Презентация / 5. Кровотечение

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

Кровотечением (haemorrhagia, от греч. haima – кровь и rhein – течь) называется выхождение крови из органов сер- дечно-сосудистой системы (полостей сердца и сосудов) при нарушении их целостности.

Кровотечение составляет важный раздел неотложной хирургии. Большая потеря крови – кровопотеря (haemotozaemia) – опасна для жизни больного потому, что при этом уменьшается объем циркулирующей в сосудах крови, нарушается питание тканей, в первую очередь снабжение их кислородом. Быстрая и большая потеря крови может привести к смерти. Вот почему каждый врач независимо от его профессии должен уметь распознать кровотечение и принять соответствующие меры для его остановки. Наиболее частой причиной кровотечения является нарушение целостности сосуда в результате травмы. Реже кровотечение возникает при поражении сосуда патологическим процессом (опухоль, воспалительный процесс, нарушение проницаемости сосудистой стенки). В зависимости от механизма, способствующего выходу крови за пределы сосудистой стенки, принято различать следующие виды кровотечений: от разрыва и разреза сосуда (haemorrhagia per rhein), разъедания (аррозии) стенки сосуда

(haemorrhagia per diabrosin), просачивания крови через стенку сосуда (haemorrhagia per diapedesin).

Кроме этого, в основе классификации кровотечений (схема 2) лежат клинические, анатомические и временные признаки.

Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков. При этом степень выраженности последних определяется активностью выхода крови из со-

54

Схема 2

Классификация кровотечений

КРОВОТЕЧЕНИЕ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ

(БОЛЕЗНЬ)

Закрытое Артериальное

Венозное

Первичное Раннее

Капиллярное

Вторичное Позднее

Паренхиматозное

суда. Потеря крови, составляющая 4-4,5% по отношению к массе тела, считается смертельной.

Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины. К этому виду кровотечений относятся небольшие по объему кровопотери, которые часто повторяются и нередко приводят к развитию у больного анемии (anaemia, от греч. аnaimos – бескровный) – малокровия. В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:

а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из

55

сосуда кровь пропитывает окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывая образование петехий (petechia), экхимозов

(ecchimosis) и кровоподтеков (suggillatio, suffusio), или скап-

ливается в межтканевых промежутках, раздвигая ткани и образуя гематому (haematoma) – опухолеподобное скопление излившейся крови;

б) наружное кровотечение проявляется истечением крови во внешнюю среду и легко диагностируется;

в) внутреннее кровотечение характеризуется истечением крови в какую-либо полость организма. Если полость имеет прямую связь с окружающей средой и кровь из полости изливается наружу, то такое внутреннее кровотечение принято называть открытым (кровотечением из полости но-

са – epistaxis, желудочное – haematemesis, легочное – haemaptoe, из мочевых путей – haematuria, маточное – metrorrhagia). Если полость замкнута и не имеет связи с окружающей средой, то возникающие внутриполостные кровотечения называются внутренними закрытыми (кровотечение в брюшную полость – haemaperitoneum, в плевральную полость – haemathorax, в полость сустава – haemarthrosis, в сердечную сорочку – haemapericardium).

Чаще всего источником истечения крови являются сосуды, по характеру которых различают артериальные, венозные и капиллярные кровотечения. Помимо этого кровотечение может возникнуть при повреждении паренхиматозного органа. Последнее получило название паренхиматозное кровотечение.

Следует различать кровотечения и по времени их появления. Так, если кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда, паренхиматозного органа или сердца, то оно называется первичным. Если возникшее при нарушении целостности сосуда кровотечение остановлено или остановилось самостоятельно, но через некоторое время в этом же месте вновь началось, то такое кровотечение принято называть вторичным. В зависимости от времени его возникновения

56

выделяют раннее (в первые часы после остановки) и позднее (спустя сутки после остановки) кровотечение.

Основной опасностью кровотечения является кровопотеря, проявляющаяся уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК), последнее лежит в основе клинических проявлений кровопотери.

Для исхода кровотечения имеет значение не столько величина кровопотери, сколько скорость потери определенного объема крови. Так, при медленной кровопотере объем ее до 20% обычно не опасен для человека, тогда как быстрая кровопотеря в объеме 25-30% может привести к гибели больного. Своевременная диагностика кровотечения, принятие экстренных мер для остановки его и проведение неотложных мероприятий для ликвидации кровопотери позволяют успешно бороться с этим грозным патологическим процессом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Легче диагностировать наружное или внутреннее открытое кровотечение. При этом в первом случае видно излияние крови на поверхность тела из раны, во втором - выделение крови из органа наружу (маточное кровотечение) или примесь ее в содержимом полости органа (кровь в моче, кале, рвотных массах).

