Патофизиология углеводного обмена.

111. Основные точки приложения инсулина в углеводном обмене. нсулин продуцируется инкреторной частью поджелудочной железы - образованиями, называемыми Лангергансовыми островками, в которых различаются три типа клеток:

- α-клетки, которые продуцируют глюкагон;

- β-клетки, секретирующие инсулин;

- δ-клетки, являющиеся источником гастрина и соматостатина.

Инсулин влияет на обмен углеводов следующим образом:

- активирует гексокиназу и глюкокиназу, запуская таким образом процесс фосфорилирования глюкозы - ключевую биохимическую реакцию, стоящую в начале пути как анаэробного, так и аэробного расщепления углеводов;

- активирует фосфофруктокиназу, обеспечивая фосфорилирование фруктозо-6-фосфата, что играет важную роль как в процессах гликолиза, так и глюконеогенеза;

- активирует глнкогенсинтетазу, стимулируя тем самым синтез гликогена из глюкозы, то есть интенсифицирует гликогенез;

- ингибирует фосфоэнолпируваткарбоксикиназу, то есть тем самым тормозит ключевую реакцию глюконеогенеза: превращение пирувата в фосфоэнолпируват;

- активирует синтез уксусной кислоты из лимонной в цикле Кребса;

- является необходимым для транспорта глюкозы через клеточную мембрану, в особенности в мышцах и жировой ткани. Механизм этой активации пока не уточнен. Предполагают, что соединяясь с рецепторами клеточной мембраны, инсулин резко меняет интенсивность транспортных трансмембранных процессов, и таким образом глюкоза получает доступ внутрь клетки.

112. Инсулинзависимые ткани. Механизм транспорта глюкозы. Все ткани человеческого организма можно разделить на инсулинозависимые и инсулинонезависимые. К первым относятся мышцы, жировая ткань и печень, к другим - все остальные

113. Роль инсулина в регуляции жирового обмена, водно-минерального обмена и белкового обмена. Существенна роль инсулина в регуляции жирового обмена, поскольку он:

- активируя фосфодиэстеразу, тем самым усиливает распад цАМФ, в результате чего подавляется активация липазы и не происходит расщепления триацилгли-церинов (другими словами, инсулин тормозит липолиз в жировой ткани);

- усиливает синтез из жирных кислот АцКоА, а не кетоновых тел, тем самым тормозит кетогенез, ускоряя также утилизацию кетоновых тел клетками.

В области регуляции белкового обмена инсулин:

- увеличивает поглощение аминокислот тканями за счет усиления их транспорта через клеточные мембраны;

- стимулирует синтез белка в клетках за счет усиления транспорта аминокислот, активации ферментов белкового синтеза, обеспечения белковосинтетических процессов энергией;

- тормозит распад белков;

- снижает интенсивность окисления аминокислот.

В отношении водно-электролитного обмена инсулин:

- усиливает поглощение калия мышцами и печенью;

- снижает экскрецию натрия с мочой;

- способствует задержке воды в организме.

114.Гормоны - антагонисты инсулина и механизмы осуществления этого антагонизма. В организме продуцируются следующие гормоны, обладающие контринсулярным действием.

α-клетки Лангергансовых островков продуцируют глюкагон, представляющий собой одноцепочечный полипептид. В отличие от инсулина, секрецию которого возбуждает глюкоза, продукция глюкагона в течение суток является непрерывной, повышаясь при приеме белковой пищи и физической нагрузке. Секреция глюкагона ингибируется глюкозой и соматостатином, продуцируемым δ-клетками Лангергансовых островков pancreas.

Глюкагон стимулирует гликогенолиз, кетогенез и аденилатциклазу, усиливая тем самым образование цАМФ и активируя липолиз. Разрушение глюкагона в основном происходит в почках.

Важную роль в регуляции углеводного обмена играют катехоламины, которые подавляют секрецию инсулина, обладая контринсулярным эффектом во всех точках приложения последнего. Кроме того, катехоламины стимулируют секрецию глюкагона.

Соматотропин (соматотропный гормон, СТГ) гипофиза также является антагонистом инсулина, поскольку он ингибирует гексокиназу. Кроме того, он конкурирует с инсулином за клеточные рецепторы.

Глюкокортикоиды оказывают контринсулярное действие, снижая чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулиновой стимуляции поглощения глюкозы.

115.Определение понятия «сахарный диабет». Классификация сахарного диабета. Сахарный диабет - это состояние, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме.

Классификация СД:

1. первичный (инсульнозависимый – ювенильный, инсульнонезависимый – сд взрослых)

2. вторичный (-абсолютный: повреждения подж жел (ишемия, атеросклероз, кровоизлияния, опухоли, воспление, травмы, инфекции,лекарства), гиперфункция первично интактной подж жел, избыток СТГ, гипертиреоз, избыток глюкокортикостероидов)

- относительный (избыток инсулиназы, иммунное разрушение инсульна, избыток гамма-глобулинов, врожденное снижение чувствительности ткани к инс)

3) нарушение толерантности к глюкозе

4)диабет беременных.

116. Отличия инсулинозависимого сахарного диабета от инсулинонезависимого.

Инсулинозависимый :

• начало до 30 лет

• ожирение отсутствует

• распространенность около 0.5%

• конкордантность ублизнецов 40-50%

• лечение инсулином необходимо

Инсулинонезависимый:

• начало после 40 лет

• ожирение в 80% случаев

• распространенность около 4%

• конкордантность у близнецов 95-100%

• лечение инсулином не нужно

117.Этиология и патогенез инсулинзависимого сахарного диабета. Инсулинозависимый (ювенильный) спонтанный диабет называется так потому, что он, во-первых, требует интенсивной терапии инсулином, во-вторых, его начало обычно приходится на возраст моложе 30 лет.

В основе патогенетического механизма развития диабета 1 типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками (β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы), вызванное их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и другие). Вследствие инсулиновой недостаточности, инсулинзависимые ткани (печёночная, жировая и мышечная) теряют способность утилизировать глюкозу крови и, как следствие, повышается уровень глюкозы в крови (гипергликемия) — кардинальный диагностический признак сахарного диабета. Вследствие инсулиновой недостаточности в жировой ткани стимулируется распад жиров, что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани — стимулируется распад белков, что приводит к повышенному поступлению аминокислот в кровь. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела, которые используются инсулиннезависимыми тканями (главным образом мозгом) для поддержания энергетического баланса на фоне инсулиновой недостаточности.

Глюкозурия является адаптационным механизмом выведения повышенного содержания глюкозы из крови, когда уровень глюкозы превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л). Глюкоза является осмоактивным веществом и повышение её концентрации в моче стимулирует повышенное выведение и воды (полиурия), что в конечном счете может привести к дегидратации организма, если потеря воды не компенсируется адекватным повышенным потреблением жидкости (полидипсия). Вместе с повышенной потерей воды с мочой теряются и минеральные соли — развивается дефицит катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната^[4].

Доказано, что при инсулинозависимом диабете важную роль играют некоторые вирусные инфекции: вирусный паротит, краснуха, болезнь Коксаки и др. У вируса Коксаки даже выделен диабетогенный штамм. Однако инфицированность людей вирусом Коксаки приближается к 50%, а заболеваемость этой формой диабета составляет всего 0,5%. Для инсулинозависимого диабета характерны также аутоиммунные нарушения, в частности, появление антител в ткани поджелудочной железыПолагают, что вирусная инфекция (если данный вирус имеет тропизм к pancreas) повреждает ткань Лангергансовых островков, в результате чего меняются антигенные характеристики β-клеток и в них появляются антигены, чужеродные для организма.

