новая папка / Дерматовенерология (2015)
.pdf
46.Dahl M. V., Jarratt M., Kaplan D. et al. Once-daily topical metronidazole cream formulations in the treatment of the papules and pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 723—30.
47.Yoo J., Reid D. C., Kimball A. B. Metronidazole in the treatment of rosacea: do formulation, dosing, and concentration matter? J Drugs Dermatol 2006; 5: 317—9.
48.Maddin S. A comparison of topical azelaic acid 20 % cream and topical metronidazole 0.75 % cream in the treatment of patients with papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 961—5.
49.Bjerke R., Fyrand O., Graupe K. Double-blind comparison of azelaic acid 20% cream and its vehicle in treatment of papulo-pustular rosacea. Acta Derm Venereol 1999 Nov; 79 (6): 456—9.
50.Elewski B. E., Fleischer A. B. Jr, Pariser D. M. A comparison of 15% azelaic acid gel and 0.75% metronidazole gel in the topical treatment of papulopustular rosacea: results of a randomized trial. Arch Dermatol 2003 Nov; 139 (11): 1444—50.
51.Frampton J. E., Wagstaff A. J. Azelaic acid 15% gel: in the treatment of papulopustular rosacea. Am J Clin Dermatol 2004; 5 (1): 57—64.
52.Wilkin J. K. Treatment of rosacea: topical clindamycin versus oral tetracycline. Int J Dermatol 1993; 32: 65–67.
53.Breneman D., Savin R., VandePol C. et al. Double-blind, randomized, ve- hicle-controlled clinical trial of once daily benzoyl peroxide ⁄ clindamycin topical gel in the treatment of patients with moderate to severe rosacea. Int J Dermatol 2004; 43: 381–387.
54.Dahl M. V., Katz H. I., Krueger G. G., Millikan L. E., Odom R. B. et al. Topical metronidazole maintains remissions of rosacea. Arch Dermatol 1998 Jun; 134 (6): 679—83.
55.Thiboutot D. M., Fleischer A. B., Del Rosso J. Q., Rich P. et al. A multicenter study of topical azelaic acid 15% gel in combination with oral doxycycline as initial therapy and azelaic acid 15% gel as maintenance monotherapy. J Drugs Dermatol 2009 Jul; 8 (7): 639—48.
Розацеа
541
Болезни кожи
РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ ЖИБЕРА
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Розовый лишай Жибера»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Монахов Константин Николаевич — профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Розовый лишай Жибера (питириаз розовый, болезнь Жибера, розеола шелушащаяся, pityriasis rosea) — острый воспалительный самостоятельно разрешающийся дерматоз, для которого характерны типичные овальные или монетовидные пятнисто-папулезные и эритематозно-сквамозные очаги, первично располагающиеся на туловище и проксимальной поверхности конечностей.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L42
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Причина заболевания неизвестна. Общепризнанной является гипотеза инфекционного, в первую очередь вирусного, происхождения. В последние годы особое внимание уделяется роли герпесвирусов 6 и 7 типов в развитии заболевания, однако этиологический агент до настоящего времени не выявлен. Косвенными свидетельствами инфекционной природы заболевания являются его сезонные колебания, наличие продромальных симптомов у некоторых больных, а также характер течения.
Заболевание наблюдается преимущественно у подростков и молодых людей, лица пожилого возраста и дети младшего возраста болеют редко. Как правило, возникает один эпизод заболевания, два и более встречаются редко. Заболевание чаще развивается весной и осенью.
542
КЛАССИФИКАЦИЯ
Отсутствует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У 80% больных в начале заболевания появляется яркая овальная слегка приподнятая над уровнем кожи бляшка, диаметром от 2 до 5 см, которая локализуется, как правило, на туловище. В центре бляшки наблюдается неж ное шелушение. Через 1—2 недели появляются множественные отечные, розоватого цвета эритематосквамозные пятна диаметром до 2—3 см, округлых или овальных очертаний, расположенные вдоль линий Лангера. Центр их нежно-складчатый, иногда пигментированный с шелушением. Шелушение более характерно на границе центральной и периферической зон в виде характерного «воротничка». Высыпания появляются не одновременно, что обусловливает эволюционный полиморфизм. Элементы начинают разрешаться с центральной части, которая пигментируется, теряет яркие тона, отшелушивается. Постепенно исчезает венчик эритемы, оставляя нерезко выраженную гиперпигментацию.
