Презентация / 5. Кровотечение

когда не удается выполнить лапароскопию, показано проведение лапароцентеза – пункции брюшной полости с последующим дренированием ее. В последнее время дли диагностики внутрибрюшного кровотечения используют КТ и МРТ.

ОПАСНОСТИ И ИСХОДЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение опасно прежде всего уменьшением ОЦК, что ведет к развитию малокровия и нарушению функции жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга из-за его обескровливания). Быстрое падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина крови на 1/3 исходной величины при острой кровопотере может привести к смерти больного, так как компенсаторные механизмы организма не могут предупредить анемию мозга.

При кровотечении в замкнутую полость возможно сдавление кровью органов этой полости (легкие, сердце, ткани мозга) и нарушение их функции, что создает прямую угрозу для жизни больного. Излившаяся в ткани и полости

кровь становится хорошей питательной средой для микро-

организмов. В связи с этим всегда есть угроза развития инфекции в зоне скопления крови с образованием абсцессов.

Ранение крупных артерий, находящихся в толще мягких тканей, может привести к образованию гематомы, которая в случае сохранения связи с сосудом будет пульсировать

– пульсирующая гематома, а в дальнейшем при образовании вокруг нее соединительной ткани может развиться ложная

травматическая аневризма.

Возможность развития опасных для жизни осложнений, связанных с кровотечением, требует от врача проведения немедленных мероприятий для остановки кровотечения.

64

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

В клинической практике принято различать самопроизвольную остановку кровотечения, когда оно останавливается самостоятельно за счет включения в действие биологических факторов самого организма, и искусственную, при которой кровотечение останавливается в результате вмешательства извне. Последняя в зависимости от времени прекращения кровотечения при действии внешнего фактора разделяется на временную и окончательную.

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при нарушении целостности небольших по калибру сосудов, когда скорость вытекания крови из сосуда очень мала. В этих случаях остановка кровотечения происходит вследствие образования в плазме крови фермента тромбина, участвующего в превращении фибриногена в фибрин и являющегося основой тромбообразования (схема 3).

Схема 3

Процесс образования фибрина в крови

ПРОТРОМБИН

Са+тромбопластические агенты (тромбокиназа)

ТРОМБИН

Полимеризация

ФИБРИН

Образующиеся при повреждении стенки сосуда тромбопластические агенты в присутствии солей кальция переводят протромбин в тромбин.

65

го методы механического, физического, химического и биологического воздействия как на стенку сосуда, так и на кровь. При этом остановка кровотечения может быть осуществлена путем прекращения притока крови к месту повреждения сосудистой стенки и закрытия дефекта в стенке сосуда (схема 4).

В р е м е н н а я м е х а н и ч е с к а я остановка кровотечения выполняется с помощью: 1) наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного; 2) давящей повязки; 3) максимального сгибания конечности в суставе; 4) тампонады раны; 5) сдавления сосуда на протяжении; 6) прижатия сосуда в ране пальцами; 7) наложения зажимов на сосуд.

Методика наложения жгута Эсмарха. Жгут Эсмарха представляет собой эластичную резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом - крючок.

а б

Рис. 13. Техника (а) и места (б) наложения жгута Эсмарха

для остановки кровотечения:

1 – на голень; 2 – на бедро; 3 – на предплечье; 4 – на плечо; 5 – на плечо (высокое) с фиксацией к туловищу; 6 – на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу

Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто матерчатой тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к

67

цепочке или к крючку накладывают на конечность выше места повреждения (рис. 13), а затем несколькими турами обвязывают ее, слегка ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку. Правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса на периферических артериях, появлению бледности кожи.

При наложении жгута следует всегда помнить о том, что длительное (более 1,5–2 ч) прекращение притока крови к тканям, расположенным ниже места его нахождения, может привести к развитию некроза их. Поэтому, если предполагается длительная транспортировка пострадавшего в стационар, необходимо обозначить время наложения жгута на сопроводительном бланке, а при транспортировке периодически производить кратковременное снятие жгута, придавливая рану стерильным тампоном.

Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки (рис. 14).

Рис. 14. Временная остановка кровотечения

закруткой

Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, является хорошим способом остановки кровотечения из вен и арте-

68

рий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производят следующим образом: на рану кладут несколько слоев стерильной марли, поверх которых помещают слой стерильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием.