118. Этиология и патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета Инсулинонезависимый (диабет взрослых) характеризуется тем, что его лечение длительное время не требует значительных доз инсулина; обычно, если он вовремя диагностирован, вполне достаточно диетотерапии. Возникает он чаще всего в возрасте после 40 лет. Факторами, проявляющими генетическую неполноценность инсулярного аппарата, являются нервные потрясения и особенно - ожирение. Это метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, развивающейся в результате нарушения секреции инсулина или механизмов его взаимодействия с клетками тканей. Этот тип заболевания обусловлен снижением чувствительности тканей к действию инсулина (инсулинорезистентность), который на начальных стадиях заболевания синтезируется в нормальных или даже повышенных количествах. Диета и снижение массы тела пациента в некоторых случаях помогают нормализовать углеводный обмен и снизить синтез глюкозы в печени из неуглеводистого сырья. Со временем избыточная секреция инсулина истощает β-клетки поджелудочной железы, что делает необходимыми инъекции инсулина. Сахарный диабет проявляется повышением уровня глюкозы в крови, понижением способности тканей захватывать и утилизировать глюкозу и повышением мобилизации альтернативных источников энергии — аминокислот и свободных жирных кислот.

Высокий уровень глюкозы в крови и различных биологических жидкостях вызывает повышение их осмотического давления — развивается осмотический диурез (повышенная потеря воды и солей через почки), приводящий к дегидратации (обезвоживанию) организма и развитию дефицита катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната. У больного с сахарным диабетом возникают жажда, полиурия (частое обильное мочеотделение), слабость, повышенная утомляемость, сухость слизистых оболочек несмотря на обильное питьё воды, мышечные подёргивания, сердечные аритмии и другие проявления дефицита электролитов.

Кроме того, повышенный уровень глюкозы в крови и биологических жидкостях усиливает неферментативное гликозилирование белков и липидов, интенсивность которого пропорциональна концентрации глюкозы. В результате нарушается функционирование многих жизненно важных белков, и как следствие развиваются многочисленные патологические изменения в разных органах^[2].

119.Роль ожирения в развитии инсулиннезависимого сахарного диабета. Современные представления о патогенезе сахарного диабета дают следующий ответ на эти вопросы. Хотя адипоциты содержат наименьшее из всех клеток число рецепторов инсулина, при ожирении общее количество этих рецепторов возрастает, в результате чего инсулин активно адсорбируется жировой тканью. Благодаря этому, в течение достаточно длительного времени в жировой ткани липолиз из-за избытка инсулина является подавленным. В то же время вследствие адсорбции жиром значительного количества инсулина его концентрация в крови снижается, и островковый аппарат поджелудочной железы вынужден функционировать с перенапряжением, чтобы обеспечить всем основным тканям (кроме жировой) необходимое количество инсулина. Поскольку у таких людей имеется генетически детерминированная неполноценность островкового аппарата, его более или менее длительное перенапряжение ведет к развитию истощения клеток, секретирующих инсулин, и к недостатку последнего в организме уже не из-за того, что его усиленно адсорбирует жировая ткань (хотя этот механизм продолжает иметь место еще длительное время), а в связи с тем, что β-клетки резко снижают интенсивность своего функционирования. Развивается диабет. Через некоторое время количество инсулина становится недостаточным и для жировой ткани, поскольку ее продолжает оставаться много, а инсулина продуцируется мало. Тогда больной начинает интенсивно худеть, так как при обеднении жировой ткани инсулином в ней резко активируется липолиз.

120. Классификация, этиология и патогенез вторичного сахарного диабета Вторичный диабет, то есть возникающий не спонтанно, а как следствие какого-то предшествующего патологического процесса, подразделяется на абсолютный (то есть связанный с уменьшением выработки инсулина) и относительный (когда инсулина вырабатывается нормальное или даже повышенное количество, но он или разрушается какими-либо контринсулярными факторами, или к нему снижена чувствительность тканей).

Абсолютный вторичный гипоинсулинизм, в свою очередь, подразделяется на две формы. Первая из них связана с непосредственным повреждением pancreas патогенными факторами. К ним относятся: длительная ишемия ткани поджелудочной железы, атеросклероз питающих ее артерий, кровоизлияния в ткань Лангергансовых островков, их опухолевая деструкция, воспаление, травма, инфекции, интоксикации, длительное введение лекарственных препаратов, побочным эффектом которых является альтерация ткани pancreas. К таким же последствиям могут приводить и некоторые нарушения обмена веществ в организме. В частности, при патологии пуринового обмена происходит образование больших количеств аллоксана, представляющего собой уреид мезоксалевой кислоты. Это вещество вызывает повреждение и дегенерацию островкового аппарата поджелудочной железы, вследствие чего развивается диабет.

Второй формой вторичного абсолютного гипоинсулинизма является диабет, который развивается на фоне предшествующей гиперфункции островкового аппарата. Различают три вида этой формы инсулиновой недостаточности.

1. Уже давно было замечено, что у людей с избыточной продукцией соматотропина гипофиза (при гигантизме или акромегалии), как правило, развивается сахарный диабет. В эксперименте удалось при длительном введении животным СТГ получить выраженную недостаточность выработки инсулина.

Как указывалось выше, СТГ ингибирует гексокиназу и глюкокиназу. Вследствие избытка этого гормона возникает гиперфункция инсулинпродуцирующих клеток, поскольку в условиях угнетения гексо(глюко)киназы для достижения того же эффекта требуется увеличенное количество инсулина, а длительная гиперфункция приводит к истощению этих клеток и развитию инсулиновой недостаточности.

2. Избыток тиреоидных гормонов, имеющий место при различных формах гипертиреозов, как правило, сопровождается либо выраженным сахарным диабетом, либо гипофункцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, выявляемой специальными нагрузками. При гиперпродукции гормонов щитовидной железы возрастает потребность тканей в глюкозе, что вызывает и повышение потребности организма в инсулине. Возникает сначала гиперфункция, а по прошествии определенного времени и истощение инкреторной части pancreas.

3. Различные виды гиперкортицизма, приводящие к повышению выработки глюкокортикоидов (например, при болезни Иценко-Кушинга) сопровождаются снижением чувствительности тканей к инсулину, что, как и в предыдущих случаях, вначале ведет к усилению, а затем к резкому снижению его выработки.

121. Относительный гипоинсулинизм и причины его развития. Относительный гипоинсулинизм характеризуется тем, что нормальное или даже повышенное количество инсулина в организме оказывается для последнего недостаточным либо вследствие усиленного разрушения гормона β-клеток, либо из-за врожденной ареактивности тканей к нему.

Различают следующие формы относительного гипоинсулинизма.

1. В результате повышения секреции инсулиназы. Как уже указывалось, основная масса инсулина разрушается в печени ферментом инсулиназой, повышение активности которой может привести к усиленному разрушению ею инсулина.

2. При разрушении инсулина антителами. Эта форма относительного гипоинсулинизма обычно не бывает изначальной, а присоединяется к основному процессу в результате многолетней инсулинотерапии. Инсулин животных, применяемый в качестве фармакологического препарата, имеет несколько иные антигенные характеристики, нежели гормон человека. В процессе длительной инсулинотерапии в организме больного накапливаются антитела к «чужому» инсулину, которые разрушают и собственный вследствие того, что у экзогенного и эндогенного гормона есть определенная антигенная общность. Этот иммунный механизм приводит к окончательному угнетению функции и без того поврежденного инсулярного аппарата.

3. Вследствие воздействия контринсулярных факторов крови. В плазме крови обнаружены липопротеидный фактор и фактор, связанный с α₂-глобулиновой фракцией, блокирующие инсулин.

