экзамен / Patfiz_ekzamen-1

91

восстанавливают транспорт железа в костный мозг. Стадия ретикулоцитарного криза в среднем длится до двух недель, плавно переходя в стадию восстановления.

Стадия восстановления. В результате процессов, развивающихся в стадии ретикулоцитарного криза, нормализуется гемоглобинизация эритроцитов, исчезает полихроматофилия, восстанавливается цветовой показатель. Обладая определенной инертностью, эритропоэз остается усиленным некоторое время после полного восстановления объема кровопотери, благодаря чему в периферической крови увеличено (до 1.5%) количество ретикулоцитов, а также появляются единичные эритробласты. Общее количество эритроцитов и гемоглобина может определенное время даже превышать исходный уровень. Вместе с эритропоэзом стимулируется и лейкопоэз, что проявляется небольшим лейкоцитозом. Эта стадия длится обычно около двух недель, однако ее продолжительность варьирует в зависимости от индивидуального предшествующего уровня эритропоэза. общего состояния организма, а также величины и скорости кровопотери.

154. Хроническая постгеморрагическая анемия: этиология и патогенез; особенности кроветворения и картина периферической крови.

Хроническая постгеморрагическая анемия возникает при небольших по разовому объему, но частых или незначительных длительных кровотечениях (например, при кровоточащей язве желудка, геморрое, гиперполименоррее и др.). К этой же категории относится анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Обитая в тонкой кишке, паразит прикрепляется ротовой капсулой к кишечной стенке и питается кровью хозяина. Кроме того, разрыхляя фишечную стенку, анкилостома вызывает ее травматизацию, сопровождающуюся кровотечениями.

Основным гематологическим признаком хронической постгеморрагической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижении синтеза гемоглобина и связана в этом случае с дефицитом железа. Гипохромные эритроциты под микроскопом имеют вид колец колец,*****45 поскольку в них гемоглобин располагается в основном по периферии клетки, а в ее центре его очень мало. Ежедневная норма потребления железа содержится примерно в одной чайной ложке крови, теряемой организмом. Хронические потери такого количества крови приводят к истощению железа, в связи с чем хроническая постгеморрагическая анемия всегда железодефицитна. Недостаток железа, входящего в структуру не только гемоглобина, но и дыхательных ферментов, приводит наряду с гипоксией и к снижению энергообразования. Возможно, этот механизм обуславливает формирование мелких эритроцитов (микроцитоз), что очень характерно для любых железодефицитных анемий. Длительное напряжение аппарата эритропоэза приводит к истощению его функциональных возможностей. В результате возникают эритроциты уродли вой формы - так называемые пойкилоциты.

Принципы терапии постгеморрагических анемий сводятся к восстановлению объема циркулирующей в сосудистой системе крови, восполнении дефицита железа и стимуляции эритропоэза. При хронических постгеморрагических анемиях необходима также терапия основного заболевания для устранения причины анемии.

155. Анемия, связанная с дефицитом витаминов В12 и фолиевой кислоты. Этиология и патогенез, картина крови, принципы патогенетической терапии.

Они нужны для траспорта нуклеотидов в клетку, поэтому клеткам будет тяжело активно размножаться. В первую очередь страдает кровь и эпителий кишечника. Основные продукты - молоко, печень. Суточная потребность - 5 мкг, запас в печени - 5 мг.

Фолиевая кислота - рис, зеленые листья, бананы. Суточная потребность 100-200 мкг, запасы - 5-10 мг.

Причины дефицита

1.Недостаточное поступление с пищей.

2.Питание однообразной, хорошо проваренной пищей.

3.Энтерит, резекция тонкой кишки.

4.Глистные инвазии - широкий лентец.

5.Дивертикулез тонкой кишки

6.Противосудорожные и противотуберкулезные препараты (нарушают метаболизм).

7.Состояние после резекции желудка

8.Аутоиммунное заболевание - анемия Аддисона-Бирмера

Проявление

1.Анемия

2.Атрофия слизистых ЖКТ

3.Неврологические расстройства (нарушается синтез миелиновых оболочек)

4.Хромота

5.Параличи, порезы

92

Картина крови

Панцитопения, анемия микроцитарна, кольца Кэббота и тельца Жели в эритроцитах. Мегалобласты - патологические клетки с асинхронизмом в развитии ядра и цитоплазмы. Являются аномальными предшественниками эритроцитов.

156. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез и последствия для организма.

Эти состояния, имеющие характерную гематологическую картину, возникают в организме при следующих патологических состояниях:

1.Хронических кровопотерях.

2.Повышенной потребности организма в железе на фоне его экзогенной недостаточности (при беременности, лактации).

3.Повышенном потоотделении (поскольку с потом из организма выводится большое количество железа), например, при большой физической нагрузке в условиях жаркого климата или при работе в горячих цехах (также, в условиях экзогенной недостаточности железа).

4.Неусвоении железа организмом:

-при ахлоргидрии (поскольку соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения);

-при авитаминозе C (так как витамин С стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалентное железо организмом не усваивается);

-при энтеритах и массивной резекции тонкой кишки (нарушение всасывания железа).

5.У новорожденных при длительном однообразном (с дефицитом железа) вскармливании.

•Железо поступает в организм человека преимущественно с продуктами животного происхождения. Значительно меньше железа в растительных продуктах, из которых относительно более богаты железом гречневая крупа, бобы сои, некоторые фрукты.

•В наибольших объемах железо всасывается из продуктов, содержащих гемоглобин или миоглобин (так называемое «гемное» железо: мясо, в меньшей степени, рыба).

Железо переносится кровью в комплексе с плазменным белком трансферином, который образуется в печени и по мере необходимости поступает в кровь. Трансферин соединяется с железом в энтероцитах кишечника, а также захватывает железо из его депо в печени и селезенке. Образовавшийся комплекс: трасферин – железо соединяется с рецепторами пронормоцитов

иретикулоцитов костного мозга и путем эндоцитоза погружается в их цитоплазму. Далее железо отщепляется от белканосителя и поступает в митохондрии, где и участвует в образовании гемма

•Затраты железа на образование гемоглобина составляют 25 мг. в сутки, что значительно превышает суточное количество железа, поступающее в организм из внешней среды. Поэтому добавочное количество железа, необходимого для эритропоэза, поступает из депо в печени и селезенке. В последней железо, образовавшееся из разрушенных эритроцитов, хранится в соединении с белками ферритином и гемосидерином.

•Симптомы и проявления:

Койлонехия (ломкость и исчерченность ногтей) Аллопеция (выпадение волос)

Извращение вкуса и обоняния (нравится вкус мела, запах бензина) Ангулярный стоматит - трещины в уголках рта

Анемия гипохромная (снижается цветовой показатель крови) и микроцитарная (эритроциты мелкие).

157. Этиология и патогенез анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы.