Заболевание может сопровождаться легким зудом, который нередко вызывается избыточным раздражением при лечении антисептическими препаратами, противогрибковыми средствами.
Иногда материнская бляшка отсутствует или имеются несколько материнских бляшек. Могут наблюдаться так же атипичные формы розового лишая: уртикарная, везикулезная, папулезная, возникающие из-за раздражения кожи вследствие трения, потливости, нерациональной наружной терапии. Однако и в этих случаях элементы располагаются вдоль линий Лангера. Заболевание обычно не рецидивирует. Спонтанное выздоровление происходит на 4—5-й неделе заболевания. Остаточные клинические проявления наблюдаются редко. В ряде случаев встречается гипоили гиперпигментация, которая чаще появляется или становится более выраженной под воздействием солнца или ультрафиолетовой терапии.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основывается на данных анамнеза (связь с недавно перенесенной инфекцией, переохлаждение, нарушение общего состояния) и клинической картине заболевания (наличие «материнской» бляшки, эритематосквамозных элементов, расположенных по линиям Лангера).
Лабораторные исследования:
■■клинические анализы крови и мочи;
■■серологические исследования для исключения сифилиса;
■■микроскопическое исследование соскоба с кожи для исключения микоза. При затруднении диагностики проводится гистологическое исследова-
ние биоптатов кожи.
Розовый лишай Жибера
543
Болезни кожи
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз проводят с следующими заболеваниями:
1.Себорейная экзема. При экземе не наблюдается характерного расположения элементов по линиям Лангера, отсутствует материнская бляшка, в очагах имеются более крупные сальные чешуйки.
2.Псориаз. При псориазе отсутствует материнская бляшка, кожные высыпания не пятнистого, а папулезного характера. Характерна локализация высыпаний на волосистой части головы, лице, кистях и стопах. Имеются типичные псориатические элементы.
3.Каплевидный парапсориаз. При парапсориазе элементы папулезные, характерны симптомы скрытого шелушения, шелушения в виде облатки, точечные геморрагии; цвет высыпаний более темный, коричневатый.
4.Сифилис. Для сифилитической розеолы характерна более бледная окраска высыпаний. Папулезный сифилид характеризуется присутствием плотного инфильтрата в основании, цвет высыпаний медно-красный. Результаты серологического обследования на сифилис положительные.
5.Микоз гладкой кожи. При микроскопическом исследовании обнаруживаются возбудители микоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Регресс высыпаний.
Общие замечания по терапии
Обычно самопроизвольное выздоровление наступает через 4—5 недель от начала заболевания. Неосложненное течение розового лишая лечения не требует. Больным рекомендуется ограничить прием водных процедур, пользование мочалкой, растирание жестким полотенцем. Важно не вызывать раздражения кожи обильным потоотделением, не пропускающей воздуха одеждой из шерсти или синтетики.
При генерализации процесса, выраженном экссудативном характере высыпаний, аллергических проявлениях, экзематизации, наличии зуда показана терапия.
Показания к госпитализации
Отсутствуют.
Схемы лечения
Медикаментозная терапия
При распространенном поражении кожи, сопровождающемся выраженным зудом:
1. Топические глюкокортикостероидные препараты:
■■гидрокортизона бутират крем, мазь 0,1% (С) 1—2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 5—7 дней [1—2],
544
или
■■алклометазона дипропионат крем, мазь 0,05% (С) 1—2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 5—7 дней [1—2], или
■■метилпреднизолона ацепонат крем, мазь 0,1% (С) 1—2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 5—7 дней [1—2], или
■■мометазона фуроат крем, мазь 0,1% (С) 1—2 раза в сутки в виде аппликаций в течение 5—7 дней [1—2].
