Учебник по топке
.pdf2)правый (ближний ) конец нити захватываем большим (1) и
указательным (2) пальцами правой руки
3)под левый конец нити подводим подушечку левого указательного
(2) пальца
4)размещаем правый конец нити сначала с медиальной боковой стороны ногтевой фаланги левого пальца,а затем со стороны подушки
5)образуем перекрест на подушечке левого указательного пальца левым и правым концами нити
6)сгибаем левую ногтевую фалангу указательного пальца (2), зажимая правым конец нити
7)заводим левую ногтевую фалангу указательного пальца тыльной стороной (ноготь) за левый конец нити и разгибаем ее
8)уводим левый конец нити ногтевой фалангой левого указательного пальца в кольцо ,образуемое правым и левым концами нити
9)отпускаем левый конец нити и проводим его через кольцо
10) вновь берем левый конец нити и затягиваем первую петлю Наложение второй петли( левые пальцы правило « 1-2 пальца)) 1)левый конец нити захватываем большим и указательным пальцами
левой руки
2)правый конец нити захватываем большим и указательным пальцами правой руки
3)на левый конец нити сверху накладываем три пальца левой руки(3,4,5) (подушечками к нити)
4)удерживая левый конец нити,поворачиваем левую ладонь на 180
градусов против часовой стрелки.Таким образом,три левых пальца оказываются между участками левого конца нити.
5)правый конец нити помещаем на подушку среднего пальца левой
руки
6)ногтевую фалангу среднего пальца левой руки сгибаем и зажимаем ею правый конец нити
7)разгибая ногтевую фалангу среднего пальца левой руки ,и тыльной поверхностью (ноготь)заводим левый конец нити в промежуток между отрезками нити
8) выводим левый конец нити из петли и затягиваем узел
При формировании простого узла вторую (фиксирующую) петлю завязывают аналогично первой, а второй этап — перекладывание концов лигатур — не выполняют.
Простой узел недостаточно прочен, он скользит, и его можно растянуть путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.
Хирургический узел Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании
первой (основной) петлилевый конец лигатуры дважды обвивают вокруг левого конца. При затягивании такая первая петля в результате трения более прочно фиксирована и не расслабляется перед завязыванием второй петли.
Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравнению с морским или простым. Для успешного завязывания узла концы нитей должны быть постоянно натянуты.
Выбор вида узла зависит от этапа операции и применяемого шовного материала.
Формирование узловпальцами может происходить по-разному, каждая петля может бытьсформирована несколькими, порой весьма непохожими способами. Разумноесочетание способов формирования петель в узле позволяет ускорить работухирурга и избежать появления ошибок.
Формирование хирургического узла в два приема.
Формированиепервой петли с двойным переплетением нитей.
Основноепреимущество способа заключается в том, что он позволяет завязать полныйхирургический узел в два приема вместо трех .
Техника формирования узла:
1) верхнюю нить фиксируют 1 и 2 пальцами правой кисти так,
чтобыконец нити выходил на тыл кисти; удерживая аналогичным образом нижнююнить пальцами левой кисти, поместив свободные три пальца над нитью,поворачивают кисть от себя на 90° ;
2)верхнюю нить проводят под левым 2 пальцем во второй межпальцевыйпромежуток до пересечения с нижней нитью; 3 и 4 пальцы правой кистипомещают над нижней нитью впереди трех пальцев левой кисти, ближе кпересечению нитей ;
3)сгибая 3 и 4 пальцы правой кисти, приближая нижнюю нить кладонной поверхности кисти, проводят ногтевую фалангу 3 пальца междудвумя нитями; сгибая левый 3 палец и приближая верхнюю нить к ладоннойповерхности кисти, проводят его ногтевую фалангу между нитями ;
4)удерживая нижнюю нить между 3 и 4 пальцами левой кисти,
аверхнюю — между одноименными пальцами правой кисти, обратными движениямирабочих пальцев выводят концы нитей в противоположные стороны—нижнюю — влево и вниз, верхнюю — вправо и вверх ;
5) фиксируя нижнюю нить ногтевыми фалангами 1 и 2 пальцев левойкисти, а верхнюю нить между подушечкой 1и боковой поверхностью 3
пальца правой кисти, надавливая 2 пальцем правой кисти на верхнююнить,
заканчивают формирование первой петли с двойным переплетениемнитей .