Эта анемия является гемолитической (по некоторым механизмам развития и проявлениям) и «дефицитной» (по этиологии). Данная анемия называется также лекарственной, так как гемолиз эритроцитов при этом заболевании провоцируется приемом лекарственных препаратов (или некоторых растительных продуктов) с окислительным действием.

Заболевание наследуется по кодоминантному типу, сцеплено с X-хромосомой, то есть подобно гемофилии клинически выраженно проявляется преимущественно у мужчин, а у женщин яркая клиника болезни наблюдается только в случае гомозиготности по данному гену.

Эта анемия наиболее часто встречается у жителей «малярийного пояса» жарких стран или среди мигрантов из них, что связано с несколько повышенной резистентностью эритроцитов, дефицитных по Г-6-ФД, к Plasmodium falciparum - возбудителю тропической малярии. Таким образом, одно заболевание становится средством своеобразной защиты по отношению к другому, более тяжелому.

Роль Г-6-ФД для эритроцита сводится к ее участию в глутатионовом цикле. Главным фактором защиты эритроцита от окисляющих воздействий. Поставщиком водорода для восстановления Г-SH является восстановленный никотинамидадениндиуклеотидфосфат (НАДФ-Н2), а образование НАДФ-Н2 из НАДФ происходит при участии Г-6-ФД.*****shem37

Недостаток Г-6-ФД ведет к снижению в эритроците количества восстановленного глутатиона и потому - к повышению его уязвимости по отношению к окисляющим воздействиям. Безъядерные эритроциты в отличие от эритробластов не способны к синтезу Г-6-ФД, так как они не содержат митохондрий. При врожденной недостаточности Г-6-ФД эритроциты быстрее утрачивают тот минимум этого фермента, который в них имеется, а потому быстрее стареют. Прогерия (ускоренное старение) дефектных эритроцитов обнаруживается с помощью электронно-микроскопического исследования, показывающего, что в оболочке дефектных (также, как и старых) эритроцитов не отмечается нормальная зернистая структура. При приеме соответствующих лекарственных средств гемолизируются прежде всего старые эритроциты (или преждевременно «постаревшие»).

93

Механизм гемолиза таких эритроцитов окончательно не выяснен. Предполагают, что с истощением запасов восстановленного глутатиона в эритроците резко усиливаются окислительные процессы, приводящие к инактивации внутриклеточных ферментных систем и к денатурации мембраны. Ее проницаемость возрастает, значительно увеличивается переход ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что ведет к его набуханию. Гемолиз эритроцитов сопровождается резким ознобом, повышением температуры (гемолитическая лихорадка), желтухой, гемоглобинурией и выраженной анемией.

Основными лекарственными препаратами, вызывающими гемолиз эритроцитов при недостаточности Г-6-ФД, являются химиопрепараты хинолинового ряда, сульфаниламиды, антипиретики и анальгетики, витамин К.

Фавизм - это частный случай Г-6-ФД-дефицитной анемии. Но в данном случае причина острого гемолиза эритроцитов заключается в употреблении в пищу бобов. Гемолиз может наступить даже при вдыхании пыльцы цветов бобовых растений. Как эндемическое заболевание фавизм встречается в зоне культивировании бобов Vicia fava - в Италии, Греции, Турции, Ираке и в некоторых других странах Ближнего и Среднего Востока. Из-за распространенности в период цветения бобовых растений в Ираке эта анемия даже получила название багдадская весенняя лихорадка. Фавизм встречается и в других странах, но в основном среди выходцев из указанного выше региона.

158. Этиология, патогенез, клинические проявления и принципы патогенетической терапии серповидно-клеточной анемии.

Гемоглобинозы-это заболевания, обусловленные наличием в крови одного или нескольких аномальных гемоглобинов.

Серповидно-клеточная анемия представляет собой пример аномалии структурного гена, в результате чего в β-цепях гемоглобина происходит замена остатка глютаминовой кислоты на остаток валина. Гемоглобин, образующийся в результате такой замены, получил название HbS, поскольку он при определенных условиях деформирует эритроцит и придает ему серповидную форму.

В основе образования серповидных клеток лежит свойство HbS полимеризоваться при переходе в восстановленную форму.

Образование тактоидов зависит от концентрации HbS в эритроците и от парциального давления кислорода в крови: если содержание HbS в эритроците больше 45% от общего количества гемоглобина в нем, то его полимеризация наступает при парциальном давлении кислорода, равном 60 мм рт. ст. (что происходит в норме в венозной части капилляров). Если содержание HbS в эритроците меньше 45%, то для полимеризации необходимо снижение pO2 до 20-10 мм рт. ст. (то есть в условиях выраженной гипоксии). Кроме того, восстановления HbS способствует ацидоз (эффект Бора). Имеет значение и соотношение скорости прохождения эритроцитом капилляра и скорости процесса полимеризации. Если эритроцит, содержащий HbS, проходит капилляр быстрее, чем образуются цепи полимеризованного HbS и наступает реоксигенация, то образования серповидных клеток не происходит. Из других характерных особенностей HbS следует отметить его меньшую, нежели у HbA, электрофоретическую подвижность.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что клинические признаки заболевания проявляются в двух случаях: во-первых, если содержание HbS в эритроцитах превышает 45% (в этом случае имеют место выраженные симптомы заболевания у пациента, находящегося в обычных условиях), и, во-вторых, при содержании HbS в эритроцитах менее 45%. но при попадании больного в условия сниженного парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (в условиях среднегорья и высокогорья, при высотных полетах, при нырянии, когда происходит задержка дыхания и pO2 значительно снижается, при наркозе, если вдыхаемая газовая смесь содержит недостаточно кислорода и др.).

Клинические проявления заболевания также зависят от того, гомозиготен или гетерозиготен больной по HbS. Гомозиготы, содержащие HbS в очень высокой концентрации (80-100%), погибают либо внутриутробно, либо в течение первого года жизни. У гетерозигот диапазон выраженности заболевания весьма широк - от «практически здоровых» до больных с разной степенью тяжести заболевания.

На указанных выше механизмах образования тактоидов основаны и некоторые диагностические пробы, которые применяются в клинике при наличие подозрения на серповидно-клеточную анемию:

-реакция с восстановителем: на предметном стекле смешивают 1 каплю крови и 1-2 капли 2% водного раствора метабисульфита натрия и покрывают смесь по кровным стеклом; при наличии в эритроцитах HbS через 5-10 минут в пробе появляются серповидные клетки;

-локальная гипоксия in vivo (пережатие пальца лигатурой), которая способствует образованию серповидных эритроцитов серповидные клетки обнаруживаются под микроскопом в крови, взятой из области гипоксии через 5-10 минут после наложения лигатуры;

-электрофорез гемолизированных эритроцитов, с помощью которого выявляют характерную полосу с малой подвижностью (HbS).

Клинически болезнь протекает в виде кризов (обострений). Различают болевые (тромботические, вазоокклюзионные), гемолитические, секвестрационные и апластические кризы.

