Презентация / 8. Открытые повреждения

Клиническая картина при ранении мягких тканей зависит от характера действующего предмета, степени инфицированности тканей в момент ранения, места расположения раны и глубины проникновения в ткани раневого канала. Принято различать местные и общие симптомы раны.

К местным симптомам относятся:

1) б о л ь , различная по интенсивности и по характеру, что зависит от локализации раны, обширности поражения тканей, а также от степени выраженности воспалительной реакции в тканях. Так, рана, возникшая при воздействии острого предмета, не осложненная острым воспалением и повреждением крупного нерва, уже через небольшой промежуток времени после ранения не болит. Напротив, рана, полученная от воздействия тупого предмета большой массы при массивном разрушении тканей, в которых быстро развивается воспалительная реакция, сопровождается выраженной болевой реакцией;

2) з и я н и е р а н ы , зависящее от структуры и физических свойств поврежденной ткани, а также от размеров раны

ихарактера ее краев;

3)к р о в о т е ч е н и е , сопровождающее любую рану. Степень выраженности его зависит от количества и диаметра поврежденных при ранении сосудов;

4) в о с п а л и т е л ь н а я р е а к ц и я в тканях в зоне раны, обусловленная попаданием микробов в рану из окружающей среды (с ранящим предметом, с одежды, а также с самой кожи пострадавшего). Степень выраженности воспалительной реакции будет зависеть от общего состояния организма пострадавшего в момент ранения, активности микробного фактора, характера разрушения тканей в момент травмы (чем больше ткани размозжены, тем лучше условия для жизнедеятельности микробов), степени кровоснабжения зоны раны.

При описании любой раны необходимо обозначить все признаки, которые характеризуют данный патологический процесс. К этим признакам относятся: а) локализация раны,

134

б) характер ранящего предмета, в) размеры раны по длине, ширине и глубине, г) вид краев раны, д) качество отделяемого из раны, е) состояние окружающих рану тканей и регионального лимфатического аппарата.

Определение места локализаций раны имеет большое практическое значение. Если рана находится в области расположения полости, всегда следует думать о возможности проникновения раневого канала в полость и повреждении ее органов. Особенно это важно в тех случаях, когда рана располагается в мягких тканях грудной клетки и брюшной стенки. В таких случаях при осмотре больного необходимо обращать внимание на возможное наличие симптомов, характерных для повреждения органов грудной клетки (признаки гемо- и пневмоторакса) и брюшной полости (внутрибрюшное кровотечение, инфицирование брюшной полости – симптом Щеткина–Блюмберга, наличие свободного воздуха в брюшной полости).

Уделяя внимание локализации раны, следует всегда определить возможное при ранении повреждение расположенных в зоне раны важных в функциональном отношении органов и тканей – повреждение крупного нерва, сосуда, сухожилия или костной ткани. Если повреждение указанных органов установлено, рана характеризуется как сложная, а это значит, что при ее лечении необходимо одновременно проводить мероприятия, направленные на устранение сопутствующих повреждений. Общие симптомы ран возникают при развитии того или иного осложнения раны. Среди этих осложнений чаще всего встречаются: шок, острая кровопотеря, общая воспалительная реакция (общая интоксикация). Наличие общих симптомов при ранении указывает на большую степень тяжести травмы и требует проведения неотложных лечебных действий.

Первая помощь при открытых повреждениях мяг-

ких тканей. Ввиду того что при ранении мягких тканей возникают входные ворота для поступления в организм экзо-

135

генной инфекции, первой задачей доврачебной помощи при открытой травме является борьба с дальнейшим инфицированием тканей. Для этого на рану накладывается асептическая повязка.

Если ранение тканей сопровождается острым кровотечением, необходимо обеспечить его временную остановку. Для борьбы с шоком пострадавшему делается инъекция обезболивающего препарата.

При обширной ране мягких тканей конечности после наложения на нее асептической повязки следует выполнить иммобилизацию конечности с помощью транспортной шины или подручных средств.

Все пострадавшие, получившие рану, доставляются в лечебное учреждение. Если рана проникает в грудную или брюшную полость, пострадавший должен быть немедленно доставлен в больницу, где ему будет оказана экстренная врачебная помощь.