Максимальное сгибание конечности в суставе приво-

дит к сдавлению магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения (рис. 15).

а

Рис. 15. Временная остановка

кровотечения максимальным сгибанием конечности:

а – из бедренной артерии; б – из артерий предплечья; в – из артерий голени

Сдавление сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия артерий к костным образованиям следующие (рис. 16): поперечный отросток VI шейного позвонка (сонная артерия), 1-е ребро (подключичная артерия), плечевая кость с внутренней стороны (плечевая артерия), лобковая кость (бедренная артерия).

Прижатие сосудов пальцами для временной остановки кровотечения используется главным образом во время проведения оперативного вмешательства. При оказании доврачебной помощи этот метод остановки кровотечения не применяется.

69

Электрокоагуляция сосуда (физический метод) нередко заменяет метод перевязки сосуда в ране (рис. 17, в).

Наложение сосудистого шва или протезирование сосу-

да (рис. 18, 19) производят в тех случаях, когда поврежденный сосуд не может быть выключен из процесса кровоснабжения нижележащих тканей (крупная магистральная артерия

в

Рис. 18. Остановка кровотечения наложением на стенку сосуда поперечного (а), продольного (б)

швов и шва Carrel (в)

б

а

в

Рис. 19. Восстановление целостности сосуда:

а- вставкой из синтетического протеза; б - вставкой из аутовены;

в- пластика заплатой

или вена). Эти манипуляции требуют определенного навыка и опыта, поэтому должны выполняться специалистами ангиохирургами.

Тампонада раны для остановки кровотечения применяется в тех случаях, когда перевязать множество мелких кровоточащих сосудов в ограниченной полости не удается из-за прорезывания ткани, вызванного резко выраженным воспалительным процессом. Для того чтобы метод тампонады оказался эффективным, тампон должен туго заполнить раневую полость и оставаться в ней неподвижно на протяжении длительного времени (нескольких дней). При этом важно следить за состоянием тампона – он не должен пропитываться кровью, что будет свидетельствовать о неэффективности остановки кровотечения.

К ф и з и ч е с к и м методам окончательной остановки кровотечения относятся использование высокой и низкой температуры и тока ультравысокой частоты.

Высокая температура обладает хорошим кровоостанавливающим действием. Чаще всего этим методом остановки кровотечения приходится пользоваться при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка). Для того чтобы остановить кровотечение из поверхностной раны печени или селезенки, на нее кладут марлевый тампон, смоченный горячим стерильным физиологическим раствором

72

(температура раствора 50-700 С), на 3-5 мин.

В хирургической практике для окончательной остановки кровотечения часто применяют ток ультравысокой частоты (диатермокоагуляция), который легко вызывает коагуляцию белков крови и ткани самого сосуда. Остановка кровотечений с помощью тока ультравысокой частоты производится специальными аппаратами – электрокоагуляторами.

Низкая температура также может привести к остановке кровотечения. Под действием холода происходит спазм сосудов, замедляется скорость кровотока в них, а это способствует быстрому процессу тромбообразования.

Х и м и ч е с к и й м е т о д остановки кровотечения основан на использовании химических препаратов, обладающих сосудосуживающим действием, или повышающих свертываемость крови, или вызывающих склерозирование стенок сосуда. К этим препаратам относятся:

эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор по 100

мл), угнетающая процесс фибринолиза крови, оказывает специфическое кровоостанавливающее действие у больных с повышенным фибринолизом;

амбен (1% раствор по 10 мл) – оказывает антифибринолитическое действие более активно, чем аминокапроновая кислота;

этамзилат, дицинон – препараты, ускоряющие образование тромбопластина и нормализующие проницаемость стенки кровеносного сосуда;

добезилат кальция по действию близок к этамзилату, но обладает более выраженным гемостатическим эффектом; препараты кальция (кальция хлорид, кальция глюконат) способствуют повышению свертываемости крови и

входят в комплекс лечебных мероприятий, применяемых для профилактики рецидива кровотечения.

К препаратам, вызывающим спазм сосудов, относятся растворы адреналина в концентрации 1:1000. Свертывае-

73