Увзрослых больных наиболее часты болевые кризы. Они называются вазокклюзионными в связи с тем, что в их основе лежит закупорка тромбом того или иного кровеносного сосуда. Локализация болевого приступа соответствует месту появления тромба, вызванного локальным образованием серповидных эритроцитов и их разрушением, что создает условия для тромбообразования.

Удетей чаще встречаются гемолитические кризы, сопровождающиеся выраженной бледностью кожи и слизистых оболочек, усилением иктеричности (желтый оттенок кожи и видимых слизистых), имеющей место и в межприступном периоде, часто - лихорадкой. Объем гемолиза и, следовательно, тяжесть анемии определяют симптоматику гипоксии. Картина крови обнаруживает ретикулоцитоз, повышение концентрации непрямого билирубина.

Наиболее тяжелым (также у детей) является апластический криз, который характеризуется резким угнетением эритропоэза. В отдельных случаях апластические кризы сопровождаются переходом эритропоэза на мегалобластный тип кроветворения.

В младшем возрасте (до четырех лет) встречаются секвестрационные кризы. В этих случаях резко расширяются венозные синусы селезенки, и скопившиеся в них эритроциты оказываются «отторгнутыми» («секвестрированными») от общего объема эритроцитарной массы, циркулирующей в сосудистой системе. При этих кризах серповидные клетки обнаруживаются в огромном

94

количестве лишь в резко увеличенной селезенке, а в периферической крови констатируется тяжелая анемия, но без серповидных клеток.

Гемолитические, апластические и секвестрационные кризы часто объединяют под названием гематологические кризы. Их патогенез до настоящего времени не выяснен.

Клиническая картина серповидно-клеточной анемии в целом определяется выражениостью хронической гипоксии.

Очень частое осложнение серповидно-клеточной анемии - трофические язвы конечностей, которые являются следствием венозного застоя. Травматизация и несоблюдение необходимых гигиенических мер задерживают рубцевание язв.

При длительном течении серповидно-клеточной анемии к основному процессу присоединяются нарушения функции печени (вследствие образование желчных камней). Закупорка печеночных синусов серповидными эритроцитами, вызывающая гипоксию паренхимы печени, ведет к возникновению некрозов, развитию соединительной ткани и циррозу.

Изменения со стороны деятельности сердца связаны с гипоксией, а имеющиеся «фоновые» нарушения в коронарных сосудах могут определять локализацию вазоокклюзионных кризов в венечных капиллярах, что проявляется ангинозными приступами и, возможно,

— ннфарцированием.

Нарушения со стороны нервной системы (и высшей нервной деятельности) возникают как результат вазоокклюзионных кризов и соответствуют локализации тромбов, давая широкий спектр неврологических расстройств.

Локализация тромбов в сосудах головок трубчатых костей ведет к развитию асептического воспаления костной ткани и деформации костей. Характерным для серповидно-клеточной анемии также является остеопороз (разрежение костной ткани), что наиболее выраженно отмечается в костях черепа - так называемый «череп щеткой» Патогенетическая терапия серповидно-клеточной анемии должна быть направлена на поиск способов замедления полимеризации

HbS, а профилактические мероприятия заключаются в профессиональных ограничениях (при профессиях, связанных с повышенным риском возникновения гипоксии), в контроле за состоянием кровообращения у носителей HbS (генотип AS), тщательном выборе наркоза (при необходимости его применения), исключающего возможность гипоксии, а также в проведении медико-генетических консультаций по вопросам бракосочетания и деторождения. Существенным профилактическим мероприятием является и выявление гетерозигот - носителей HbS, особенно -среди выходцев из эндемических очагов серповидно-клеточной анемии.

159. Талассемия: этиология, патогенез, проявления.

Талассемия - это гемоглобиноз, основой которого является дефицит HbA без качественных нарушений его глобиновых цепей. Талассемия возникает вследствие патологии генов-регуляторов, в результате чего в процессе эмбриогенеза не происходит нормального переключения синтеза глобиновых цепей и начинается образование аномальных гемоглобинов в ущерб синтезу основного нормального гемоглобина (HbA).

В зависимости от того, синтез каких цепей (α или β) снижен (вплоть до их полного отсутствия) выделяют две группы талассемий: α- талассемия и β-maлассемию.

α-талассемия. При этой форме нарушен синтез α-цепей, которые, как указывалось выше, входят во все нормальные гемоглобины.

Этиологическим фактором, приводящим к дефициту HbA, является частичная или полная делеция α-глобиновых генов-регуляторов, в результате чего синтез этих цепей снижается. Недостаточное их количество компенсируется в эмбриональном периоде избыточным синтезом γ-глобиновых цепей, которые образуют тетрамеры (то есть все четыре глобиновых цепи в молекуле гемоглобина являются γ-цепями). Этот гемоглобин называется Hb Bart's (от названия госпиталя Святого Варфоломея в Лондоне, где у одного из больных был впервые обнаружен этот гемоглобин). После рождения недостаток α-побиновых цепей восполняется избыточным синтезом β- глобиновых цепей, также образующих тетрамеры. Гемоглобин, содержащий 4 β-цепи, называется HbH - по этому признаку α- талассемия получила название гемоглобиноз H. Таким образом Hb Bart's и НbН являются маркерами α-талассемии.

По степени снижения синтеза α-цепей и, следовательно, по тяжести клинической картины выделяют 4 основные формы α- талассемий.

1.Большая α-талассемия (thalassemia major), характеризующаяся полным отсутствием α-цепей в молекуле гемоглобина (встречается у гомозигот). В этих случаях наступает гибель плода или новорожденного в раннем перинатальном периоде. Количество Hb Bart's составляет у таких детей до 80-90% от общего количества гемоглобина. Данная форма талассемии наиболее часто встречается в Юго-Восточной Азии.

2.Промежуточная α-талассемия (thalassemia intermedia), гемоглобиноз Н. Заболевание средней тяжести. Наряду с гемоглобином Н в постэмбриональном периоде обнаруживается до 40% Hb Bart's.

3.Малая α-талассемия (thalassemia minor). В этом случае наблюдается умеренный дефицит α-глобиновых цепей. У больных в периферической крови обнаруживается небольшая анемия с характерной гематологической картиной. Сразу после рождения в эритроцитах таких детей содержится 5-6% Hb Bart's.

4.Минимальная α-талассемия (thalassemia minima), или «немая» талассемия. Этот вариант болезни характеризуется незначительным дефицитом α-глобиновых цепей, не вызывающим анемии. Эта форма диагностируется лишь по наличию небольшого количества (до

2%) Hb Bart's в крови.

Промежуточные, малая и минимальная формы α-талассемии, встречаются у гетерозигот. Вариабельность клинической картины обусловлена выраженной генетической гетерогенностью. Обнаружено множество генотипов, фентотипически дающих α-талассемию (например, в Таиланде выделено 50 таких генотипов).

