экзамен / Patfiz_ekzamen-1

151

системы:опиатная иадренергическая. Чаще всего предупредить развитие реакции зависимост двумя способавведениеми:антагонистов эндогенных и экзогенных опиоидов (налоксон, налтрексон) или препаратов, обладающих антиадренергическими свойствами (бутироксан, нирроксан, карбидин и т. п.). Знание этих обстоятельств поз примерную схему воздействия различных веществ (обладающих способност элементы, обеспечивающие функционированиеаграды»(системысистемыположительного«н*****99 подкреплени

Из анализа представленной схемы следует, что запуск нейрональной реа несколькими путями. В первую очередь это воздейтетическихтвие аналоговопийных препаратнаопиат веществам этого ряда в полной мере можно отнести и некоторые продук психодепрессанты (например, этаминал натрия) обладаютмембраныи своим,нейронов,специфииз ионную проводимость и в широких пределах варьируя возбудимостькокаин, клеткифенам фенатин и другие аналогичные по своему действию веществаментывлияютнейрональнепос сетей, усиливая эффект катехоламинов. Точкой приложения электростимуля адренергические элементы. Действие антидепрессантов и другихнейрпональныхдобных элементах центров отрицательных эмоций. Торможение этих центров сдвигае,

т.е. опять же стимулирует систему положительного подкрепления и вызыва

Адаптация нейроновдлительномук воздействию любого из перечисленных веществ п новый, более высокий уровень. Механизмы этой адаптации могут бытьи разл или психотропныминеизбвеществами,жноприходит к постоянно усиливающемуся абстине системы к принимаемому веществу, физической зависимости от его приема воздействия наркотиков, ипсихостимуляторропныхвеществ на структуры ЦНС реорган сетей, во многих отделах ЦНС на фоне повреждения и исчезновения синапт связи, не характерные дляжденногоздорового,интоксикациейнеповре головного мозга. Возн образований, а следовательно, и создание новых нейрональных цепей и формированию патологических функциочениеальныхэто явлениесистем. имеетОсобоевысшихдлязнаструквегетатиур центров, регулирующих и координирующих деятельность внутренних органов истоки множественных-соматическихвегето изменений,клиникихарактерныхсамых разнообразныхдля наркоман

Особое значение в формировании ряда патологических состояний, возник имеет эндокринная система организма, изменяющая в этомскиеслучаенаблюдениясвои экспериментальная практика показывают, что даже относительно кратковремна и некоторых других) вызывает значительное снижение половой повторномфункции. В

введении опиатов наблюдается снижение концентрации тестостерона, олютео точкой приложения опиатов -гипофизвсистеме- половыегипоталамусжелезы являются биохимическиеза с синтез или высвобождение-факторов,рилизингрегулирующих деятельность половых-гипофизарномжелез, уровне. Наиболее сильное воздействие морфин и ему подобные вещества о животных. Так, значительное падение концентрации гормона лютеотропина в ничтожной дозировке, даже не-либоспособнойзаметныйвызваналгезирующийтькакой эффект.

Под влиянием морфина и другихдитповышенноеопиатов происховыделение-видимому,со атотропина;это явлениепо стимулирующим воздействием-факторопиатовсоматотропинарилизинг и с ингибицией ими с производные способны вызывать антидиурачительноготическийвыбросаэффектв закровьсчетвазопрессзн случае мы имеем дело с прямым воздействием опиатов на опиатные - рецеп креторных клеток промежуточной доли гипофиза,ивотных таквведениекак в налоксонаэксперимента(ан экзогенных опиатов) снимало антидиуретическое действие морфина, ао введ гипоталамуса активно его стимулировало.

Отмечено влияние наркотиководыи опиатнойнасинтезприргипофизом тиротропина. Даже приводило к значительному понижению концентрации в крови этого гормон

152

прямым воздействием опиатов на гипоталамическуюкак билатеральноеобласть,разрушениета медиал

полностью устраняло данный феномен.

Завершить анализ влияния опиатов на гормональную-гипофизарной функциюсистемы гипоталамможнос

воздействии на продукцию кортиациякотропина,орогов концентрровии непосредственно в гип

под их влиянием достоверно снижается.

Имеются данные о возможном воздействии опиатов на другие гормонал

поджелудочной железы,под влияниемкотораянаркотиков значительно снижает выделение и

В нормальном организме существуют множественные обратные связи, упр

эндогенных опиоидов в структурах головногояситуациямозга.приводитИзвестно,не чтолькостр

антистрессорных гормонов, но и способствует синтезу эндорфинов и энке

адаптации организма к действию стрессорных факторовновлено.в Снастоящеедругой сторовремя

эндогенные опиоиды как бы уравновешивают друг друга, так как повышен-

«тропных» гормонов гипофиза) снижает - продукцовышениюе опиоидовсинтезауменьшаетопиоиди,наообвборазовот,

гормонов. Однако в организме, находящемся в состоянии наркотической

нарушены. Постоянно поддерживаемая наркоманом высокая концентрацияэто, в нарксво

очередь, весьма отрицательно сказывается на процессах метаболизмаий. К э

за счет непосредственного действия наркотика на высшие управляющие ц

патологический процесс вовлекаются практически все органы и системы,одит ч

его к гибели. Именно поэтому очень важно не допустить развития гда,крайни

когда функциональные нарушения регуляции жизнедеятельности не перешли

приобретают необратимый характер.