4. Из-за врожденной повышенной резистентности тканей к инсулину. У некоторых людей встречается врожденная резистентность тканей к инсулину, когда его суточная потребность достигает 200 единиц. Инсулина не хватает, и развивается диабет

121. Наиболее часто встречающиеся жалобы больных диабетом. Механизмы возникновения субъективных изменений при сахарном диабете. 1. Нередко обращение больного к врачу обусловлено быстро прогрессирующим и внезапно наступившим похуданием. Больные диабетом могут за месяц потерять 10-15 кг веса. Этот симптом обусловлен тем, что жиры начинают «сгорать в пламени углеводов», поскольку резко усиливается липолиз. При спонтанном инсулинозависимом диабете это похудание наблюдается с самого начала болезни. Если же больной обратился к врачу по поводу внезапно наступившего похудания, а возраст его -больше сорока лет, это означает наличие у него спонтанного инсулинонезависимого диабета, а похудание свидетельствует, что процесс уже зашел достаточно далеко.

2. Полидипсия и полиурия. Одной из частых жалоб больных является указание на не проходящую жажду и обильное и частое выделение мочи. При гипоинсулинизме вода в больших количествах выводится из организма вследствие следующих причин. Во-первых, при диабете с мочой выводится глюкоза, а молекулы кристаллоидов увлекают за собой и воду. Во-вторых, процесс реабсорбции воды в почечных канальцах протекает с потреблением энергии, выработка которой при диабете снижена. Поэтому реабсорбция воды ослабевает, и наблюдается резкое повышение диуреза. Вследствие обезвоживания организма появляется мучительная жажда. Характерный для диабета симптом - никтурия, т.е. ночное выделение больших количеств мочи.

3. Часто больные обращаются к врачу по поводу кожного зуда, который достигает особой интенсивности в подмышечных впадинах, в паху и в области половых органов. Этот зуд связан с раздражением рецепторов продуктами неполного расщепления углеводов.

4. Больные диабетом нередко жалуются на упорные, не поддающиеся лечению гнойничковые заболевания кожи, что связано с ослаблением местной иммунной защиты из-за инфильтрации тканей продуктами неполного расщепления углеводов и вследствие патологии липидного обмена. Кроме того, при диабете в связи с нарушениями процессов белкового синтеза снижается и общая иммуногенная реактивность.

5. Иногда первой жалобой больных диабетом является периодически наступающее потемнение в глазах. Резкие колебания уровня глюкозы в крови приводят к изменению содержания воды в хрусталике в ответ на изменение осмотических свойств плазмы крови. Колебания оводнения хрусталика и проявляются указанным выше симптомом.

6. Иногда больные обращаются к врачу в связи с мышечной слабостью, которая является следствием нарушения энергетического обеспечения организма.

Начало формы

Конец формы

123.Объективные (в том числе и определяемые лабораторно) симптомы диабета. Патогенез этих симптомов. Осмотр.  

При физикальном обследовании диабетических больных на ранних стадиях заболевания никаких специфических симптомов обнаружить не удается. При запущенном диабете наблюдается снижение тургора кожи, что связано с обезвоживанием организма, а также ряд изменений со стороны внутренних органов, о чем речь пойдет далее при рассмотрении осложнений диабета. В прекоматозном и коматозном состоянии отмечаются мягкость глазных яблок (из-за обезвоживания организма) и запах ацетона изо рта (из-за наличия в выдыхаемом воздухе кетоновых тел, в частности, - ацетона).  Данные лабораторного исследования.  1. Гипергликемия. Вследствие усиленного распада гликогена, а также из-за нарушения транспорта глюкозы в клетку, уровень сахара в крови является повышенным. В финале диабета, при диабетической коме, уровень глюкозы в крови может превышать 500 мг% (25 ммоль/л).Однако гипергликемию не следует рассматривать как патогенетический фактор, а скорее - как критерий тяжести процесса, поскольку повышение уровня сахара в крови само по себе не приводит к каким-либо расстройствам жизнедеятельности (лишь при повышении уровня сахара крови свыше 1000 мг%, т.е. свыше 50 ммоль/л, могут наступать серьезные нарушения осмотических свойств крови). Гипергликемия имеет черты и приспособительного механизма, поскольку при повышении внеклеточной концентрации глюкозы может быть усилена ее диффузия в те или иные клетки.

2. Глюкозурия. У здорового человека глюкоза полностью реабсорбируется в почках из первичной мочи, в которую она переходит из плазмы крови совершенно свободно. Лишь в том случае, если концентрация сахара крови превысит 180 мг% (9 ммоль/л), то есть перейдет так называемый почечный порог глюкозы, она не сможет вся реабсорбироваться в почечных канальцах и появится в моче. Таким образом, у больных диабетом при гипергликемии с уровнем сахара > 180 мг% можно ожидать появления глюкозы в моче, то есть глюкозурии. Однако глюкозурия у больных с инсулярной недостаточностью наблюдается при гораздо меньших концентрациях глюкозы в крови. Дело заключается в том, что почечный порог для глюкозы при диабете снижается. Процесс реабсорбции глюкозы в почечных канальцах не является простой диффузией: глюкоза переносится через почечные мембраны активно и первым этапом этого переноса является ее фосфорилирование, то есть превращение в глюкозо-6-фосфат. Данная реакция, как уже указывалось, контролируется гексокиназой, активируемой инсулином. Поэтому при диабете снижается интенсивность реабсорбции глюкозы в почках, и она появляется в моче при концентрации в крови, значительно меньшей, нежели соответствующей почечному порогу. Правда, при оценке этого явления следует помнить, что существуют здоровые люди с врожденным снижением почечного порога для глюкозы, у которых глюкозурия может возникнуть при приеме больших количеств углеводной пищи. У лиц же с заболеваниями почек, при которых нарушается клубочковая фильтрация (например, при нефритах), глюкоза может не оказаться в моче даже при наличии сахарного диабета. Также и на заключительной стадии последнего, когда к основному процессу присоединяются поражения почек, характеризующиеся в числе других проявлений и снижением уровня клубочковой фильтрации, уровень глюкозурии может снизиться.

3. Липемия. При диабете в крови повышается содержание СЖК, как в результате усиления липолиза, так и вследствие снижения утилизации их тканями. Возрастает также и концентрация в крови триацилглицеринов, которые определяются в плазме в виде двух форм: хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), синтезируемых в печени и кишечнике. Освобождение из них СЖК и утилизация последних тканями зависит от липопротеиновой липазы, активируемой инсулином. В связи со снижением активности этого фермента в крови возрастает концентрация триацилглицеринов Именно по этой причине у больных с некомпенсированным диабетом, несмотря на полное прекращение синтеза СЖК, в крови много триацилглицеринов, а печень может быть ожиревшей.

4. Кетонемия и кетонурия. У больных диабетом вследствие нарушений жирового обмена повышено образование АцКоА, образующегося из СЖК. Кроме того, нарушена утилизация АцКоА в цикле Кребса. В связи с этим увеличивается количество субстрата, из которого синтезируются кетоновые тела. Одновременно снижается и внепеченочное разрушение тканями кетоновых тел, и их концентрация в крови нарастает. Поскольку почечный порог для кетоновых тел практически является нулевым, даже при незначительном их нарастании в крови, они сразу же появляются и в моче. Хотя концентрация кетоновых тел в крови при выраженном диабете может достигать очень высоких цифр, она все же недостаточна для того, чтобы кетоновые тела оказывали прямое токсическое действие на ткани, в частности, на головной мозг (в отличие от того, как это бывает у плода при диабете матери). Однако кетоновые тела не только являются «свидетелями» тяжести диабета, но, обладая резко кислой реакцией, играют важную роль в развитии диабетического метаболического ацидоза.