Основным патогенетическим механизмом клинических проявлений α-талассемии является гипоксия, которая возникает вследствие высокого сродства Hb Bart's и НbН к кислороду (эти гемоглобины хуже отдают его тканям). Кроме того, анемия (и гипоксия) усугубляется повышенным разрушением эритроцитов в резко увеличенной селезенке. НbН легко окисляется и по мере старения эритроцитов выпадает в них в виде преципитатов, что отрицательно сказывается на метаболических процессах в эритроците и

95

снижает пластические свойства эритроцитарной мембраны. Такие эритроциты легче задерживаются селезенкой и гемолизируются. Таким образом, эритроциты, в которых содержится НbН, обладают укороченным жизненным циклом.

β-талассемия. При этом заболевании нарушен синтез β-цепей, входящих в НbА.

β-талассемии подразделяются на две группы.

1.β0-талассемия - β-глобиновые цепи полностью отсутствуют.

2.β+-талассемия - синтез β-глобиновых цепей снижен.

По степени снижения синтеза β-цепей β+-талассемии делят на три подгруппы:

а) с резким угнетением синтеза β-цепей;

б) с умеренным угнетением синтеза β-цепей;

в) с небольшим угнетением синтеза β-цепей.

Если у здоровых лиц соотношение количества α-глобиновых и β-глобиновых цепей в гемоглобинах приблизительно равно 1, то в группе а) ~ 12, в группе б) ~ 6 ив группе в) ~ 3. Нарушения структуры гемоглобина определяются гомозиготностью или гетерозиготностью больного.

При β+-талассемии нарушается либо синтез β-глобиновой мРНК, либо ее транспорт в цитоплазму. При β0-талассемии обнаружена гетерогенность молекулярных расстройств. Встречаются: дефект транскрипции β-глобиновых генов, нарушения транспорта мРНК из ядра в цитоплазму, делеция β-глобиновых генов и т.д. Соответственно многообразию молекулярных нарушений наблюдается и полиморфизм клинических проявлений β-талассемии.

Основой клинической картины всех вариантов β-талассемии является более или менее выраженная гипоксия, которая развивается вследствие малого количества эритроцитов в периферической крови, обусловленного двумя патологическими процессами: усиленным гемолизом и нарушенным эритропоэзом. Гемолиз эритроцитов при β-талассемии связан с изменением их некоторых свойств, прежде всего с ригидностью (потерей эластичности), что способствует задержке эритроцитов в селезенке и их лизису. Ригидность эритроцитов вызвана образованием в их мембране глютамил-лизиновых мостиков, а это, в свою очередь, обусловлено активированием ионами Са++ фермента трансглютаминазы. Увеличением количества ионов Ca++, а также ионов эритроциты обязаны повышению проницаемости и деструкции их мембран вследствие пероксидазного воздействия, которое стимулируется железом, откладывающимся в эритроцитах в виде гранул гемосидерина. В свою очередь, избыток железа возникает при потере его пренипитировавшими избыточно продуцированными α-цепями.

Таким образом, избыточное количество α-ценей является главным этиопатогенетическим звеном в возникновении патологических свойств эритроцитов при β-талассемии, что отражено па схеме.*****shem38

Ригидность мембраны эритроцитов укорачивает их жизнь. Лизис эритроцитов и нарушение образования гемоглобина приводят к резкой гипоксии, стимулирующей эритропоэз. В результате дефицит β-цепей компенсируется избыточной продукцией γ- и δ-цепей, что ведет к увеличению количества HbF и НbА2, соответственно. Однако HbF, даже в большом количестве, не может ликвидировать гипоксию из-за его повышенного сродства к кислороду (HbF с трудом отдает О2 тканям).

Стимуляция эритропоэза приводит не только к резкому усилению эритропоэтической активности костного мозга, но и к расширению существующих зон эритропоэза, а также появлению его экстрамедуллярных очагов. Все это вызывает характерные изменения скелета. Нарушение утилизации железа и, как следствие этого, увеличение его количества в плазме, приводит к гемосидерозу внутренних органов, что вызывает нарушение их функции с соответствующей клинической симптоматикой. Повышенная нагрузка на селезенку приводит к ее увеличению (спленомегалия). Яркость клинической картины зависит от формы β-талассемии (большая, малая или минимальная). Малая и минимальная формы имеют слабо выраженную клиническую симптоматику, а иногда - лишь характерные для талассемии гематологические признаки: наличие «мишеневидных» эритроцитов*****52 и шизоцитов (остатки разрушенных эритроцитов).

Патогенетической терапии талассемий не существует. Симптоматическое лечение (антианемические препараты) является мало эффективным. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы) дают кратковременный эффект, а возможность осложнений в виде постгемотрансфузионного гемосидероза (печени, селезенки, сердца) заставляет применять этот вид терапии только при очень выраженной анемии. Спленэктомия дает эффект при малых формах и слабо эффективна при большой форме талассемий.

160. Лейкоцитозы: определение понятия, классификация. Лейкоцитарная формула крови, еѐ изменения при патологических состояниях, значении для клиники.

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в единицу объема крови относительно

границ физиологической нормы.

Лейкоцитозы бывают физиологическими и патологическими.

Физиологические лейкоцитозы возникают у здоровых людей в определенных условиях, связанных либо с какой-то деятельностью, либо с особым физиологическим состоянием организма.

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови может наблюдаться при выполнении тяжелой физической работы (так называемый «лейкоцитоз молотобойцев»). Его возникновение, по-видимому, связано с утилизацией лейкоцитами метаболических продуктов, в повышенном количестве образующихся при усиленной мышечной деятельности.

К физиологическим лейкоцитозам относится лейкоцитоз беременных (начиная с 5-6 месяца), который связан с появлением в крови матери продуктов метаболизма плода, стимулирующих выход лейкоцитов из депо и их синтез.

96

Патологические лейкоцитозы подразделяются на следующие группы:

1.Гиперпластический лейкоцитоз, возникающий в результате стойкой, бластомного характера гиперплазии лейкопоэтического аппарата. Такой лейкоцитоз наблюдается при лейкозах.

2.Реактивный лейкоцитоз, являющийся результатом ответной реакции лейкопоэтического аппарата на раздражающий фактор (например, при инфекциях, сепсисе, гнойных процессах, аллергических реакциях и др.). Реактивный лейкоцитоз может также возникать при отравлениях некоторыми ядами, как, например, нитробензолом, мышьяковистым водородом и др. Увеличение количества лейкоцитов в крови отмечается также в острой стадии миокарда (реакция лейкопоэтического ростка на продукты распада-некроза участка сердечной мышцы), а также в начальной стадии лучевой болезни.

По преобладанию тех или иных клеток и по качественным характеристикам выделяют следующие группы лейкоцитозов:

1.Нейтрофильно-эозинопенический, характеризующийся увеличением количества нейтрофилов и уменьшением количества эозинофилов. Он встречается при гнойно-септических инфекциях.

2.Нейтрофильно-эозинофильный (параллельно нарастает количество как нейтрофилов, так и_эозинофилов). Этот тип характерен для аллергических процессов, некоторых форм легочного туберкулеза, глистных инвазий.