Формирование второй петли:
1) верхнюю нить удерживают 1 и 2 пальцами правой кисти так,
чтобыконец нити выходил на тыл кисти; кисть поворачивают от себя на
90о,поместив свободные три пальца под нитью ;
2)нижнюю нить, фиксируя 1 и 2 пальцами левой кисти, проводят надправым 3 пальцем до пересечения с верхней нитью ;
3)сгибая 3 палец правой кисти и приводя нижнюю нить к ладони,ногтевую фалангу пальца проводят между двумя нитями; палец разгибают,удерживая верхнюю нить между 3 и 4 пальцами правой кисти ;
4)верхнюю нить проводят через вновь сформированную петлю вправо
5)удерживая верхнюю нить 1 и 2 пальцами правой кисти и фиксируянижнюю нить между ногтевой фалангой 1 и боковой поверхностью
3пальца левой кисти, надавливая кончиком левого 2 пальца на нижнююнить у места их пересечения, заканчивают формирование хирургическогоузла .
Недостатком данного узла можно считать то, что формирование первойпетли необходимо выполнять функционально менее активными 3
пальцами.
Формирование хирургического узла 2-ми пальцами в два приема.
Формированиепервой петли с двойным переплетением нитей:
1)нижнюю нить фиксируют между 3 и 2пальцами левой кисти так,чтобы конец ее выходил на тыльную поверхность кисти; под нить подводят1 палец, а 2 палец удерживают над нитью, поперек нее; верхнюю нить фиксируютаналогично правой рукой, а первые два пальца помещают под ней впоперечном направлении ;
2)кисти сближают так, чтобы 2 палец правой кисти расположилсясверху и поперек нижней нити, но впереди и параллельно 2
пальцу левойкисти ;
3)надавливая 2 пальцем правой кисти на нижнюю нить сверху, а
левымодноименным пальцем на верхнюю нить, согнув оба пальца, смещают нитик ладонным поверхностям ;
4)поворачивая правую кисть на себя, а левую — в обратном направлении,проводят ногтевую фалангу 2 пальца правой кисти между нитями справа,а левой — между нитями слева ;
5)разгибая 2 палец правой кисти, выводят конец верхней нити вправои вниз, фиксируя ее между 2 и 3 пальцами этой же кисти; нижнюю нить,разгибая палец левой кисти, выводят через петлю влево и вверх,
удерживаяаналогичным способом, но пальцами левой кисти ;
6) фиксируя нижнюю нить 1 и 2 пальцами левой кисти, а верхнюю — между подушечкой 1 и боковой поверхностью 3 пальца правой кисти инадавливая 2 пальцем на нить у места пересечения, натягивают нити вразные стороны и заканчивают формирование основной петли хирургическогоузла с двойным переплетением нитей .
Формирование второй петли:
1) удерживая нижнюю нить между 3 и 4 пальцами левой кисти, 1 и2
пальцы проводят под нитью в поперечном направлении ; 2) зафиксировав верхнюю нить ногтевыми фалангами 1 и 2
пальцевправой кисти, ее проводят в первый межпальцевый промежуток левой кистидо пересечения с нижней нитью ;.
3) продвигая правую руку с нитью вперед и вверх, синхронно сгибая2
палец левой кисти и приводя верхнюю нить к ладони, проводят ногтевуюфалангу этого пальца между нитями ;
4)разгибая 2 палец, смещают нижнюю нить через петлю влево и вниз,удерживая ее между 2 и 3 пальцами левой кисти ;
5)фиксируя верхнюю нить 1 и 2 пальцами правой кисти и удерживаянижнюю нить между подушечкой 1 и боковой поверхностью 3
пальцалевой кисти, надавливают 2 пальцем на нижнюю нить в области пересеченияи заканчивают формирование хирургического узла .
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ
Инструментальный метод формирования узлов применяют оченьшироко при формировании узлов с использованием атравматических шовныхматериалов с иглой, жестко скрепленной с нитью. В данном случаеприменение инструмента позволяет не только сделать более удобным процессзавязывания узла, но и экономнее расходовать дорогостоящие шовныематериалы.
Во время микрохирургических операций инструментальный методформирования узлов является единственно возможным из-за малого диаметранитей. Точный захват таких нитей пальцами просто невозможен, не говоряуже о формировании узла, для этого необходимо применять микрохирургические инструменты.