Лечение открытых повреждений мягких тканей

Лечение открытых повреждений мягких тканей сводится к восстановлению нарушенной целостности тканей посредством соприкосновения однородных тканей на всем протяжении раны за счет образования соединительной ткани. При условии отсутствия инфекции рана заживает первичным натяжением. Например, заживление операционной асептической раны.

Для того чтобы операционная рана зажила первичным натяжением, во время операции соблюдаются правила асептики, на рану накладываются швы, сближающие ткани на длительный срок, а в послеоперационном периоде проводится профилактика вторичного инфицирования раны (перевязка в асептических условиях) и создается полный покой тканям в зоне раны.

Основная же масса открытых повреждений мягких тканей возникает в загрязненной инфицированной среде, что

136

ведет к попаданию микробов в рану. До того момента, когда микроорганизмы, попавшие в рану, начнут проявлять свою активность (выделять токсические вещества), случайную рану называют загрязненной. Период приспособления микроорганизмов, попавших в ткани через рану (инкубационный период), длится 6-8 ч.

Как только микроорганизмы начинают выделять токсические вещества, в тканях раны развивается воспалительный процесс. Такая рана называется инфицированной. Процесс заживления этой раны значительно отличается от заживления асептической раны. Инфицированная рана заживает вторичным натяжением через образование грануляционной ткани. Этот процесс характеризуется более длительным временем восстановления целостности тканей в зоне раны. В процессе заживления раны вторичным натяжением возможно вторичное инфицирование раны, что может задержать процесс заживления, вызвать развитие осложнений (распространение инфекции на соседние ткани, появление признаков общей интоксикации организма). Вот почему очень важно приложить максимум усилий для того, чтобы предупредить активную деятельность микроорганизмов в ране. Это способствует заживлению случайной раны первичным натяжением.

Для заживления случайной раны первичным натяжением применяется метод лечения, в основе которого лежит первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.

Первичная хирургическая обработка раны. Главной целью первичной хирургической обработки является стремление перевести случайную загрязненную рану в асептическую операционную. Это предупредит развитие в ране воспалительного гнойного процесса и попадание в нее вторичной инфекции, а также обеспечит возможность заживления раны первичным натяжением.

Известно, что в течение первых 6-8 ч от момента ранения микробы находятся лишь на поверхности раны и не выделяют токсины, проникающие в окружающие рану ткани.

137

Это обстоятельство обусловило возможность проведения хирургического вмешательства на тканях в зоне раны в ранние сроки после ранения.

Техника первичной хирургической обработки ран сле-

дующая. Производится тщательная обработка кожи в зоне расположения раны и максимальное обезболивание тканей инфильтрированием их 0,25% раствором новокаина. При анестезии иглу следует вкалывать, отступя от краев раны на 0,5-1,0 см, острие иглы направлять снаружи внутрь, чтобы ток раствора новокаина был из окружающих тканей к ране, а не наоборот. Такая техника анестезии способствует тому, что находящиеся в ране кусочки размозженных тканей и мелкие частицы грязи выносятся током жидкости вместе с кровью из глубины раны наружу.

После наступления анестезии с помощью пинцета из раны удаляют все свободно лежащие в ней ткани и инородные предметы. Этот пинцет более не используют. Затем зажимом или новым пинцетом захватывают угол раны и скальпелем иссекают сначала один, а затем другой края раны. Разрез ведут параллельно краю раны, отступя на 3-5 мм в случае резаных ран и на 1-1,5 см и более – при ушибленнорваных ранах. Если рана располагается на лице, иссечение ее краев следует производить лишь в зоне размозжения ткани. Обычно при ранах на лице края их не иссекаются. При обработке раны должен быть соблюден главный принцип – удалить из раны все загрязненные микробами и нежизнеспособные ткани (рис. 32, а, б, в).

Во время обработки раны необходимо следить за тем, чтобы не захватывать вновь освеженные края раны инструментом, который перед этим касался загрязненных частей раны.

Желательно, чтобы после обработки раны раневой канал принял форму усеченного конуса, обращенного узким концом к дну раны, а сама рана превратилась в резаную с ровными, правильными, по возможности симметричными

138

стенками.