3.Нейтропенический, при котором отмечается угнетение нейтрофильного ростка (при тифозно-паратифозных заболеваниях, вирусном гриппе, бруцеллезе и некоторых других инфекционных заболеваниях).

4.Моноцитарно-лимфатический, характеризующийся гиперлейкоцитозом, лимфоцитозом, моноцитозом и нейтрофилезом.

5.Нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов часто сопровождается так называемым ядерным сдвигом влево. Это название произошло от того, что в формуле крови слева направо указываются различные формы нейтрофилов от молодых к зрелым: промиелоциты-миелоциты-метамиелоциты (палочкоядерные) - зрелые нейтрофилы. При омоложении нейтрофильного ряда в формуле крови появляются элементы (или увеличиваются в количестве), стоящие слева. Ядерный сдвиг влево свидетельствует о регенерации лейкопоэтического ростка.

При некоторых заболеваниях (брюшной тиф, висцеральный лейшманиоз и др.) лейкоцитоз сопровождается нейтропенией, что свидетельствует о функциональном угнетении костного мозга.

Лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов) свойственен самым различным заболеваниям и даже наблюдается у ~ 50% здоровых людей, в связи с чем правильно трактовать лимфоцитарный сдвиг можно только с учетом изменений других компонентов формулы крови и клинического течения заболевания. Что касается лимфопении, (уменьшение количества лимфоцитов), то она, как правило, появляется вторично в результате нейтрофилеза («нейтрофильное вытеснение»).

Моноцитоз (увеличение количества моноцитов) свидетельствует об активации иммунных процессов, а моноцитопения (уменьшение количества моноцитов) чаще всего наблюдается при тяжело текущих инфекциях.

Среди различных форм лейкоцитозов следует особо отметить пельгеровский семейный вариант лейкоцитозов, обнаруженный в 1930 г. голландским гематологом Пельгером и заключающийся в наличии в периферической крови особых нейтрофилов либо с несегментированным ядром (имеющим форму эллипса, боба или почки), либо с ядром, состоящим из двух сегментов, соединенных тонкой перетяжкой (форма «гири» или «арахиса»). Интересной особенностью этого состояния является отсутствие полового хроматина в нейтрофилах у женщин - носителей этой аномалии. Пельгеровский лейкоцитоз является семейным заболеванием, наследующимся по доминантному типу, и встречается примерно у одного из 1000 человек. Генотипический характер пельгеровского лейкоцитоза настолько достоверен, что определение этой аномалии используется в судебно-медицинской практике при установлении отцовства.

161. Определение понятия и классификация лейкопений. Этиология и патогенез агранулоцитоза.

Лейкопении подразделяются на физиологические и патологические.

Физиологической лейкопенией является перераспределительная, возникающая при перемещении значительной части лейкоцитов в какие-либо участки сосудистого русла (а в других количество лейкоцитов в единице объема крови, соответственно, уменьшается). Такова, например, пищеварительная лейкопения, развивающаяся после приема пищи, когда начинается процесс ее всасывания и лейкоциты, осуществляющие процессы внутриклеточного пищеварения, в большом количестве скапливаются в сосудах тонкого кишечника, где будет наблюдаться перераспределительный лейкоцитоз. В то же время в периферической крови количество лейкоцитов уменьшается.

Агранулоцитоз- это клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением в крови количества

гранулоцитов (менее 750 в одном кубическом миллиметре) и уменьшением общего количества лейкоцитов (менее 1000 в одном кубическом миллиметре). Различают две формы агранулоцитоза: миелотоксический (при угнетении костного мозга некоторыми препаратами, в основном, - цитостатиками), аутоиммунный (при ревматизме, системной красной волчанке) и так называемый «гаптеновый», представляющий собой вариант аутоиммунного, но возникающий при массивном приѐме некоторых лекарств (аспирина, амидопирина, бутадиона, барбитуратов и др.). Эти лекарства обладают свойствами гаптенов, соединяются с лейкоцитарными белками, превращаясь, таким образом, в полноценный антиген, на который развивается аутоиммунная реакция. Клинически агранулоцитоз проявляется, прежде всего, различными формами нарушений иммунного статуса. Миелотоксический агранулоцитоз может пройти при отменен цитостатиков, а при аутоиммунных формах прогноз является крайне неблагоприятным А. Токсогенная зернистость

нейтрофилов Б. Тельца Князькова-Деле (1)

и зерна Амато (2)

В. Вакуолизация нейтрофилов («простреленные» нейтрофилы)

162. Определение понятия «лейкозы» и их классификация.

97

Лейкозы - это группа опухолей, развивающихся в результате злокачественной трансформации гемопоэтических клеток. Пролиферация лейкозных клеток происходит прежде всего в костном мозге и лимфоидной ткани, где они угнетают нормальный гемопоэз и иммунитет. Далее лейкозные клетки поступают в кровь и инфильтрируют другие органы и ткани.

Лейкоз - это системное заболевание крови, характеризующееся безудержной пролиферацией и омоложением кроветворных элементов, без их созревания, и метаплазией кроветворной ткани.

По течению процесса различают острую и хроническую форму лейкозов. Вначале в основе этой классификации лежала длительность процесса: острые лейкозы отличались быстрым, иногда молниеносным течением и гораздо скорее, чем хронические, заканчивались летальным исходом. Однако современная терапия лейкозов приводит к тому, что нередко леченый острый лейкоз течет гораздо дольше, нежели хронический, терапия которого гораздо сложнее и менее эффективна. В связи с этим указанная выше основа этой классификации потеряла смысл и в настоящее время различие между острыми и хроническими формами лейкозов осуществляют по следующим признакам:

1. Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами белой крови. Так, например, при остром миелоидном лейкозе в периферической крови определяются миелобласты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, а промиелоциты и миелоциты (или одна из этих форм) отсутствуют, в то время как при хроническом миелолейкозе наблюдается полный спектр миелоидного ряда. При остром недифференцированноклеточном лейкозе, кроме недифференцированных клеток - предшественников любого клеточного элемента крови, в мазке могут определяться только зрелые нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты. При oстром лимфолейкозе в периферической крови наблюдаются лимфобласты и зрелые лимфоциты, а характерные для хронического лимфолейкоза пролимфоциты отсутствуют.

Причина этого явления заключается в следующем. В нормальном организме функционирует костномозговой барьер, препятствующий выходу незрелых элементов из костного мозга в кровь. Поскольку начало острого лейкоза протекает довольно бурно, этот барьер не успевает в достаточной степени нарушиться, а в дальнейшем на фоне терапии повышения его проницаемости не происходит. При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит (и дело здесь, конечно, не во временном факторе. Однако можно высказать следующее предположение. Длительность течения лейкоза, как правило, отсчитывается от дня обращения больного к врачу, то есть от момента появления первых выраженных симптомов заболевания. В то же время известно, что для многих лейкозов характерен достаточно длительный скрытый период течения заболевания (что нередко обнаруживается при диспансерном обследовании). Возможно, этот латентный период более короток при острых лейкозах, чем при хронических. В этом случае будет играть роль временной фактор.

