Учебник по топке

полей 21 и 20, лежащих в области средней и нижней височных извилин,

наблюдается атаксия, т. е. расстройство равновесия, покачивание тела при стоянии. Этот анализатор, играющий решающую роль в прямохождении человека, имеет особенное значение для работы летчиков в условиях реактивной авиации, так как чувствительность вестибулярного аппарата на самолете значительно понижается.

5. Ядро анализатора импульсов, идущих от внутренностей и сосудов,находится в нижних отделах передней и задней центральных извилин. Центростремительные импульсы от внутренностей, сосудов,

непроизвольной мускулатуры и желез кожи поступают в этот отдел коры,

откуда исходят центробежные пути к подкорковым вегетативным центрам.

В премоторной области (поля 6 и 8) совершается объединение веге-

тативных и анимальных функций. Однако не следует считать, что только эта область коры влияет на деятельность внутренностей. На них оказывает влияние состояние всей коры полушарий большого мозга.

Нервные импульсы из внешней среды организма поступают в корковые концы анализаторов внешнего мира.

1.Ядро слухового анализаторалежит в средней части верхней височной извилины, на поверхности, обращенной к островку, — поля 41, 42, 52, где спроецирована улитка. Повреждение ведет к глухоте.

2.Ядро зрительного анализатора находится в затылочной доле — поля

17, 18, 19. На внутренней поверхности затылочной доли, по краям sulcus calcarinus, в поле 17 заканчивается зрительный путь. Здесь спроецирована сетчатка глаза, причем зрительный анализатор каждого полушария связан с полями зрения и соименными половинами сетчатки обоих глаз (например,

левое полушарие связано с латеральной половиной левого глаза и медиаль-

ной правого). При поражении ядра зрительного анализатора наступает

слепота. Выше поля 17 расположено поле 18, при поражении которого зрение сохраняется и только теряется зрительная память. Еще выше находится поле

19, при поражении которого утрачивается ориентация в непривычной обстановке.

3.Ядро обонятельного анализатора помещается в пределах основания обонятельного мозга — uncus, отчасти гиппокампа (поле 11) (, поля А и Е).

4.Ядро вкусового анализатора,по одним данным, находится в нижней части постцентральной извилины, близко к центрам мышц рта и языка, по другим — в uncus, в ближайшем соседстве с корковым концом обонятельного анализатора, чем объясняется тесная связь обонятельных и вкусовых ощущений. Установлено, что расстройство вкуса наступает при поражении поля 43.

Анализаторы обоняния, вкуса и слуха каждого полушария связаны с рецепторами соответствующих органов обеих сторон тела.

5. Ядро кожного анализатора (осязательная, болевая и температурная чувствительность) находится в постцентральной извилине

(поля 1, 2, 3) и вкоре верхней теменной области (поля 5 и 7). При этом тело спроецированов постцентральной извилине вверх ногами, так что в верхней ее части расположена проекция рецепторов нижних конечностей, а в нижней

— проекция рецепторов головы. Поэтому, если в постцентральную извилину врисовать фигуру человека головой вниз (к основанию черепа) и стопами вверх (к верхнему краю полушария), то надо нарисовать громадное лицо с несообразно большим ртом, большую руку, особенно кисть с большим пальцем, резко превосходящим остальные, небольшое туловище и маленькую ножку. Каждая постцентральная извилина связана с

противоположной частью тела вследствие перекреста чувствительных проводников в спинном и частью в продолговатом мозге.

Частный вид кожной чувствительности —узнавание предметов на ощупь — стереогнозия (стереос — пространственный, гнозис — знание)

связана с участком коры верхней теменной дольки (поле 7) перекрестно:

левое полушарие соответствует правой руке, правое — левой руке. При поражении поверхностных слоев поля 7 утрачивается способность узнавать предметы на ощупь, при закрытых глазах.

Корковые концы анализаторов речи :

1. Двигательный анализатор артикуляции речи (речедвигательный анализатор) находится в задней части нижней лобной извилины (поле 44), в

непосредственной близости от нижнего отдела моторной зоны. В нем про-

исходит анализ раздражений, проходящих от мускулатуры, участвующей в создании устной речи. Эта функция сопряжена с двигательным анализатором мышц губ, языка и гортани, находящимся в нижнем отделе предцентральной извилины, чем и объясняется близость речедвигательного анализатора к двигательному анализатору названных мышц. При поражении поля 44

сохраняется способность производить простейшие движения речевой мускулатуры, кричать и даже петь, но утрачивается возможность произ-

носить слова — двигательная афазия (фазис — речь). Впереди поля 44

расположено поле 45, имеющее отношение к речи и пению. При поражении его возникает вокальная амузия — неспособность петь, составлять музыкальные фразы, а также аграмматизм — неспособность составлять из слов предложения.