253. Этиология и патогенез болезни Альцгеймера

нейродегенеративное заболевание,ющееся клиническипрогрессирующимпроявляслабоумиемАльцгеймер. Впервые, Б который в 1907 году представил–летнейженщиныоп саниевыраженными56 нарушениями памяти и речевыми и –зпрительостраноственными расстройствАльцгеймер описалми.такжеА. патоморфологические характеристикиболезни. НазваниеАльцгеймера«болезнь»было предложено Э. Креппелином в 1909 год Эпидемиологические исследования показывают, что БА является самойЧислораспр пациентов с БА, по данным эпидемиологических исследований, колеблетсявыше о 90 лет [1]. В течение последних лет, кроме того, отмечаетсяпостарения»неукло ный населения планеты. Таким образом, БА является серьезной социальнойе и ме развитию, своевременное выявлениеболезни клиническихразработка симптомовлекарственныхлечения БАпрепаратов являются одной из наиболее серьезных медицинских–освещениезадачвопросовпатогенеза. Цель,клиники инастоящей некоторых леченияаспектовданного заболевания.

Патогенез БА Исследованияпатогенеза и патоморфологии БА на сегодняшнийдостоверностьюмомент с свидетельствуюбольшо

всего, гетерогенна в патогенетическом отношении [2,20]. Основная и наиб интрацеребральном отложении амилоида. Интрацеребральноеногобелка,отложение–амилоид–бетапатол протеина (АП) [27,28,46], помимо БА, возможно при синдроме Дауна,и врожд при нормальном старении [16]. АП является нерастворимымтеина,дериватомли больш предшественника амилоидного белка (amyloid precursor protein, APP) [27, Можно отметить ряд предрасполагающих факторов, приводящих к переходу ра сдвиг рН межклеточной среды,недостаточностьв кислую сторонупроцессов митохондриального ок свободных радикалов. M.D. Smyth и соавт. [44] предполагают, что, причто,БА в свою очередь, может бытьрезопричбцинойиАП;нарушеннойоднако в литературе, посвященной противоположные результаты [40].

Фибриллярный амилоид откладывается в стенках церебральных сосудов». и в п Отложениеидаамилоприводит к гибели нейронов, находящихся рядом с сенильными феномен–активация АП кальциевых нейрональных каналов, с возрастанием соде свободнорадикальногоейрональныхокислениямембран [49]. A.J. Anderson и соавт. [5] п ненейрональная гибель–резуклеьтокат приэкспрессии–индукторовБАгенов–апоптозаjun) счет(c воздействия АР вполне согласуется –срецепторовактивациейс последующимNMDA увеличенным входом Са2+ в кл свободнорадикального окисления.

Возможно также и прямое токсическое действие амилоида на глиальные стру показано, что при оглииБАмакрофагиактивируютсямикр в результате предположительно прям данные подтверждаются и другими исследователями [32]. Результатомnati актив и соавт. [7] приводятсвидетельствующиерезультаты, о способности активированной микрогли соответственно, может обеспечить цикличность и прогредиентность патолог звеньевпатогенеза БА может быть развитиенногоответаимму или иммунного воспаления.

На продукцию и отложение АП могут, помимо перечисленных выше, оказывать составляющихпатогенеза БА–образование патологических форм аполипователейпротеина[30,50],Е. По д

153

вероятность заболевания БА в 18 раз–иливозрастаетгомозиготныеу лиц,формыносящихаполипопротеигетеро Патологическая изоформа аполипопротеина Е е4 участвует в каскаде амилои предшественника в нерастворимый амилоидный белок. Помимо этого, АРОЕ, явл отвечающий за транспорт и выведение липопротеинов, в условиях изоформы регенерации,щейпроисходяв норме, и таким образом, даже без участия в каскаде АП регенерации и, соответственно, ускоряет дегенерацию–или гетерозигот[26]. В ногоастоящееноситев аполипопротеина новнымe4считаетсяфакторомс риска развития БА [15].

Важной для развития БА представляется гиперлипидемия. По данным проведе липидного спектра, в свою очередь, приводящие к изменениютдальнейшстенокмунакоплецеребр и прогрессии БА [34].