При хроническом лейкозе нарушение проницаемости костномозгового барьера происходит из-за принципиально различных механизмах развития двух данных форм лейкозов), и в крови появляются незрелые элементы. Этот разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами называется hiatus leucemicus (лейкемическое зияние).

Поскольку нелеченый острый лейкоз протекает гораздо более стремительно, нежели нелеченый хронический, то лейкемическое зияние, то есть пустое (белое) место в гемограмме. являлось (в период отсутствия эффективной терапии; крайне неблагоприятным прогностическим признаком, оно получило, хотя и не научное, но весьма образное название: «белые ворота в черное царство смерти».

2.При остром лейкозе анемия является менее выраженной.

3.Для острого лейкоза, как правило, характерно меньшее увеличение общего количества лейкоцитов, нежели для хронического.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1.Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов (менее 4000 клеток в единице объема крови).

2.Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4000 - 9000.

3.Сублейкемическая - количество лейкоцитов от 10000 до 50 000 в одном кубическом миллиметре.

4.Лейкемическая, при которой количество лейкоцитов в единице объема крови превышает 50 000.

По картине крови, а точнее, - по главному элементу этой картины, проводится следующая классификация.

Рассмотрим картину крови при различных формах лейкозов.

Острый недифференцированноклеточный лейкоз. Основным патологическим элементом крови при этой форме лейкоза является клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, а морфологически они выглядят практически одинаково: средней величины с нежно голубой протоплазмой, крупным, округлым ядром бледно фиолетового цвета, содержащим два-три ядрышка.*****57 Для этого лейкоза обычно характерна лейкемическая форма, наличествует hiatus leucemicus, как правило, с полным отсутствием промежуточных форм. Не леченый лейкоз этого типа протекает очень быстро: от момента постановки гематологического диагноза до летального исхода проходит от двух-трех недель до двух-трех месяцев. Современные методы терапии позволяют затянуть заболевания на годы. Острый недифференцированноклеточный лейкоз составляет до 50% всех случаев лейкозов. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте. От других видов лейкозов недифференцированноклеточный отличается также тем, что он несравнимо лучше поддается терапии цитостатиками и кортикоидами.

Острый лимфолейкоз (острый лимфаденоз). Это заболевание некоторые авторы не выделяют в самостоятельную нозологическую форму, считая, что даже тонкими цитохимическими методами не всегда возможно отличить этот лейкоз от недифференцированноклеточного. Однако в большинстве классификаций эта форма лейкоза находит свое место. Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт, весьма сходный с клетками начальных классов схемы кроветворения. Характерными особенностями лимфобласта, по величине соответствующего зрелому лимфоциту, является темное ядро, окруженное узким кольцом голубой цитоплазмы, в которой нередко встречаются глыбки PAS-позитивного материала. Дифференциально-диагностическим подтверждением того, что в данном случае имеет место именно острый лимфаденоз является наличие в мазке так называемых клеток Клейн-Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные при фиксации лимфобласты. По течению эта форма лейкоза практически не отличается от недифференцированноклеточного.

Хронический лимфолейкоз (хронический лимфаденоз) составляет до 25% всех форм лейкозов. Этот лейкоз, как правило, поражает людей зрелого и пожилого возраста (с пиком на шестом десятилетии жизни) и в 2-3 раза чаще встречается у мужчин, нежели у женщин. В начале заболевания он сублейкемичен (до 15 000 лейкоцитов в единице объема крови), а далее количество лейкоцитов значительно нарастает, достигая 250 000 в кубическом миллиметре и более. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Тромбоцитопения наблюдается крайне редко. Дифференциально-диагностическим признаком является резчайшее повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт, присутствуют пролимфоциты (однако отличить их от лимфоцитов довольно

98

трудно - лишь по большей величине). В значительном количестве встречаются клетки Клейн-Гумпрехта-Боткина.*****58 Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6.5 до 20 лет). Течение основного заболевания нередко осложняется присоединившейся инфекцией, чаще всего - стафилококковой. Для рассмотренных видов лейкозов характерно увеличение лимфоузлов, достигающее особенно высоких степеней при хроническом лимфолейкозе.*****59

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластов и монобластов. Миелобласты представляют собой клетки средней величины, содержащие несегментированное темное ядро и бледно-розовую или бледно-фиолетовую зернистость. В сомнительных случаях, когда трудно отличить миелобласты от лимфобластов или недифференцированных клеток, ставится цитохимическая реакция на оксидазу, содержащуюся только в гранулах миелобластов. Положительный результат этой реакции подтверждает диагноз. Монобласты - это крупные клетки с бледно голубой протоплазмой и темно-фиолетовым, округлым или овальным ядром (в отличие от моноцитов, ядра которых имеют, как правило, бобовидную_форму). Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

Миелопролиферативный синдром объединяет целую группу лейкозов, общим признаком которых является пролиферация миелоидного ростка. Лейкозы, входящие в эту группу, могут быть и острыми, и хроническими.

К острым лейкозам этой группы относятся следующие.

Эритромиелоз (синдром Ди Гуглиельмо). При этой форме лейкоза отмечается пролиферация эритроидного и миелоидного ростков крови. Основными патологическим клетками крови являются эритробласты (ядросодержащие, бедные гемоглобином эритроциты) и миелобласты. Отмечаются также мегалобласты, что иногда приводит к постановке диагноза В12-дефицитной анемии. Однако терапия витамином В12 улучшения не вызывает, что и позволяет поставить правильный диагноз. Чаще протекает остро (максимально - до двух лет), но встречаются и хронические формы (до десяти лет).

Острый миелолейкоз (острый миелоз). Эта форма лейкоза характеризуется наличием в крови миелобластов, hiatus leucemicus и не резко выраженной анемией.

Острый миелосклероз характеризуется крайне тяжелым и быстрым течением. Как и для предыдущей формы характерным является наличие в крови миелобластов. Поскольку эта форма лейкоза сопровождается бурно прогрессирующим склерозом костного мозга, протекает она на фоне выраженной лейкопении. Из-за склероза костного мозга его пункционные биопсии являются трудно выполнимыми (так называемые «сухие пункции», почти не содержащие костномозговой ткани). Лечению практически не поддается.

В группу хронических форм миелопролиферативного синдрома включают четыре формы.

Полицетемия (polycetemia vera rubra - истинная красная полицетемия) развивается у людей старших возрастов (с пиком на пятом-шестом десятилетии жизни) и встречается у мужчин в полтора раза чаще, чем у женщин. Ведущим признаком полицетемии является резкое возрастание количества эритроцитов - до 10 000 000 в одном кубическом миллиметре. Столь же значительно повышается и показатель гематокрита, достигающий 90%. Показатель гематокрита, отражающий соотношение эритроцитарной массы и плазмы крови, в норме составляет 40-48% (у мужчин). Количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным, но чаще повышенным -лейкоциты до 20 000 и тромбоциты до 1 000 000 в одном кубическом миллиметре крови, а в некоторых случаях -и значительно больше. При увеличении количества всех форменных элементов крови говорят о панцитозе. Вязкость крови является значительно возросшей.