5. Гипераминоацидемия. Вследствие торможения синтеза и повышения распада белка при сахарном диабете в крови резко возрастает концентрация свободных аминокислот.

6. Увеличение содержания в крови разновидностей HbA. В крови здоровых людей содержится несколько разновидностей гемоглобина А (Hb_1a , Hb_1b и Hb_1c), которые на конце β-цепи содержат глюкозу или глюкозу-6-фосфат. В норме суммарное содержание этих гемоглобинов составляет 4-6% от общего количества HbA, а у больных диабетом - 12-15%. Интересным является тот факт, что концентрация этих гемоглобинов соответствует не уровню сахара в крови в момент взятия пробы, а его усредненному значению за предшествующий 4-6 недельный период. Определение этих гемоглобинов используют в качестве теста на гипергликемию, однако данный метод технически является очень сложным и потому пока еще не имеет массового применения.

7. Нарушения кислотно-основного состояния. При диабете в крови происходит накопление кислых продуктов (обладающих кислой реакцией кетоновых тел, СЖК, молочной кислоты), вследствие чего щелочные резервы организма начинают исчерпываться. Возникает вначале компенсированный, а затем и некомпенсированный метаболический ацидоз.

124. Патогенетические основы главных осложнений диабета. 1. Трофические расстройства. У больных с длительным диабетом нередко возникают трофические расстройства, имеющие чаще всего кожную локализацию. Они заключаются в появлении пролежней при долгом пребывании больного на строгом постельном режиме (в особенности, у пожилых людей), а также в замедлении заживления ран. Для объяснения этих явлений в настоящее время привлекаются две гипотезы. Согласно метаболической теории трофические кожные изменения возникают в результате нарушения обмена веществ в коже вследствие извращения в ее клетках углеводного обмена. Генетическая теория отдает предпочтение наследственной неполноценности кожного покрова у больных диабетом. Наверное, целесообразно эти две гипотезы объединить, считая, что наследственные факторы являются патогенетическим фоном, который выявляется при возникновении метаболических изменений.

2. Интеркуррентные инфекции. Больные диабетом часто страдают различными инфекционными заболеваниями, которые нередко приводят к смерти. Это связано с ослаблением иммунной защиты организма, так как нарушения процессов белкового синтеза при диабете неизбежно ведут и к нарушениям синтеза иммуноглобулинов.

3. Сосудистые нарушения представляют наиболее частое осложнение течения сахарного диабета. Возникающая на фоне инсулярной недостаточности патология сосудистой стенки имеет в своей основе два механизма. Во-первых, у больных диабетом чаще развивается атеросклероз и прогрессирует он гораздо интенсивнее, чем у людей без гипоинсулинизма. Конденсация двух молекул избыточно образующегося в условиях недостаточности инсулина АцКоА в молекулу АцАцКоА приводит к образованию повышенных количеств эндогенного холестерина, что и способствует развитию атеросклеротического процесса. Во-вторых, уже на ранних стадиях диабета происходит утолщение базальной мембраны капилляров, где при морфологическом исследовании отмечается накопление PAS-положительного материала, что свидетельствует об отложении здесь полисахаридов. Возникает нарушение транспортных процессов через капиллярную стенку, питания и оксигенации подлежащих тканей. Кроме того, сосудистая стенка в этих условиях легче, чем в норме, поддается воздействию патогенных факторов. Осложнениями сосудистых изменений у диабетиков являются склероз тканей, инфаркты миокарда, инсульты и т.д.

4. Диабетическая ретинопатия. Изменения кровеносных сосудов при диабете резко выражены в сетчатке глаза и приводят в конечном итоге к развитию диабетической ретинопатии - тяжелого патологического процесса, исходом которого является слепота. Если диабет проявился в 20 лет, то риск ослепнуть к 40 годам в 23 раза выше, чем у здоровых людей. Больные диабетом также предрасположены к развитию глаукомы, то есть к повышению внутриглазного давления. Это заболевание также часто приводит к слепоте. Общее число слепых среди больных диабетом составляет около 2%, то есть ежегодно от диабета слепнет около четырех миллионов человек.

5. Диабетическая нефропатия также является следствием сосудистых расстройств, поражающих капилляры нефрона. В результате нарушения диффузии кислорода и питательных веществ гибнет почечная ткань, и сосудистые нарушения функции почек дополняются склеротическими. У больных диабетом может развиться почечная недостаточность и уремия, приводящая к смерти.

6. Диабетическая нейропатия. При диабете развиваются тяжелые неврологические нарушения, в основе которых лежит склероз сосудов головного мозга и поражение нервной ткани, весьма чувствительной к извращениям углеводного обмена и энергетическому голоданию.

7. Диабетическая кома. Она характеризуется потерей сознания, глубокими расстройствами обмена веществ и нарушениями рефлекторной деятельности. В доинсулиновую эру кома была главной причиной смерти больных сахарным диабетом. Но и сейчас летальность от нее колеблется в пределах 5-15%. Нарушения диеты и инсулинотерапии, а также не поддающиеся лечению инсулином формы диабета могут приводить к развитию комы со смертельным исходом.

124. Патогенетические факторы развития диабетической комы. Принципы патогенетической терапии. Кома, как правило, развивается при далеко зашедшем, запущенном диабете. За несколько дней до развития комы ей предшествует ряд предвестников: резкое нарастание полиурии и жажды, появление сильной слабости и сонливости. Сахар в крови при этом достигает уровня, превышающего 300 мг%. Гипергликемия такой большой величины связана не столько с нарушением усвоения клетками вводимого с пищей сахара, сколько с резчайшим усилением глюконеогенеза. Этот механизм еще раз подчеркивает в основном приспособительный характер гипергликемии: организм всеми силами стремится увеличить углеводное снабжение тканей. Но, во-первых, даже при гипергликемии количество сахара в организме продолжает оставаться недостаточным, во-вторых, он хуже проникает в клетки, а в-третьих, и внутри клетки его метаболизм нарушается. Таким образом, приспособительная реакция работает практически вхолостую.

Еще одним симптомом, отмечаемым в этот период, является фруктовый запах изо рта больного, что связано с избыточным накоплением в крови кетоновых тел и выделением с выдыхаемым воздухом самого их летучего компонента - ацетона. Описанное состояние носит название прекомы.

Если не принимаются срочные меры, то патологическое состояние прогрессирует, нарастает адинамия, теряется сознание, исчезают рефлексы, появляется большое (шумное) дыхание Куссмауля, которое характеризуется редкими дыхательными движениями и шумным выдохом. В выдыхаемом воздухе ощущается сильный запах ацетона. У больного развивается тяжелое обезвоживание: кожа дряблая, глазные яблоки мягкие. Пульс резко учащен, артериальное давление падает, нередко развивается рвота. На фоне нарастания указанных симптомов больной чаще всего погибает. Иногда состояние комы проходит, но через несколько часов или дней кома развивается вновь, и в конечном итоге наступает летальный исход.

В патогенезе диабетической комы играет роль целый ряд факторов, из которых на первое место надо поставить кетоз, поскольку накопление кислых кетоновых тел, наряду с резким возрастанием в крови концентрации СЖК и молочной кислоты, ведет к развитию метаболического ацидоза. Вначале последний является компенсированным, поскольку буферные системы крови и тканей, а также приспособительные механизмы, связанные с легкими и почками, либо нейтрализуют кислые продукты, либо выводят их из организма, благодаря чему pH крови остается в пределах нормы. Но при истощении этих систем pH крови значительно смещается в кислую сторону и ацидоз становится некомпенсированным, что ведет к развитию в организме нарушений, несовместимых с жизнью.