Для решения вопроса о характере кровотечения следует обратить внимание на вид вытекаемой крови и особенность ее истечения. Для артериального кровотечения характерны алый цвет крови и пульсирующая струя вытекания. При венозном кровотечении кровь вытекает непрерывной струей и имеет темный цвет. Капиллярное кровотечение определяет темно-красный цвет крови, которая вытекает на поверхность тканей общей массой, отдельных кровоточащих сосудов не видно. Диагностика паренхиматозного кровотечения не представляет трудностей, если виден поврежден-

57

ный паренхиматозный орган (печень, селезенка при лапароскопии или во время операции). Если орган не доступен осмотру, о наличии паренхиматозного кровотечения можно судить по характеру травмы и клиническим признакам, характерным для кровопотери.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОПОТЕРИ

Знание клинической картины, обусловленной кровопотерей, имеет большое значение для диагностики внутренних закрытых кровотечений. В ее основе лежат те патофизиологические изменения в организме больного, которые обусловлены уменьшением ОЦК.

Уменьшение ОЦК отражается на притоке крови к серд-

цу, что сопровождается снижением артериального давления.

В opганизме развивается гипоксемия (hypoxaemia, от греч. hypo – под, oxis – кислый, haema – кровь), в крови накапливается углекислота, нарушаются функции жизненно важных органов, в первую очередь центральной нервной системы и сердца.

Вследствие снижения артериального давления, гипоксемия и накопление в крови углекислоты приводят к возбуждению сосудистых рефлексогенных зон, которые повышают активность защитных механизмов организма, способствующих поддержанию адекватного кровоснабжения центральной нервной системы и сердца. Клинически это проявляется следующими симптомами:

1) появляется резкая бледность кожных покровов из-за спазма периферических кровеносных сосудов;

2)увеличивается число сердечных сокращений, уча-

щается пульс;

3)дыхание становится частым, более поверхностным;

4)выход тканевой жидкости в общий кровоток приводит к разжижению крови, при исследовании которой выявля-

ется снижение содержания в ней гемоглобина, уменьшение

58

количества эритроцитов.

Степень выраженности клинических симптомов при кровопотере прямо пропорциональна ее величине: чем больше кровопотеря, чем меньше ОЦК, тем более выражены симптомы кровопотери. Кровопотерю классифицируют как по величине, так и по степени выраженности ее клинических проявлений.

Классификация кровопотери:

По быстроте развития симптомов:

острая, подострая, хроническая.

По объему потерянной крови:

малая - до 5-10% ОЦК (0,5 л)

средняя - от 10 до 20% ОЦК (0,5-1,0 л) большая - от 21 до 40% ОЦК (1,0-2,0 л) массивная - от 41 до 70% ОЦК (2,0-3,0 л) смертельная – более 70% ОЦК (более 3,5 л).

По степени тяжести:

легкая (дефицит ОЦК 10-20%) средняя (дефицит ОЦК 21-30%) тяжелая (дефицит ОЦК 31-40%)

крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40%).

В клинической практике для установления величины кровопотери пользуются количественными показателями, получаемыми при исследовании крови больного (табл. 1).

Таблица 1

Определение величины кровопотери

59

По показателю гематокрита величину кровопотери после остановки кровотечения можно определить по методу Moore, используя формулу:

где КП – кровопотеря; ОЦКд – должный ОЦК; Ht(д) – должный гематокрит; Ht(ф) – фактический гематокрит.

Степень кровопотери может быть определена по данным, приведенным в табл. 2.

Таблица 2

Определение степени тяжести кровопотери

Более точно учет кровопотери удается установить после измерения ОЦК больного. Современные методы определения ОЦК основаны на принципе разведения, когда циркулирующая у больного кровь является растворителем, в котором измеряют изменившуюся концентрацию введенного в

кровоток вещества. Последним являются эритроциты, меченные радиоактивным 51Сг. Этот способ определения кровопотери требует специальных радиометрических аппаратов, поэтому в широкой клинической практике распространения не получил.

60

Во время операции величина кровопотери у больного может быть измерена простым взвешиванием пропитанных кровью салфеток. При этом величина кровопотери соответствует половине веса этих салфеток, увеличенного на 15%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ВНУТРЕННИХ ЗАКРЫТЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Гемартроз. Травма коленного сустава нередко сопровождается развитием кровотечения в его полость. При этом отмечаются сглаженность контуров и увеличение объема сустава. Увеличивается окружность сустава, растягивается и напрягается суставная сумка. Движение в суставе сохранено, но ограничено и резко болезненно. Подтвердить наличие крови в суставе удается проведением пункции его полости.