Течение полицетемии - длительное: при леченом заболевании с момента постановки диагноза до летального исхода проходит 13-15 лет.

Смерть наступает от тромбозов, эмболий, сердечной недостаточности или от присоединившихся других заболеваний системы крови (так, например, в 10% случаев в заключительной стадии процесса присоединяется острый миелоз, реже - хронический). Часто полицетемия переходит в остеомиелосклероз. В картине крови при «чистой» полицетемии патологических элементов не отмечается. При патологоанатомическом исследовании наблюдается гиперплазия костного мозга и красной пульпы селезенки.

Хронический миелоз встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме: число лейкоцитов в периферической крови может колебаться в пределах от 50 000 до 300 000 в единице объема крови. В мазке отмечается, как правило, «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов.*****60 Обычно количество миелобластов не превышает 5%, хотя во время обострений этот процент может значительно увеличиваться. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph1-хромосома), с делицией (укорочением) одного плеча, имеющей место в 21 паре. Не леченый хронический миелоз протекает достаточно стремительно, приводя к смерти в течение двух-двух с половиной лет. Современная терапия позволяет значительно продлить срок жизни таких больных (в отдельных случаях - до 10-12 лет).

Тромбоцитемия встречается крайне редко. При ней наблюдается сильнейшее возрастание количества тромбоцитов - до 5 000 000 в единице объема крови. Количество лейкоцитов является умеренно увеличенным, обычно развивается анемия. Костный мозг сильно гиперплазирован. Смерть чаще всего наступает от тромбоэмболических осложнений.

Остеомиелосклероз (миелосклероз с миелоидной метаплазией). При этой форме лейкоза вначале отмечается увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов, позднее - значительное уменьшение. Развивается нормохромная или гипохромная анемия с выраженным анизоцитозом и пойкилоцитозом. В мазке крови также отмечается различное количество малодифференцированных предшественников эритропоэтического и лейкопоэтического рядов. Остеомиелосклероз прогрессирует медленно: средняя продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза составляет около десяти лет. При патологоанатомическом исследовании в костном мозге отмечается выраженный миелофиброз и остеосклероз (увеличение и утолщение костных балок). Эти особенности затрудняют пункционные диагностические биопсии костного мозга - «сухие пункции». Остеомиелосклероз, помимо того, что он является самостоятельным заболеванием, в достаточно большом проценте случаев присоединяется к хроническому миелозу в его завершающей стадии.

Таковы основные виды лейкозов. Следует отметить, что в клинической практике в основном встречаются три формы лейкозов: острый недифференцированноклеточный (до 50% случаев), хронический лимфаденоз (до 25% случаев) и хронический миелоз (до 25% случаев). Таким образом, на все остальные формы лейкозов приходится не более 1-2% случаев.

163.Главные этиологические факторы лейкозов.

1.Ионизирующая радиация. Известно, что у рентгенологов лейкозы встречаются в несколько раз чаще, нежели у врачей других специальностей. У жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, оставшихся в живых после атомной бомбардировки 1945 г.,

99

частота заболеваемости лейкозами была значительно выше, чем в среднем по Японии, причем количество заболевших лейкозами было тем меньшим, чем дальше данный контингент находился от эпицентра взрыва. Наконец, в эксперименте удалось показать этиологическую роль облучения в возникновении лейкозов.

2.Химические вещества. Установлена роль в возникновении лейкозов тех же самых веществ, которые вызывают злокачественные опухоли: метилхолантрена, дибензантрацена, дибензпирена. Кроме того лейкомогенным действием обладают бензол, толуол, ксилол, азокрасители, а также лекарственные препараты, относящиеся к метилбутадионовому и хлорамфениколовому рядам.

3.Вирусы. Вирусная природа некоторых лейкозов у животных является доказанной. Еще в 1910 г. Роус установил, что лейкоз у кур передается бесклеточным фильтратом органов больных лейкозами птиц. Пятьюдесятью годами позже за это открытие Роус был удостоен Нобелевской премии (в 1960 г.). Для человека таких доказательств долгое время не было. Более того, известны случаи, когда больная лейкозом женщина рожала здорового ребенка и, наоборот, у здоровой беременной новорожденный был болен лейкозом. Хотя у больных лейкозами в клетках белой крови обнаруживали включения, имеющие сходство с вирусными, тем не менее это не является доказательством вирусной природы лейкемий у человека, поскольку он (равно как и многие животные) является бессимптомным носителем ряда вирусов. Однако сейчас установлена одна форма лейкоза человека, вызванная ретровирусом. Это - Т-клеточный лейкоз - агрессивный злокачественный процесс, морфологическую основу которого составляют Т-лимфоциты. Вирус этого лейкоза имеет наименование HTLV (human T-lymphocyte virus). Это заболевание эндемично для юго-западных регионов Японии, некоторых стран Карибского бассейна и Центральной Африки. Для этой формы лейкоза доказана передача заболевания от одного человека к другому, в то время как остальные формы лейкозов не контагиозны.

164.Отличия картины крови при острых и хронических лейкозах.

Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми элементами белой крови (наличие hiatus leucemicus - лейкемическое зияние).

При остром лейкозе анемия, а также тробоцитпения является менее выраженными; Для острого лейкоза, как правило, характерно меньшее увеличение общего количества лейкоцитов, нежели для хронического. При остром лейкозе количество «бластных» элементов, как правило , не меньше 7 – 12%

165.Особенности кроветворения и основные причины смерти при лейкозах.

1.Массивные кровотечения и кровоизлияния - главные причины смерти большинства больных лейкозами, связаны с двумя факторами. Во-первых, при лейкозах в различных органах и тканях, и в первую очередь - в сосудистой стенке, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения. Это означает, что в стенках кровеносных сосудов появляется кроветворная ткань, что делает эту стенку хрупкой и тем самым создает основу для кровоизлияний и кровотечений. Во-вторых, при многих формах лейкозов понижается свертываемость крови, что при повреждении сосудистой стенки обусловливает длительные кровотечения. Больные лейкозами чаще всего погибают либо от кровоизлияния в мозг, либо от неостанавливаемого легочного кровотечения.

2.Тромбоэмболические осложнения. При некоторых формах лейкозов (тромбоцитемия, полицетемия и др.) свертываемость крови значительно повышается, что создает основу для тромбоэмболических осложнений, при локализации которых в сосудах головного мозга или венечных артериях может наступить смерть.

3.Присоединившиеся инфекции. Поскольку при лейкозах, как при любых формах злокачественного роста, резко снижен иммунитет, у таких больных очень тяжело протекают инфекционные процессы, вызываемые зачастую сапрофитной микрофлорой организма.