Хирургический узел с помощью инструментов проводится следующим образом:
1 этап-формирование первой петлис двойным переплетением нитей:
1)нижнюю нить фиксируют браншами иглодержателя; поверх фиксированнойв иглодержателе нити помещают кровоостанавливающий зажим(«москит»), удерживаемый левой рукой ;
2)обернув нить дважды вокруг «москита» по ходу часовой стрелки,формируют петлю ;
3)захватывают браншами «москита» конец верхней нити ;
4)обратным движением, проведя нить через петлю влево и вниз инатягивая концы нитей в противоположные стороны, заканчивают формированиепервой петли хирургического узла с двойным переплетением нитей.
2 эпат-формирование второй петли:
1)верхнюю нить фиксируют иглодержателем;
кровоостанавливающийзажим помещают над ней ;
2)однократно обернув нить вокруг инструмента против хода часовойстрелки, формируют петлю ;
3)после этого браншами «москита» фиксируют нижнюю нить ;
4)проведя нижнюю нить через петлю вправо и вниз и натягивая нитив противоположные стороны, заканчивают выполнение хирургического узла.
При выборе нити следует учитывать в первую очередь химические ибиологические свойства этой нити (способность к рассасыванию,
срокирассасывания, выраженность реакции тканей на имплантацию нити,
строениенити). Общим правилом должно быть стремление к минимальной
травматизации тканей пациента, что объясняет широкое использование мононитей всовременной хирургии. Вместе с тем применение новых шовных материаловзачастую приводит к появлению различных ошибок, связанных в основном снесоблюдением правил формирования узлов и неаккуратным их завязыванием.
Низкий коэффициент трения современных нитей приводит к тому, что ошибки,которые раньше оставались незамеченными, в настоящее время очень частоприводят к развязыванию узла и к послеоперационным осложнениям.
Появление ошибок возможно на всех этапах формирования узла, от захватанитей до срезания их концов. Наиболее частой ошибкой является неверныйзахват нити и перекрещивание нитей при затягивании узла, что приводит кформированию скользящих узлов . Скользящие узлы обладают оченьнизкой надежностью и развязываются при минимальных нагрузках,
чтозачастую приводит к распусканию швов. Несоблюдение правила чередованияправых и левых петель приводит к формированию перекрещенных узлов , обладающих невысокой надежностью по сравнению с параллельными узлами. Чрезмерное увлечение завязыванием дополнительных «страховочных» петель приводит к оставлению в тканях большого количества шовногоматериала и как следствие — к повышенному риску развития гнойныхосложнений. Следует еще раз напомнить, что максимальное число петель, изкоторых может состоять имплантируемый узел,— это четыре, последующиепетли уже не увеличивают надежности узла. Другойошибкой является неправильное удаление излишков нити послеформирования узла. Оставление слишком коротких концов нитей приводит кразвязыванию последних петель узла уже во время операции, а
оставлениедлинных концов нитей увеличивает риск возникновения лигатурного свища.
При перевязке мелких сосудов не следует применять узлы,
содержащиедвойные петли, так как это может привести к неполному
пережатию сосудаи возникновению кровотечения. Особенно часто подобное осложнениевозникает, если двойные петли завязывают на излишне толстой нити,высокая прочность которой в данном случае не нужна. Следует помнить,что перевязка мелких сосудов требует использования тонких нитей и узловиз простых петель (с одинарным витком в переплетении).
Наложение швов
Хирургические швы
Общие принципы выполнения любого шва являются:
1)бережное отношение к краям сшиваемой раны
2)точное сопоставление краев раны и слоев сшиваемых органов.
Этапы выполнения хирургического шва включают: 1)протыкание иглой одного края раны
2)протыкание иглой другого края раны
3)фиксирование концов нити узлом или лейкопластырем
Виды хирургических швов:
По прерывности швов в ране :
1) узловой шов
2)непрерывный шов
По количеству рядов (слоев) в ране:
1)однорядный шов
2)двурядный шов
3)многорядный шов
По форме расположения стяжков шва:
1)линейный
2)круговой
3)кисетный
4)п-образный вертикальный
5)горизонтальный
СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВ
Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей. Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и т.д.
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см.
Проведение каждого стежка включает 4 момента: 1)вкол, 2)выкол,
3)протягивание лигатуры
4)завязывание лигатуры.
Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы.
Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.
Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более).
1)После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью.
2)Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. 3)Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а
непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.
Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.
Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.
В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки.
П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении.
Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону.
Отступив на 1 — 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем
«верхний» край мышцы, проводя иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры,
которые связывают . Узел должен располагаться на расстоянии 1 —2 см от края раны на поверхности мышцы.
Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5—1,5 см. При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.