Аналогичная клиническая картина наблюдается и при травмах плечевых и тазобедренных суставов, если она сопровождается кровотечением в их полость.

Гемоторакс. Источниками кровотечения в плевральную полость могут стать поврежденная межреберная артерия, внутренняя грудная артерия, а также сосуды поврежденной ткани легкого.

Клиническая картина при гемотораксе зависит от количества излившейся в плевральную полость крови. Небольшое количество крови, когда она накапливается лишь в пределах плевральных синусов, как правило, заметно не нарушает функции органов грудной клетки и чаще выявляется лишь при рентгенографическом исследовании грудной клетки.

Большие и тотальные гемотораксы приводят к сдавлению легкого, смещению средостения в противоположную сторону, что вызывает нарушение сердечной деятельности и дыхания. Клинически это выражается цианозом, одышкой, появлением малого и частого пульса. При перкуссии грудной клетки в зоне скопления крови определяется притупление перкуторного звука. Аускультация обнаруживает ослабление

61

дыхания. Ослабевает и голосовое дрожание. На рентгенограмме грудной клетки выявляется наличие свободной жидкости в плевральной полости и смещение легкого на стороне повреждения. Диагноз гемоторакса подтверждается пункцией плевральной полости. Выполняя пункцию плевральной полости и проводя исследование извлеченной из нее крови, можно определить, продолжается или остановилось кровотечение в плевральную полость. Если удаляемая из плевральной полости кровь не свертывается, то кровотечение остановилось; свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение.

Гемоперикард. Скопление крови в сердечной сумке приводит к увеличению размеров поперечника сердечной тупости, резкому приглушению сердечных тонов, исчезновению сердечного толчка. При этом шейные вены набухают, пульс на периферических артериях становится частым и малым, появляется выраженная одышка (число дыханий может дойти до 60-70 в 1 мин.), появляются боли в области сердца, затрудняется дыхание.

Гемоперитонеум. Чаще всего причиной гемоперитонеума является повреждение печени и селезенки, возникающие при травме брюшной стенки в области правого или левого подреберья. Поэтому, изучая механизм травмы, врач всегда должен обратить внимание на зону повреждения.

При активном кровотечении, в результате которого в брюшной полости накапливается большое количество крови, у больного обнаруживаются все общие признаки кровопотери, к которым присоединяются и местные симптомы. Среди последних выделяются: боли и ощущение тяжести в животе, чувство вздутия брюшной стенки.

При осмотре живота видно отставание брюшной стенки при дыхании, перистальтика кишечника прослушивается слабо, перкуторно выявляется притупление в отлогих местах брюшной полости. Определяется положительный симптом раздражения брюшины без напряжения мышц брюшной

62

стенки обычно – симптом Kulenkampff (отличие гемоперитонита от перитонита воспалительной гнойной этиологии, когда имеется напряжение мышц – симптом Щеткина–

Blumberg).

Пальпация живота больного с повреждением печени выявляет локальную болезненность в зоне правого подреберья, а при травме селезенки – в области левого подреберья. Больные с повреждением печени обычно стараются принять положение лежа на правом боку, при травме селезенки - на левом.

Иногда при ранении селезенки повреждается только паренхима органа, а капсула остается целой. Тогда скорость кровотечения замедлена, кровь постепенно скапливается под капсулой, что не вызывает развития общих симптомов кровопотери в первые часы после травмы. Больные жалуются только на боли в зоне расположения указанных органов. Видимых изменений со стороны живота обычно не определяется. Удается выявить лишь локальную болезненность в зоне правого или левого подреберья при пальпации брюшной стенки. Однако по мере накопления крови под капсулой органа последняя может разорваться, и тогда кровь в большом количестве изливается в брюшную полость. Это так называемые двухмоментные (или двухфазные) кровотечения. Вот почему больные с подозрением на возможное повреждение печени или селезенки даже при отсутствии у них признаков острого кровотечения должны находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно установить момент появления второй фазы кровотечения.

В настоящее время во всех сомнительных случаях, когда подозревается наличие гемоперитонеума, а клиническая картина заболевания неубедительна, больным производится УЗИ брюшной полости с осмотром печени, селезенки и определением целости органов. При невозможности выполнения УЗИ делают лапароскопию, позволяющую точно ориентироваться в состоянии брюшной полости. В тех случаях,

63