2. Слуховой анализатор устной речи помещается в задней части верхней височной извилины, в глубине латеральной борозды (поле 42).

Благодаря слуховомуанализатору различные сочетания звуков воспринимаются человеком какслова, которые означают различные

предметы и явления и становятся сигналами их (вторыми сигналами). С

помощью его человек контролирует свою, речь и понимает чужую. При поражений его сохраняется способность слышать звуки, но теряется способность понимать слова — словесная глухота, или сенсорная афазия.

При поражении поля 22 (средняя треть верхней височной извилины)

наступает музыкальная глухота: больной не знает мотивов, а музыкальные звуки воспринимаются им как беспорядочный шум.

3. Двигательный анализатор письменной речи помещается в заднем отделе средней лобной извилины, вблизи зоны предцентральной извилины

(моторная зона). Деятельность этого анализатора связана с анализатором необходимых при письме заученных движений руки (поле 40 в нижней теменной дольке). При повреждении поля 40 сохраняются все виды движения, но теряется способность тонких движений, необходимых для начертания букв, слов и других знаков (аграфия).

4. Зрительный анализатор письменной речи, который, естественно,

расположен вблизи sulcus calcarinus, в gyrus angularis (поле 39). При повреждении нижней теменной дольки сохраняется зрение, но теряется способность читать (алексия), т. е. анализировать написанные буквы и слагать из них слова и фразы.

Все речевые анализаторы закладываются в обоих полушариях, но развиваются только с одной стороны (у правшей — слева, у левшей — справа) и функционально оказываются асимметричными.

Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные из систем общих сонных артерий и две позвоночные из систем подключичныч артерий.

A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное

пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici. Она выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus

клиновидной кости. Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а.ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы. После этого a. carotis interna прободает твердую и паутиннуюоболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию,

a. communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris. Конечными

ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media.

У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга.Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснабжает латеральные поверхности тех же долей мозга.

Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris,

которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией. Таким образом возникает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг — circulus arteriosus

Cerebri (Willissii [Willis]), который располагается в подпаутинном

пространстве основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло .

Составляющие виллизиева круга :

A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии,

соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии.

Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий.

Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его образующих.

Венозный отток от головного мозга Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии.

Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин,глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Галена [Galen], —короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной синус.

ОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ

Первичная хирургическая обработка ран мозгового отдела головы.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей,

кости и твёрдой мозговой оболочки.

Если твердая мозговаяоболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоевотносятся к непроникающим.

Цель операции —удаление инородных тел и костных отломков,

остановка кровотечения, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода.

Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения четырьмя пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с

последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки,а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место.

Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление.

Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдоймозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают

наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия .

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа.После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами.

Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы.

К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует,

ее не следует рассекать.

Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-

синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме.

Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают.

Кровь отсасывают.

Разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговойоболочки).

Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают,прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение.

Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом.

Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой,что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхностьраны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления.

На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-

МОЗГОВЫХ РАНЕНИЯХ

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерны гематомы

(«шишки»), образующиеся вследствие лимфореи и кровотечения в подкожную клетчатку. Из-за ячеистого строения мягких тканей головы гематомы представляют собой чётко локализованные выпячивающиеся образования, так как мягкие ткани не позволяют распространяться жидкости по плоскости.

Также гематомы могут быть расположены под сухожильным шлемом ( galea aponevrotica) или поднадкостнично.

У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью проникновения инфекции в полость черепа.

Анатомический путь такого переноса связан с выпускниками, или эмиссарными венами (w. emissariae).

КРОВОТЕЧЕНИЕ ПРИ РАНЕНИЯХ МЯГКИХ ПОКРОВОВ

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращёнными с их адвентицией. При нарушении целостности сосуды зияют и сильно кровоточат.

Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной эмболии — засасывания воздуха в открытые просветы сосудов.

Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной обработке,

через 5—6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза стянуть рану не удаётся.

В силу особенностей хода сосудистых стволов и нервных ветвей разрезы мягких тканей черепа проводят в радиальном направлении. Однако и такое направление разреза не исключает обильного кровотечения из перерезанных анастомозов, не спадающихся вследствие анатомических