Однако объяснить развитие комы только одним ацидозом нельзя, поскольку введение в сосудистое русло больших количеств бикарбонатов для нейтрализации кислых продуктов дает только временный эффект. Важную роль играет обезвоживание организма, причем, поскольку при недостатке инсулина калий плохо усваивается клетками, возникает гиперосмолярная гипогидрия: осмотическое давление во внеклеточном пространстве нарастает, вода начинает выходить из клеток, которые сморщиваются и гибнут. В развитии гиперосмолярности, как уже указывалось выше, может сыграть определенную роль и гипергликемия, но лишь при достижении ею исключительно высокого уровня. Дегидратация ведет и к сгущению крови, что выбывает серьезные циркуляторные расстройства в системе кровообращения.

И, наконец, одним из важных патогенетических механизмов диабетической комы является энергетическое голодание тканей, в первую очередь - клеток центральной нервной системы.

Лечение. Лечение диабетической комы относится к категории ургентной, то есть неотложной терапии. Больному, впавшему в состояние диабетической комы, прежде всего необходимо ввести инсулин, причем вводить его надо вместе с глюкозой (вне зависимости от уровня гипергликемии). Сделаем простой расчет. Допустим, что при коме уровень сахара в крови достигает 800 мг% (очень высокий уровень). Это означает, что в каждых ста миллилитрах крови содержится 800 мг глюкозы. При пересчете на общий объем крови (5 л) это составит всего 40 г глюкозы. Такое небольшое количество при введении инсулина и открытии «клеточных шлюзов» будет немедленно утилизировано тканями, и гипергликемия перейдет в гипогликемию. Поэтому, вводя при коме инсулин, надо создать еще и дополнительный запас глюкозы в крови.

Вторым мероприятием при диабетической коме является внутривенная инфузия растворов бикарбонатов в целях нейтрализации кислых продуктов и ликвидации ацидоза, третьим - внутривенное введение для борьбы с обезвоживанием больших количеств (2-2,5 л) физиологического раствора.

К указанным специфическим добавляются еще и неспецифические терапевтические мероприятия, направленные на поддержание дыхательного и сосудодвигательного центров: аналептики, сердечные средства и т.д.

124. Стадии развития гипогликемической комы. Их клинические проявления. Принципы терапии на каждой стадии гипогликемической комы.

Название этого вида комы абсолютно правильно в этио-патогенетическом аспекте: все развивающиеся при ней нарушения связаны с гипогликемией - падением уровня сахара в крови. При диабете причиной этого вида комы является передозировка инсулина. Больные диабетом гораздо более чувствительны к инсулину, нежели здоровые люди. Поэтому в данном случае кому могут вызвать, дозы инсулина, к которым лица с нормально функционирующим инсулярным аппаратом совершенно нечувствительны. Снижение уровня глюкозы в крови, происходящее при гипогликемической коме, приводит к углеводному (энергетическому) голоданию тканей, в первую очередь - клеток центральной нервной системы. При этом также падает осмотическое давление крови, и вода устремляется в клетки, вызывая их набухание. Третьим патогенетическим моментом в развитии гипогликемической комы является спазм сосудов головного мозга.

Динамика гипогликемической комы включает в себя следующие фазы.

а. Гипогликемия развивается при снижении уровня сахара в крови ниже 80 мг% (< 4,5 ммоль/л). Уже при приближении показателя к этой величине человек начинает испытывать утомление, невозможность сосредоточиться на работе, требующей напряженного внимания; возникает неприятное «сосущее» ощущение в эпигастральной области, появляется раздражительность, сменяющаяся затем сонливостью. Это состояние легко может быть ликвидировано приемом внутрь хорошо усваиваемых сахаров, например, - стакана сладкого чая.

б. Сомноленция. Если уровень сахара в крови продолжает снижаться, то развивается состояние, для которого характерен ряд особенностей. Помимо уже указанных симптомов гипогликемии, появляется резкая сонливость. Если больной вынужден хоть сколько-нибудь напрягать внимание, например, разговаривать, то он бодрствует. Стоит прервать разговор, как пациент немедленно засыпает, даже если сидит или стоит. Однако его легко разбудить, и он хорошо помнит, что было с ним до того момента, когда он заснул. Терапия совпадает с лечением, применяемым на стадии гипогликемии.

в. Ступор. В эту фазу угнетение больного усугубляется. Сонливость прогрессирует настолько, что больной может заснуть посреди разговора, а разбудить его - достаточно трудно. При пробуждении он не сразу ориентируется в обстановке и не помнит событий, непосредственно предшествовавших засыпанию. В эту фазу для достижения терапевтического эффекта количество вводимого в организм сахара необходимо увеличить и лучше в момент пробуждения дать выпить больному не сладкого чая, а глюкозы.

г. Сопор. Пациент находится в бессознательном состоянии. У него нарушен ряд рефлексов, но сохраняется реакция на громкий оклик по имени, обращение к нему по поводу какого-либо сверхзначимого для него события. Сохраняется также корнеальный рефлекс. Реакция на первые два раздражителя проявляется не речевым ответом, а подергиванием мышц, век, стоном. Из состояния сопора больного надо немедленно выводить, что достигается внутривенным введением глюкозы.

д. Кома. Сознание больного потеряно, рефлексы нарушены, отмечается частое дыхание и тахикардия. В отличие от диабетической комы, тургор тканей нормален, глазные яблоки твердые, запаха ацетона изо рта не ощущается. На высоте расстройств больной может погибнуть от остановки дыхательного и сосудодвигательного центра. Принцип лечения - тот же, что и в предыдущую стадию - внутривенное введение глюкозы. Кроме того, для снятия отека-набухания головного мозга применяют средства дегидратационной терапии: внутривенное введение мочевины, дисахаридов, крупномолекулярных белковых растворов, то есть соединений, не проникающих через сосудистую стенку. Вдыхание паров амилнитрита, снимающего спазм мозговых сосудов, или внутримышечное введение адреналина, являющегося антагонистом инсулина, может на короткое время вывести больного из состояния комы. Это бывает необходимым, когда внутривенное вливание либо затруднено, либо вообще невозможно. В момент просветления сознания можно напоить больного глюкозой (или даже сладким чаем) и таким образом вывести его из комы.

Патофизиология жирового, белкового и пуринового обмена.

124. Патогенез и последствия алиментарного ожирения. Принципы его диетотерапии.

1) Генетические исследования показывают, что, если потомство двух родителей с нормальной массой тела имеет лишь 10% вероятности ожирения, то возможность избыточного веса у одного или обоих тучных родителей составляет 50% и 80%, соответственно. Однако имеются данные, что у приемных детей тучных родителей частота ожирения, выше, чем у приемных детей родителей с нормальной массой тела. Это говорит о том. что в развитии ожирения, наряду с генетическими факторами, немаловажную роль играют и условия питания в семье.

2) Центры жирового обмена и потребления пищи локализуются в различных участках ЦНС. но главная регуляция этих процессов осуществляется в гипоталамусе. Уменьшение или увеличение содержания в этой области серотонина и триптофана может сопровождаться изменением пищевого поведения и массы тела. Кроме того, гипоталамус регулирует выброс инсулина и глюкарона, имеющих отношение и к липогензу, и к липолизу.

3) Гиперинсулинизм, гиперфункция коры надпочечников, гипотиреоз, снижение продукции СТГ, гипофункция половых желез, гиперпродукция адренокортикотропина -сами по себе могут играть важную роль в развитии ожирения. Однако, даже если секреция указанных гормонов является нормальной, но находится на верхней или нижней границе нормы, в условиях переедания такие состояния могут сыграть роль фактора, «помогающего» ожирению.