2.Антигистаминные препараты
■■цетиризина гидрохлорид (С): взрослым и детям в возрасте старше 6 лет суточная доза 10 мг перорально, взрослым — в 1 прием, детям — 5 мг пер орально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [2, 4], или
■■лоратадин (С): взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — 10 мг пер орально 1 раз в сутки; детям в возрасте от 3 до 12 лет с массой тела менее
30кг — 5 мг перорально 1 раз в сутки, с массой тела более 30 кг — 10 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7—10 дней [2, 4], или
■■хлоропирамин (С): детям в возрасте от 1 года до 6 лет — 8,3 мг перорально 2—3 раза в сутки, детям в возрасте от 6 до 14 лет — 12,5 мг перорально 2—3 раза в сутки, взрослым — 25 мг перорально 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней [2, 4], или
■■клемастин (С): детям в возрасте старше 7 лет — 0,5—1 мг перорально 2 раза в сутки, взрослым — 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7—10 дней [2, 4].
При осложненных формах заболевания назначают системные глюкокортикостероидные препараты:
■■преднизолон (А) 15—20 мг в сутки перорально до купирования основной клинической симптоматики [2—5].
Немедикаментозная терапия
Ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280—320 нм 5 раз в неделю в течение 1—2 недель (С) [2, 4]. При этом виде терапии возможно появление поствоспалительной гиперпигментации.
Требования к результатам лечения
■■исчезновение субъективных ощущений;
■■отсутствие появления новых высыпных элементов;
■■разрешение высыпаний.
Розовый лишай Жибера
545
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
Убедиться в полной элиминации экзогенных провоцирующих факторов. Возможен короткий курс системных глюкокортикостероидных препаратов: преднизолон 15—20 мг в сутки перорально до купирования основной клинической симптоматики (А) [2—5].
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика вирусной и бактериальной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1.Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. С. 1244.
2.Drago F., Rebora A. Treatments for Pityriasis Rosea. Skin Therapy Letter 2009. 14 (3).
3.Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. М.: Медпресс-информ, 2008. С. 727.
4.Stulberg D. L., Wolfrey J. Pityriasis rosea. Am. Fam. Physician. 2004 Jan 1; 69 (1): 87—91.
5.Фицпатрик Т. Дерматология атлас-справочник. М.: ПРАКТИКА, 1999. C. 1044.
6.Европейское руководство по лечению дерматологических болезней.
Болезни кожи
546
САРКОМА КАПОШИ КОЖИ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Саркома Капоши»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Дубенский Валерий Викторович — заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Тверь.
Дубенский Владислав Валерьевич — доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Тверь.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Саркома Капоши — это заболевание, ассоциированное с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризующееся множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: С46.0, В21.0
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) относится к семейству γ-herpesviridae, роду Rhadinovirus. Как и при других герпесвирусах, экспрессия гена HHV-8 связана с вирусной латентностью или лизирующей вирусной репликацией.
Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК) значительно варьирует в различных географических областях от 0,14 на 1 млн жителей (как мужчин, так и женщин) до 10,5 на 1 млн мужчин и 2,7 на 1 млн женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания СК регистрируется в возрасте 35—39 лет у мужчин и в возрасте 25—39 лет
у женщин. |
кожи |
|
Большая частота встречаемости СК наблюдается в странах, расположен- |
||
|
||
ных на побережье Средиземного моря и в Центральной Африке (эндемиче- |
Капоши |
|
ская саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных |
||
ВИЧ-1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- |
||
и бисексуальной ориентации. Саркома Капоши является самой распростра- |
Саркома |
|
ненной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сек- |
||
суальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИДом. |
547
Трансплантационная СК наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний.
Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов.
Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях.
Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса.
Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания, независимо от клинического варианта.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации не существует.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют четыре типа СК:
■■ классический (идиопатический, спорадический, европейский); ■■ эндемический (африканский); ■■ эпидемический, связанный со СПИДом;
■■ иммуносупрессивный (ятрогенный, возникающий при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами). При классической (идиопатической) СК (С 46.0) на коже дистальных отделов
нижних конечностей появляются одноили двухсторонние синюшно-кра- сные пятна диаметром 1—5 см с четкими границами, напоминающие гематому. Далее элементы медленно растут, трансформируясь в плотные узелки (при слиянии формируют бляшки) и узлы. Крупные узлы на нижних конечностях темнеют (из-за отложения гемосидерина) и изъязвляются, вызывая отторжение некротизированных тканей. По периферии узелков наблюдаются выраженные отеки с явлениями лимфостаза (в дальнейшем образуются участки фиброза).
|
Классическая СК обычно имеет доброкачественное течение, медленно рас- |
|
|
пространяясь в проксимальном направлении; иногда пациенты могут жить |
|
кожи |
с медленно прогрессирующей болезнью в течение десятков лет. Распростра- |
|
нение высыпаний на другие участки тела, лимфатические узлы (С46.3), сли- |
||
|
||
Болезни |
зистую оболочку полости рта (С46.2) и гениталий, внутренние органы (часто |
|
с бессимптомным течением) (С46.7; С 46.8) происходит через 2—3 года. Леталь- |
||
|
548
ный исход при классической СК чаще наступает от других причин, т. к. болезнь наблюдается у лиц пожилого возраста и заболевание развивается медленно.
Эндемическая (африканская) СК проявляется узловым, «цветистым», инфильтративным и лимфаденопатическим вариантами. «Цветистый», вегетирующий и инфильтративный варианты характеризуются более агрессивным течением с глубоким поражением дермы, подкожной клетчатки, мышц и костей. Лимфаденопатическая африканская СК преимущественно поражает детей и молодых людей и может иметь молниеносное течение с очень быстрым прогрессированием. Кожа и слизистые оболочки поражаются в меньшей степени.
Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом (эпидемический тип) (В21.0)
Для СК у больных СПИДом характерно быстрое течение с мультифокальным диссеминированием. Первичные проявления СК на лице отмечаются чаще на коже носа, век, ушных раковин, на туловище — вдоль линий наименьшего напряжения кожи. При отсутствии лечения диссеминированные элементы могут сливаться с образованием крупных бляшек, распространяющихся на кожу лица, туловища или конечностей, что нередко приводит к нарушениям функции органов.
Слизистая оболочка полости рта поражается у 10—15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого нёба и корня языка, где они быстро изъязвляются. Также часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания. Кроме того, в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и легкие. Желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации СК, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника. При легочной форме СК могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Иммуносупрессивный тип СК чаще развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлен ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов. Кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем распространяются и напоминают высыпания при СПИД-ассоцированной СК. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24—80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика СК основана на результатах физикального обследования (характерные клинические проявления на коже и слизистых оболочках).
Для верификации диагноза используют гистологическое исследование биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологиче- ских методов исследования.
Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом, необходимо проведение серологического исследования на ВИЧ.
Саркома Капоши кожи
549
Болезни кожи
При морфологическом исследовании выделяют ангиоматозный, фибробластический и смешанный варианты СК. В пятнистых элементах определяется увеличение числа дермальных сосудов, окруженных эндотелиальными клетками, в прилегающих участках — отложения гемосидерина и экстравазальные эритроциты с умеренным периваскулярным инфильтратом. В бляшках при СК выявляется выраженная сосудистая пролиферация во всех структурах дермы, включая коллагеновые волокна. Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах больных СК определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.
Дифференциальная диагностика
В начальной стадии заболевания и при его локализованных формах необходимо проводить дифференциальную диагностику с гематомой, бактериальным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, дифференцированной ангиосаркомой. В поздней стадии СК дифференциальная диагностика проводится с акроангиодерматитом (псевдосаркома Капоши типа Мали), бактериальным ангиоматозом. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■уменьшение выраженности симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания;
■■ремиссия опухоли;
■■продление жизни и работоспособности больного;
■■улучшение качества жизни пациента.
Общие замечания по терапии
Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.
Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпесвирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов неэффективно!
Показания к госпитализации
Диссеминированные формы СК (в т. ч. с поражением внутренних органов).
550