4.Кахексия. Лейкозы, как и многие другие злокачественные новообразования, способны вызывать кахексию. Однако эта причина смерти довольно редкая, так как больные умирают преимущественно от первых трех причин и «не доживают» до кахексии. Как это ни парадоксально выглядит, но успехи в лечении лейкозов несколько увеличили частоту развития кахексии вследствие удлинения срока жизни больных лейкозами.

5.Тяжелая анемия. Большинству хронических лейкозов свойственная тяжелая анемия, которая может стать причиной смерти, если больной не погибнет от одной из первых трех причин до того, как анемия станет несовместимой с жизнью.

166.Лейкемоидные реакции, их отличия от лейкозов.

Лейкемоидные (подобные лейкозам) реакции - это патологичес-кие реакции крови, сходные с лейкемическими (сублейкемическими) картинами крови (миелоидными или лимфатическими), но отличные от них по патогенезу.

Лейкемоидные реакции являются реактивными, в известной мере функци-ональными, состояниями кроветворного аппарата, возникающими в ответ на воздействие на организм какого-то повреждающего фактора (чаще всего инфекционного). Хотя у лейкемоидных реакций имеются черты сходства с лейкозами, однако, этиопатогенетической общности у этих двух процессов нет. Лейкоз - это самостоятельный патологический процесс, а лейкемоидная реакция - лишь симптом основного заболевания. Лейкоз - это неоплазия крови, лейкемоидная реакция, это, фигурально выражаясь, ―воспаление‖ крови.

1.В отличие от лейкозов при лейкемоидных реакциях не развивается анемии и тробоцитопении.

2.Для лейкемоидных реакций не характерно сочетанное увеличение числа базофилов и эозинофилов («базофильно-эозинофильная ассоциация»), что достаточно часто встречается при миелоидных лейкозах.

3.При лейкимоидных реакциях в отличае от лейкозов появляются дегенеративные изменения лейкоцитов. Это особенности, связанные с коагуляцией протоплазм нейтрофилов пр специальной окраске.

100

Денегеративные изменения:

Токсогенная зернистость

Тельца Князькова-Деле

Зерна Амато

Вакуолизация цитоплазмы - отложение жировых капелек в цитоплазме и вымывание их спиртом.

167. Геморрагические диатезы: определение понятия, классификация.

Геморрагический диатез - собирательное понятие, объединяющее группу различных по своей природе заболеваний, отличительным признаком которых является кровоточивость, то есть временная или постоянная, приобретенная или врожденная наклонность организма к повторным кровотечениям, которые наступают как самостоятельно, так и под влиянием незначительных травм».

Кровоточивость может быть основным симптомом самостоятельной нозологической формы, как, например, при гемофилии или же осложнением какого-либо заболевания, как это бывает, в частности, при обтурационной желтухе, лейкозах, уремии, аллергических состояниях, инфекциях, авитаминозах, гормональных нарушениях (дизовариальная пурпура) и др.

1)Геморрагические диатезы, развивающиеся при поражениях сосудистой стенки 2) Геморрагические диатезы, возникающие при изменении свойств крови : - патология свертывающей системы, - патология тромбоцитов

168. Этиология и патогенез геморрагических диатезов, связанных с нарушением гемокоагуляции.

Гемофилия является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу и возникающим в результате дефекта в X- хромосоме (Xh-хромосома), вследствие чего нарушается выработка одного из факторов свертывания крови, и возникает кровоточивость.

Передача гена гемофилии при различных сочетаниях хромосом представлена на схемах. Термин «ген гемофилии» является условным, поскольку речь идет об утрате X-хромосомой в процессе мутации присущего ей в норме гена, ответственного за биосинтез либо антигемофильного глобулина (АГГ), либо так называемого фактора Крисмаса. О «гене гемофилии» говорят лишь исходя из удобства изложения.*****shem41 *****shem42

Как видно из представленных схем, возможны четыре формы наследования гена гемофилии. В случае появления Xh у ребенка мужского пола гемофилия проявляется, так как у мужчин имеется одна X-хромосома, а Y-хромосома не содержит генов, определяющих процесс свертывания крови. При одной Хh-хромосоме у ребенка женского пола гемофилия клинически проявляться не будет, поскольку ген гемофилии рецессивен и гены нормальной X-хромосомы компенсируют отсутствие необходимого гена в другой X-хромосоме. Наличие в генотипе у женщин двух Xh (по существующим представлениям) несовместимо с жизнью и такие плоды погибают внутриутробно. Таким образом, можно сказать, что гемофилией болеют мужчины, а женщины являются кондукторами (проводниками) этого заболевания.

Патогенез гемофилии представляется следующим. Ее причиной, как уже указывалось, является нарушение процесса свертывания крови. Однако динамика изменений этого процесса при кровотечении у больных гемофилией не имеет линейного характера: в конце кровотечения и сразу после его окончания свертываемость крови повышается, по-видимому, вследствие активации в процессе кровотечения коагулянтных компонентов гемостаза. Далее свертываемость крови вновь снижается, и больной становится «готовым» к последующим кровотечениям.

Различают два типа гемофилии. Первый из них (гемофилия А) связан с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает в результате недостатка тромбопластиногена плазмы, или антигемофильного глобулина (АГГ, VIII фактор свертывания крови). При втором типе (гемофилия В, болезнь Крисмаса) отмечается недостаток в плазме плазменного компонента тромбопластина (ПКТ, РТС, IX фактор свертывания крови, Крисмас-фактор). Клинических различий между этими двумя формами гемофилии нет.

Кровоточивость при гемофилии обнаруживается уже в раннем детском возрасте (но не в первые дни после рождения) и возникает при достаточно грубых травмах (порезах, удалении зубов и др.), однако, и микротравмы (укус комара, выворачивание века с диагностической целью, незначительные ушибы, внутривенные инъекции или забор крови с диагностической целью и др.) могут сопровождаться длительными кровотечениями или подкожными и внутримышечными кровоизлияниями. Характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставные полости, чаще всего - в коленные, локтевые и голеностопные суставы). Поскольку свежие гемартрозы очень болезненны и сопровождаются лихорадкой, возникающей в результате резорбции крови из суставных полостей, их проявления нередко нередко принимаются за обострения ревматических артритов. С возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.

По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:

-скрытую, которая длительное время, а иногда и всю жизнь протекает бессимптомно и выявляется лишь в связи со значительной травмой или оперативным вмешательством;

-легкую, которая характеризуется не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами - не тяжелой травмой или небольшими оперативными вмешательствами;

-тяжелую - с частыми гемартрозами (притом - имеющими тенденцию к рецидивированию) и массивными кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы, возникающими и без видимой причины.

Прогноз при последней форме является тяжелым. При отсутствии необходимого постоянного лечения летальность достигает 20%, хотя с возрастом больных она уменьшается.