4) К ожирению могут привести следующие особенности метаболизма:

- преимущественное перераспределение энергии, содержащейся в питательных веществах, на обеспечение процессов образования липидов;

- повышение эффективности извлечения энергии из питательных веществ и «отложение» избытка калорий в виде жира;

- повышение эффективности (коэффициента полезного действия) физической работы, что может снижать фактическую потребность организма в калориях, избыток которых будет накапливаться в виде жира (так, например, если какой-то род деятельности требует 5000 ккал в сутки, то через некоторое время при том же самом объеме работы калораж пищи надо снижать, поскольку у тренированного организма прежний эффект достигается с меньшими энергетическими затратами);

- угнетение липолиза, то есть подавление мобилизации триацилглицеринов из жировой ткани.

5) гиподинамия

6)гиперплазия жировой ткани. Особенно интенсивно жировая ткань может подвергаться гиперплазии у плода в последнюю треть внутриутробного развития, в раннем детском возрасте и в периоде полового созревания. Перекармливание в указанные периоды (при беременности - перекармливание матери), приводящее к увеличению количества адипоцитов, создает основу для развития ожирения и в дальнейшем.

7) психологические и социально-экономические факторы.

Диетотерапия. 1. Значительное снижение общего калоража пищи. Для умеренно активных женщин при диетотерапии ожирения общий суточный калораж должен быть в пределах 800-1200 ккал; для мужчин с аналогичной активностью - 1000-1400 ккал в сутки. При параллельном увеличении активности калораж должен соответственно возрастать.2. Из питания должны быть исключены легко усваиваемые продукты: мучные, концентрированные сладости (конфеты, варенья), жиры в чистом виде, а также употребляемые при приготовлении различных блюд.3. Диета должна быть сбалансированной в количественном соотношении основных ингредиентов, то есть содержать 15-20% белков, 40% жиров и 40-45% углеводов.Применение для лечение ожирения голодания следует ограничить выборочными случаями тяжелого ожирения у больных, у которых быстрое уменьшение массы тела требуется по жизненным показаниям.

Параллельно с диетотерапией для лечения алиментарного ожирения следует применять и физическую нагрузку, которая, правда, сама по себе, без ограничения калоража, не будет эффективным средством уменьшения массы тела.

При сильно выраженном ожирении (увеличение массы тела на 30% и более по сравнению с нормой) прибегают к фармакотерапии, в частности, к назначению препаратов, подавляющих аппетит.

124. Роль алиментарного ожирения в патологии человека. Ожирение относится к наиболее распространенным заболеваниям, с прогрессивным увеличением частоты случаев во всех странах с высоким уровнем экономического развития. В этих странах по данным ВОЗ около 30% населения имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более, то есть практически каждый третий страдает ожирением. Наиболее часто ожирение встречается в возрастных группах старше 50 лет, особенно у женщин.

Ожирение является важным патогенетическим фактором ряда заболеваний.

1. Ожирение является фактором риска для развития гипертонической болезни.Поскольку жир хорошо васкуляризован, ожирение ведет к значительному увеличению сосудистого русла и объема циркулирующей крови (ОЦК). В результате этого увеличивается сердечный выброс, что вызывает рефлекторный спазм периферических сосудов в целях уменьшения ОЦК и снижения нагрузки на сердце. Однако этот, в основе своей защитный, механизм реализуется длительным периферическим сосудистым спазмом и стойким возрастанием артериального давления. Роль данного фактора в развитии гипертонической болезни настолько велика, что у тучных людей лечение эссенциальной гипертонии начинают с диетотерапии и только в том случае, если в течение полугода не наблюдается снижения артериального давления, переходят на медикаментозное лечение.

2. Ожирение способствует развитию сердечной недостаточности.

В этом отношении роль играют следующие три момента:

-    избыточный вес, ведущий к увеличению физической нагрузки на сердце;

-    увеличенный ОЦК, приводящий к перегрузке миокарда;

-    ожирение сердечной мышцы.

3. Ожирение - один из главных факторов риска в развитии атеросклероза.Жирные кислоты являются исходным материалом для образования АцКоА. Последний, удваиваясь, образует молекулу АцАцКоА, представляющего собой предшественник холестерина. Роль последнего в развитии атеросклероза общеизвестна. Атеросклероз, в свою очередь, резко отягощает практически все сердечно-сосудистые заболевания.

4. Ожирение и диабет.Хотя в адипоцитах имеется наименьшее количество, по сравнению с клетками других тканей, инсулиновых рецепторов (около 5000 на один адипоцит), общее их количество в жировой ткани огромно. Кроме того, адипоциты у тучных людей имеют значительно бульшие размеры, нежели в норме, а следовательно, содержат больше рецепторов инсулина. Таким образом, жировая ткань усиленно потребляет инсулин, вследствие чего в ней липолиз тормозится. Организм же в целом инсулином обедняется, что заставляет гиперфункционировать клетки Лангергансовых островков поджелудочной железы, которые в процессе этой длительной гиперфункции истощаются. Происходит либо провокация первичного диабета взрослых, либо возникает вторичная абсолютная инсулярная недостаточность.

124. Виды белкового синтеза. Все растительные и животные белки состоят из комбинаций двадцати аминокислотных остатков. Входящие в состав белков аминокислоты подразделяются на две группы: заменимые аминокислоты, недостаток которых в продуктах питания может быть восполнен за счет их эндогенного образования, и незаменимые (жизненно необходимые) аминокислоты, эндогенного синтеза которых не происходит, и которые, таким образом, должны поступать в организм извне, с продуктами питания. Для человека такими незаменимыми являются десять аминокислот: аргинин, валин, гистидин, изолейцин, лейцин лизин, метионин, треонин, триптофан и фенилаланин. На основании большего или меньшего количественного содержания незаменимых аминокислот в различных пищевых белках судят об их большей или меньшей биологической ценности для организма. Животные белки, содержащие больше незаменимых аминокислот, чем растительные, биологически более ценны.

Поскольку белки находятся в состоянии непрерывного обновления, в клетках постоянно осуществляется генетически запрограммированный синтез белковых соединений, в котором выделяют четыре типа:

1. Синтез роста, связанный с развитием организма в целом. Он заканчивается приблизительно к двадцати пяти годам, то есть к моменту прекращения физиологического роста.

2. Стабилизирующий синтез, то есть определяющий репарацию белков, утраченных в процессе диссимиляции, и лежащий таким образом в основе их самообновления на протяжении всей жизни.

3. Регенерационный синтез, проявляющийся в период восстановления после белкового истощения, кровопотерь и т.д.

4. «Функциональный» синтез - образование белков, несущих специфические функции: ферментов, гемоглобина и др.

Уже из простого перечисления типов белкового синтеза видно, что любое воздействие, нарушающее этот процесс, может существенно повлиять на жизненные основы организма.

130. Виды голодания.

Существует значительное число форм алиментарной недостаточности, а также заболеваний, порожденных неполноценным питанием. Выделяют следующие основные виды голодания:

1. Абсолютное голодание - полное прекращение поступления в организм пищи и воды;

2. Полное голодание - полное отсутствие приема пищи при сохранении приема воды;

3. Неполное голодание - состояние, характеризующееся тем, что калорийность принимаемой пищи не покрывает всех энергетических затрат организма;

4. Частичное голодание - калорийность принимаемой пищи полностью покрывает энергетические затраты организма, однако, в составе пищи отсутствуют или имеются в недостаточном количестве те или иные питательные вещества (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные соединения и др.).

130. Стадии полного голодания, их характеристика.