Первичная хирургическая обработка раны заканчивается наложением швов на рану. Зашивание раны начинают с ее дна и послойно восстанавливают целостность всех слоев тканей раны наглухо. Необходимо следить за тем, чтобы при зашивании раны не образовалась полость и не остались «карманы» (рис. 32, г). В противном случае это приведет к тому, что в них будут скапливаться тканевая жидкость и лимфа, а затем возникнет нагноение.

Рис. 32. Первичная хирургическая обработка раны:

а, б, в – этапы иссечения краев раны; г – послойное ушивание раны

Способы зашивания раны при первичной хирургической обработке представлены на рис. 33.

139

Рис. 33. Наложение швов на рану при пер-

вичной хирургической обработке:

а, б ˗ неправильно; в, г ˗ правильно

Рис. 34. Виды хирургических швов:

а – простой узловой; б – узловой многостежковый; в – шов Донати; г – П-образный; д – шов Спасокукоцкого (8-образный)

В клинической практике используются различные виды швов (рис. 34).

140

После зашивания раны на область ее расположения накладывают асептическую повязку и создают покой тканям (постельный режим или иммобилизация). Если после иссечения краев раны оказывается, что сближение их вызывает резкое напряжение тканей в ране, приводящее к сдавлению сосудов и нарушению кровообращения тканей в зоне раны, следует оставить рану частично незашитой или закрыть ее с помощью первичной кожной пластики (см. далее «Основы пластической хирургии»). Иногда для ликвидации поверхностного натяжения тканей приходится производить параллельные разрезы кожи по сторонам раны. Если по ходу обработки раны обнаруживаются повреждения нервов, сухожилий, то выполняется хирургическое вмешательство соответственно правилам выполнения операции на них.

Когда производится первичная хирургическая обработка раны на брюшной стенке и обнаруживается, что раневой канал проникает в брюшную полость, необходимо сделать диагностическую лапаротомию. Если этим правилом пренебречь (в случаях, когда отсутствуют явные признаки повреждения органов брюшной полости), то можно пропустить ранение органа брюшной полости, которое приведет к развитию серьезных осложнений.

Если при первичной хирургической обработке раны нет уверенности, что кровотечение из тканей остановлено полностью, зашивать рану наглухо нельзя. В этом случае в рану вводят резиновый дренаж для создания оттока содержимого раны наружу или тампонируют ее.

В зависимости от того, как заканчивается первичная хирургическая обработка раны, принято различать следующие виды швов.

П е р в и ч н ы й ш о в р а н ы накладывается и завязывается сразу по окончании хирургических манипуляций в ране.

П е р в и ч н о - о т с р о ч е н н ы й ш о в накладывается сразу после окончания хирургических манипуляций в ране, но

141

завязывается через 2-3 сут. после хирургических манипуляций в ране, если к этому времени в ране не будут обнаружены явления острого гнойного воспаления.

Первичную хирургическую обработку раны с наложением глухого шва можно выполнять лишь в тех случаях, если имеется возможность наблюдать за больным в течение 7-10 дней. Если таких условий нет, то накладывать швы на рану нельзя.

Первичный шов на обработанную рану не рекомендуется накладывать при наличии большой гематомы в тканях в зоне раны, при укушенных ранах, при больших дефектах кожи. В этих случаях выполняется хирургическая обработка раны, швы не накладывают.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить:

1) при мелких поверхностных ссадинах;

2) множественных слепых ранениях, когда в тканях находится большое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки);

Проведение первичной хирургической обработки противопоказано при тяжелом состоянии больного (шок, кровопотеря) и наличии гнойной инфекции в ране.

Лечение гнойных ран. Первыми местными симптомами, свидетельствующими о развитии острого воспаления в тканях раны, являются: боль, часто пульсирующего характера; чувство напряжения, давления в ране и окружающих тканях. Несколько позже в области раны появляются покраснение кожи, отек тканей.

К признакам развития гнойного процесса в ране относятся: ухудшение общего самочувствия больного, головная боль, озноб и повышение температуры тела, учащение пульса, сухость языка.

Раннее распознавание гнойного воспаления в ране имеет большое значение. Это заставляет отказаться от проведения первичной хирургической обработки раны и своевре-

142