Другим характерным морфологическим признаком БА являются внутриклеточны измененные микротубулы цитоскелета. Основной–гиперфосфорилированныйсостав нейрофибриллярных–протеин–(таус П). Нейрофибриллярные сплетения не являются в строгом смысле морфологич церебральных дегенерациях–темпоральная(фронтоатрофия, прогрессирующийдр.) надъядерный[25].Большинстпар исследователей на настоящий момент отрицают самостоятельную–П;скорее всего,патогенетич нейрофибриллярные сплетения являются следствием массивной и генерализов Активно обсуждаютсягенетические факторы БА. Доказано, что БА является полигенны предшественника амилоидного белка связано с мутацией генов пресенилин 1 предшественник амилоидного29].На бселкагодняшний[22, день описано более 150 различных семейными случаями БА. Повышенное отложение АП, помимо этого, связывает норме разрушающих АП [42,45,51].

Интереснатрогеновльэс в развитии БА. Учитывая тот факт, что БА развивается предполагается, что эстрогены оказывают протективную роль и предотвраща показано, что снижениеэстрог новуровняприводит к повышенному накоплению церебрально Патоморфология и клинические проявления БА

Основу патоморфологической картины БА составляют–и экс рацеллюлярцеребральноый (преимущеамилоидоз околососудистой)ии, локализацвнутриклеточные нейрофибриллярные сплетения, гибель н апоптоз [2,47], и реактивный астроглиоз. Данные морфологические ыхизменен отделах головноголеемозгаранние.Наибогрубые изменения локализуются в медиобазаль кора), осуществляющих холинергическую медиацию задних отделов головного изменения распространяютсягиппокампа,на областьамигдалярного ядра и медиальных отделов стадии, помимо описанных выше изменений, является также снижение числа [8]. Такое распространениепроцесса,патологическогпо мнению ряда авторов [9], может быть процессами в этих областях головного мозга, что в условиях митохондриал недостаточности приводит к наиболеероновименнораннейэтихгибелиотделовнейголовного мозга. В сама холинергическая медиация. M.A. Moran и соавт. [37], опираясь на эк ацетилтрансфераза и ацетилхолинестеразаАП–П,тауспособныи, в своюк аккумуляцииочередь,могутс спосо Таким образом, наиболее раннее отложение АП возможно в областях с повыш Морфологические изменения, локализующиеся в энтхоринальнойтделахвисочныхкоре, гиппокадолей, начальным клиническим проявлениям БА (чаще всего легким мнестическим на забывчивость на текущие события. На начальных стадияхатькак заболеваниямоносимптом.этотСле отметить, что легкие нарушения памяти, однако достоверно более выраженн развиваются у пациентов с БА еще до развития–7лет [43],стадиинанической»деменции,этой «доклстадиивсреднемуже отмечаются типичные морфологические изменения. Таким образом, БА тдебюти этот диагноз. Попытки выделить доклинические симптомы БАмптомк–сигналамизали, что являются прогрессирующее снижение способности к обобщению, пониманию– и пространственные нарушения, дефицит внимания и нарушение исполнительных Частым ранним симптомомональноБА –аффективныеявляюсяэмоцирасстройства [24], что создает н постановки правильного диагноза. Так, депрессия клинически проявляется нейродинамическими расстройствами. Такимявляютсяобразом,ли когнитивныетрудно определить,нарушения у проявлением депрессии или депрессия является следствием осознания налич депрессии есть дополнительная взаимосвязь,лечение антидепрессантамипоскольку длительноеявляетсяфактором При сочетании когнитивных–эффективныхэмоциональнонарушений в пожилом возрасте в алгори следует включать возможность, что данные БАнарушения. могут быть начальной На развернутых стадиях БА в результате холинергической денервации нейро ассоциативные –зонытеменныхвисочнолобных отделов головного мозга. Клинически эт Нарушения памяти значительны, носят первичный характер, то есть их выраже или внешней стимуляции. Типично нарушение как долговременной, так и кра памятизодическая,:эп семантическая и непроизвольная. Память на отдаленные сохранной. К мнестическим нарушениям присоединяются речевые расстройств, апракто–агностические нарушения в виде пространственной и соматотопической апр заболевания и вовлечения в нейродегенеративный процесс передних отделов затрудняется самообслуживание,снижается критика к своему состоянию. На этой стадии во На развернутых стадиях выраженность депрессивных нарушений постепенно у является присоединение ительности,повышенной раздражагрессивности, бредовых идей [31], чт следствием сочетания распространенного нейродегенеративного процесса и Собственно неврологическая симптоматикаыражена приминимальноБА отсутствует.Может отмечатьсяилив о орального автоматизма, легкое повышение мышечного тонусаболезни могутпо пластическоразвиться миоклонические судороги. Отсутствие выраженнойтоматикиочаговойпри БА объясняетсяневрологическойтем, моторные и сенсорные зоны коры головного мозга страдают при этом мзаболе образом, как морфологические, так и клиничеьствуют,киепроявлениячто данноеБА заболеванубедитель противоположно процессу миелинизации структур головного мозга в онтоген Помимо классического патоморфологического варианта БА, можно обозначить заболеванияописан.Так,«лимбический тип» БА, при котором патологические измене гиппокампового круга и смежных отделов височных долей головного ймозга. сходна с таковымиом пристарении,нормальн качество и выраженность их гораздо знач распространением характерных патологических изменений в коре полушарий