Полное голодание следует рассматривать как состояние, связанное с переходом организма на эндогенное питание. Иначе говоря, для сохранения необходимого уровня энергетического обмена организм вынужден утилизировать имеющиеся в нем запасы питательных веществ, а также продукты, образующиеся при деструкции тканей. Полное голодание - это и длительно протекающий стресс, в результате которого активируются и перестраиваются ферментные системы, ответственные за процессы биосинтеза гормонов, обеспечивающих развитие общего адаптационного синдрома.

Утилизация жировых запасов и атрофия тканей в процессе полного голодания приводят к постепенной потере массы тела. При этом атрофия главным образом затрагивает кожу, жировую ткань, скелетную мускулатуру, печень, почки, селезенку, легкие, кишечник и практически не распространяется на нервную систему и сердечную мышцу, чья масса остается неизменной вплоть до гибели организма, к моменту которой он теряет до 50% веса.

В процессе полного голодания выделяется три периода: начальный (приспособительный), стационарный и терминальный.

Длительность первого периода составляет 2-4 суток. В течение первых суток полного голодания энергетические потребности организма в основном обеспечиваются за счет окисления углеводов, о чем свидетельствует тот факт, что дыхательный коэффициент в это время близок к единице. Однако уже начиная со вторых суток, энерготраты организма на 84% покрываются окислением жиров и только на 3% - углеводов. Синтез белка снижается, а усиливающийся их распад приводит к возникновению отрицательного азотного баланса и возрастанию количества аммиака в моче.

Во втором, наиболее длительном по времени (55-60 суток), периоде полного голодания организм адаптируется и тотально перестраивает свои ферментные системы для перехода на эндогенное питание. Практически на всем протяжении этого периода энергетические затраты на 90% обеспечиваются за счет распада жира и окисления жирных кислот. Дыхательный коэффициент -меньше единицы и иногда может даже опускаться до 0.7. Медленно, но постоянно нарастает кетонемия; отмечается креатинурия. Начиная со второй половины стационарного периода, возникает и постепенно развивается метаболический ацидоз. Однако в целом основные жизненные функции организма (температура тела, артериальное давление, частота пульса, уровень сахара в крови) остаются в пределах нормы, приближаясь к ее нижней границе.

Характерно изменяются моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта. В начале периода его моторика резко усилена (так называемая голодная моторика), потом ее интенсивность снижается. Выделение пищеварительных соков несколько увеличивается. В желудочном соке и секрете поджелудочной железы возрастает содержание белков (альбумины и глобулины), которые после расщепления до аминокислот усваиваются организмом и используются в качестве пластического материала. Как уже указывалось выше, основные энерготраты организма компенсируются, благодаря усиленной утилизации собственных жиров, однако потребность мышц в энергии в значительной степени обеспечивается расщеплением углеводов. При этом синтез глюкозы базируется на использовании аминокислот и жирных кислот (один из вариантов глюконеогенеза).

В третьем, терминальном, периоде полного голодания (он длится 2-3 суток) в основе лавинообразно нарастающих нарушений большинства функций организма лежат глубокие расстройства ферментных систем. Повышенный распад и утилизация белков не позволяют организму вовремя и в достаточном количестве синтезировать многие ферменты. Деструкция ферментных систем начинается с энзимов, принимающих участие в окислительно-восстановительных процессах; далее в него вовлекаются и другие ферментные системы. Наиболее долго сохраняют свою активность протеолитические ферменты. Распад и дезактивацию ферментных систем довершают и неизбежные при полном голодании авитаминозы (особенно - группы В). Как известно, витамины этой группы активно используются организмом в качестве кофакторов многих окислительных ферментных систем. К концу терминального периода развиваются резко выраженные сдвиги КОС (нарастает метаболический ацидоз), возникает гипопротеинемия, снижается онкотическое давление крови, что в свою очередь может приводить к возникновению голодных отеков. Терминальный период заканчивается агонией и смертью в результате некомпенсированного ацидоза, интоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ, полной деструкции ферментных систем или присоединения любого инфекционного заболевания, бороться с которым организм уже не в состоянии, поскольку угнетение белкового синтеза сказывается как на антителообразовании, так и на фагоцитозе.

130. Неполная белково-калорийная недостаточность. Этиология и патогенез квашиоркора.

В течение первой недели голодания белок мышц также используется в качестве источника энергии. Он превращается в глюкозу в результате процесса, называемого глюконеогенезом. Затем использование белка практически прекращается до тех пор, пока не истощатся жировые запасы. Вновь использование белка начинается на конечной стадии голодания перед смертью Для покрытия энергетических расходов начинают утилизироваться собственные ткани, например мышцы. Смерть обычно наступает при использовании примерно половины белков организма. Полное голодание приводит к смерти через 40—60 дней. Дети, которые долгое время не получали достаточного количества полноценной пищи, характеризуются малым ростом и недостаточной массой. У них может развиться общее истощение (маразм). Только относительно недавно в развитых странах удалось решить проблему недоедания, но в развива-ющихся странах остается еще множество проблем, связанных с нормальным обеспечением населения пищей. Белковая недостаточность: квашиоркор и маразм Белковая недостаточность может возникнуть двумя путями. Во-первых, пища может содержать достаточно энергии, но недостаточно белка. Такое часто встречается в некоторых районах Африки, где основным продуктом питания является кукуруза (маис), ямс или маниок, т. е. культуры бога-тые крахмалом, а значит и энергией, но обедненные белком. В кукурузной муке не хватает незаменимой амино-кислоты триптофана, без которой не могут синтезироваться белки. В районах, где произрастает пшеница, белковая недостаточность встречается редко. Второй причиной белковой недостаточности является низкое содержание энергии в пище. В такой ситуации в качестве источника энергии используются собственные белки организма, о чем было сказано выше. больной квашиоркором Квашиоркор В обоих случаях белковой недостаточности может развиться болезнь, называемая квашиоркор. Впервые эта болезнь была описана в 1935 г. в Гане; ее название происходит от слова, обозначающего «болезнь ребенка, отнятого от груди сразу после рождения». Перевод ре-бенка с молочной диеты на пищу, содержащую крахмал, приводит к белковой недостаточности. Характерный вид ребенка, страдающего квашиорком, представлен на рисунке. Симптомы квашиоркора таковы: 1) волосы стано-вятся тонкими, ломкими, редкими, легко выпадают и часто теряют пигментацию; 2) поражаются слюнные железы; они сильно увеличиваются, в результате чего лицо приобретает характерный «лунообразный» вид; 3) живот становится вздутым из-за скопления газов в тонком кишечнике, в котором происходит непомерный рост бактерий; 4) появляются отеки, являющиеся результатом накопления жидкости в тканях организма и особенно заметные в области ступней и нижних частей ног (позже переходят на руки). Отеки обусловлены уменьшением содержания белка в плазме. Водный потенциал крови в связи с этим увеличивается, и вода поступает из крови в тканевую жидкость, вызывая тем самым отечность; 5) дистрофия мышц, недостаточная масса тела и замедленный рост; умственное развитие также замедленное; 6) встречаются пятнистые нарушения пигментация кожи и сосудистые звездочки; она становится грубой; заживление ран затруднено; может возникать желтуха; 7) интерес к окружающему миру ослабевает, наблюдается раздражительная апатия; 8) ожирение печени; биохимические из-менения приводят к накоплению жира в печени, что полностью нарушает ее функционирование; 9) болезни де-фицита витаминов приводят к характерным для этих состояний симптомам, в особенности при недостатке вита-минов А и D; 10) пониженная сопротивляемость инфекциям. Квашиоркор часто смертелен.

