиповолемия, гематокрит менее 30%) – абсолютные показания для оперативного вмешательства лапаротомным доступом с удалением беременной маточной трубы и проведением противошоковой терапии.
Применяют комплексный подход в лечении женщин с внематочной беременностью, который включает: оперативное лечение, борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей, ведение послеоперационного периода, реабилитацию репродуктивной функции.
Оперативное лечение проводят как лапаротомным, так и лапароскопическим доступом.
Преимущества лапароскопии: сокращение длительности операции, сокращение длительности послеоперационного периода и пребывания в стационаре, уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки, косметический эффект.