154

структур, с преобладаниемкбезсенильныхвыраженнойбляшецеребральной атрофии и т.д. [20] На настоящий момент нет окончательной ясности, в какой мере количество сплетений может коррелировать с характернымиглиозомдляБА.нейрональТак, по нойекоторымдегене случаев БА характеризуются только церебральным амилоидозом в отсутствие склонны относить эти случаи не к БА, а сенильнойВдругихдеменциислучаяхдиффузными деменцииальцгеймеровского типа, напротив, отсутствует церебральный амилоидоз, но ш сплетения. Есть сведения, что данный вариант БА развивается ]преимуществ.В любом случае, морфологическим признаком, наиболее надежно коррелирующим с кли церебральная атрофия, а не количество и плотность амилоидных отложений.

На стоящеена время этиология окончательно не выяснена. Факторами риска бо факторов окружающей среды, генетическая предрасположенность,-мозговые травмытяжѐлые.Нормальи старение патоморфологически сопровождается снижением числа нейронов черной субстан Сопутствуют старению также биохимические–происходитизмененияснижениев стриатумесодержания фермен и дофамина, а такжеличествауменьшениерец пткоров дофамина-эмиссионной.Результатытомпозитроннографиикрас свидетельствуют о том, что при болезни Паркинсона темпы дегенерацииом ней течении старения.

Семейный анамнезниПаркинсонаболез выявляется клиницистами примерно в пятнадцат за развитие этой патологии, ещѐ не идентифицированы.

Факторы внешней среды (соли тяжелых металлов, гербициды,кулярнаяпестициды),недостаточ употребление лекарственных препаратов, вызывающих экстрапирамидные паркинсоноподобных проявлений.

Кфакторам риска относят проживание рядом с карьерами и промышленными п

Однако, интересный–у курильщиковфакт риск развития данной патологии в три раза данное явление-стимулирующимдофамин действием никотина, а также с наличием в подобноиторамингиб МАО. Употребление кофеина также защищает от развития боле

Были отмечены случаи тяжелого паркинсонизма у наркоманов молодого возра

Существует на настоящий момент ряд гипотезболезни Паркинсонатеорий возникновени.Остановимся– под окислительной гипотезе. Она указывает на ведущую роль свободных ради дофамина. Содержание доноров электронов введѐтчерномк образованиювеществеувеличиваетссвободных под воздействием МАО при окислении дофамина образуется перекись водорое гидроксильные радикалы накапливаются, вызываяклеточныхв итоге мпембран,рекисноеведущееокисле

o Гипокинезия –замедление и уменьшение количества движений. Чаще всег как ощущение быстрой утомляемости и слабости, в то времяжестикуляциикак окружение пациента при общении. Особенно трудно для пациента даѐтся начало движе стадиях патологии отмечается затруднение–смена положенияридвижениях-зарушаетсявозникающихвремяй,изснаболе после пробуждения без посторонней помощи очень сложно принять горизо гипокинезия в конечностях, туловище, мышцах глаз и лица.

o Ригидность. Проявляется клинически повышением мышечногопри исследованиитонуса. пассивных движений сопротивление, названное «феномен зубчатого колеса называемая «поза просителя») также обуславливается повышенным тонусом боли, зачастую именно эти боли и заставляют больного обратиться за помощ диагностируют -заревматизмпостоянныхиз жалоб на мучающие боли.

o Тремор. Возникает-за ритмическихиз сокращений-антагонистовтотоймышцс часпять колебаний в представляя собой тремор покоя. Более всего заметно дрожание кистей р становится менее выраженным при направленных движениях. Эссенциальныйболезни Паркинсона, присутствует постоянно, при движении не уменьшаясь.

o Постуральная неустойчивость. В настоящее время рассматривается как один проявлений болезни Паркинсона. Постуральные рефлексы,тояния,участвующиеявляются непроизвольными. При возникновении болезни Паркинсона они ослаблены, частые падения пациентов, страдающих данной патологией.

Для постановки диагноза должны быть назвадиагностированыныхвыше четыреххотя бысимптомовдва из . болезни Паркинсона почти полностью основана-либонадиагностическихклинических наблюденияхтестов не выделяют ряд симптомов:

o Согбенная поза;