130. Этиология и патогенез амилоидоза. ( смотреть 134)

130. Амилоидоз нервной ткани. Болезнь Альцгеймера, этиология, патогенез.

Третья форма нарушений белкового обмена - диспротеинозы, то есть состояния, при которых образование белков не усилено и не ослаблено, а извращено. Такие ситуации чрезвычайно разнообразны. К ним, например, относятся различные формы гемоглобинозов, - патологические процессы, в основе которых лежит наличие в крови одного или нескольких аномальных гемоглобинов, то есть таких гемоглобинов, синтез которых ненормален, в результате чего образуется специфический белок с совершенно новыми свойствами (сниженный тропизм к кислороду, пониженная растворимость и т.д.).

Диспротеинозом, имеющим большое клиническое значение, является амилоидоз.

Этот патологический процесс представляет собой одну из форм нарушений белкового обмена, при которой в межтканевых щелях, по ходу сосудов и в их стенке, около мембран железистых органов откладывается особое вещество - амилоид, имеющее белково-полисахаридную природу. Амилоид резко нарушает функцию органов по месту своего отложения и может приводить не только к возникновению в организме тяжелых расстройств, связанных с патологией этих органов, но и к гибели последних.

Амилоидоз имеет достаточно широкое распространение. Помимо не очень часто встречающегося первичного амилоидоза (причина которого не выяснена), наследственных форм этого патологического процесса и старческого амилоидоза, являющегося результатом возрастных изменений у людей весьма преклонных лет, существует вторичный амилоидоз, представляющий собой следствие длительно протекающих воспалительных заболеваний Частота распространения вторичного амилоидоза в последние десятилетия прогрессивно нарастает.

Впервые изменения органов при амилоидозе были описаны в 1844 г. выдающимся венским патологом Карлом Рокитанским, который назвал этот патологический процесс сальным перерождением, подчеркнув тем самым, что при нем грубым изменениям подвергается структура многих внутренних органов. В 1858 г. Рудольф Вирхов выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую форму и ввел сам термин - амилоидоз (от лат. amilum - крахмал). В 1894 г. Н. П. Кравков установил химическую структуру амилоида, показав, что это - сложное, комплексное вещество, представляющее собой белок, связанный с полисахаридом типа хондроитинсерной кислоты.

Вторичный амилоидоз возникает в результате наличия в организме хронических воспалительных (особенно - нагноительных) заболеваний (остеомиелит, кавернозчый туберкулез, сифилис, хронические нагноительные процессы в легких, ревматоидный полиартрит и т.д.). Нередкими этиологическими факторами амилоидоза также являются проказа малярия, хроническая дизентерия. Сам амилоидоз возникает через довольно большой срок после начала основного заболевания. Данный латентный период амилоидоза в среднем равняется 2-4 годам, но может затягиваться и на десятилетия. Далее следует период, в начале которого превалируют симптомы, свойственные основному патологическому процессу, а затем начинают проявляться нарушения функции того органа, в котором особенно сильно откладывается амилоид. Этому, как правило, предшествует выраженная альбуминурия (выделение белка с мочой), которая в ряде случаев длительное время является единственным симптомом заболевания, в связи с чем данная стадия амилоидоза носит название альбуминурической.

Следующая стадия амилоидоза характеризуется вовлечением в процесс печени и надпочечников, что ведет к развитию прогрессирующей белковой недостаточности. сопровождаемой гипопротеинемическими отеками, и сосудистой гипотонии. В соответствии с указанными симптомами эта стадия называется отечно-гипотонической.

Затем наступает заключительная стадия процесса, характеризующаяся нарастанием почечной недостаточности и развитием уремии(заключительная стадия почечной недостаточности), от которой больные и погибают. Поскольку при уремии в крови резко нарастает количество остаточного азота, терминальную фазу амилоидоза называют азотемической.

Откладывающийся в органах амилоид представляет по своему химическому составу глюкопротеид, в котором белок глобулин связан смукополисахаридом - хондроитинсерной или мукоитинсерной кислотой. По своей структуре амилоид макроскопически выглядит как гомогенное вещество, однако он имеет субмикроскопическую, сходную с кристаллической, структуру. Амилоид состоит из пучков фибрилл, имеющих у человека длину от 1200 до 5000 нм и ширину 70-140 нм. Амилоидные фибриллы имеют упорядоченное (наракристаллическое) строение. Кроме того, в амилоиде выявлены сферические частицы, находящиеся вне связи с фибриллами.

Что касается патогенеза амилоидоза и механизмов образования амилоида, то в самом общем плане они сводятся к следующему.

Твердо установлено, что в основе развития амилоидоза лежит диспротеиноз. Полагают, что при хронических нагноительных заболеваниях нарушается белковый состав крови, в результате чего в ней появляется большое количество грубодисперсных белков, относящихся к группе гамма-глобулинов. Этот факт, а также и то, что вторичный амилоидоз является следствием заболеваний инфекционного характера, позволяет предполагать участие в патогенезе этого патологического процесса иммунологических механизмов. Данная мысль подтверждается также и тем, что при воспроизведении амилоидоза в эксперименте наблюдается выраженная пролиферация элементов ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС). Рядом точных иммунологических и гистохимических исследований было показано, что клетки РЭС в процессе развития амилоидоза претерпевают определенную динамику. Вначале, при длительном антигенном стимуле возникает их пролиферация и трансформация в плазматические клетки. Гистохимические реакции, проводимые в этот период, показывают наличие в этих клетках пиронинофилии, свидетельствующей о нарастании в них количества РНК. По времени пиронинофилия совпадает с гамма-глобулинемией. Указанный комплекс изменений составляет предамилоидную стадию,которая при дальнейшем сохранении антигенного стимула переходит во вторую - амилоидную стадию, в течение которой пиронинофилия клеток уменьшается, что говорит об уменьшении в них количества РНК. но зато нарастает количество клеток, дающих PAS - положительную реакцию, которая выявляет полисахариды. Следовательно, в этот период в плазматических клетках происходит усиленное образование полисахаридов. Далее эти клетки начинают секретировать в окружающие ткани амилоид, являющийся нерастворимым соединением. Таким образом, амилоид не является продуктом соединения (вне сосудистого русла) глобулинов крови, диффундировавших через сосудистую стенку, с полисахаридным компонентом, как это полагали ранее, а секретируется на месте плазматическими клетками. Электронно-микроскопические исследования показывают, что в клетках РЭС происходит накопление предшественника амилоида - амилоидных фибрилл. По мере нарастания в клетке количества этих фибрилл развивается ее дегенерация с полной потерей собственной структуры. Далее оболочка клетки разрывается, фибриллы попадают в межклеточное пространство, где соединяются с секретированной этими же клетками полисахаридной субстанцией, в результате чего и образуется амилоид.

При амилоидозе обнаруживаются антитела к тканям того органа, в котором отлагается амилоид. В связи с этим можно предположить наличие в патогенезе амилоидоза и аутоиммунного компонента.

Нельзя забывать о возможном включении в динамику развития амилоидоза и неврогенного компонента. Об этом весьма убедительно свидетельствуют наблюдения, проведенные в блокадном и посблокадном Ленинграде. Статистические данные показывают, что во время блокады, когда, во-первых, было тяжелое голодание, а во-вторых, состояние чрезвычайного нервного напряжения, количество случаев амилоидоза было минимальным. Зато после окончания войны у лиц, перенесших блокаду, наблюдался резкий подъем заболеваемости амилоидозом, который значительно превысил довоенный уровень.

Поскольку амилоидоз развивается лишь у относительно небольшой части лиц, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, нельзя исключать роли наследственного фактора в его патогенезе.