Учебник по топке

Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.

Разъединение

РАЗЪЕДИНЕНИЕ МЫШЦ ПО ХОДУ МЫШЕЧНЫХ ПУЧКОВ.

РАССЕЧЕНИЕ МЫШЦ Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера,

крючки Фарабефа.

Мышечные пучки, как правило, стараются не рассекать.

1)После осторожного рассечения перимизия сомкнутыми ножницами Купера мышечные пучки тупо разъединяют.

Это можно сделать, раздвигая бранши ножниц. Если мышцы расположены в несколько слоев, то разъединять их следует последовательно,

так как направление мышечных пучков может не совпадать.

2)Между раздвинутыми волокнами мышцы вставляют тупые зубчатые крючки или пластинчатые Фарабефа.

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помощи скальпеля.

Наложение лигатуры

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькманна, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют зубчатыми крючками Фолькманна, заводя их поочередно у обоих краев раны.

После разведения краев раны становятся видны кровоточащие участки.

Кровь убирают тампонами — зажатыми в кровоостанавливающий зажим марлевыми салфетками. Рану не протирают, а промокают. При этом становятся видны кровоточащие сосуды.

Их необходимо зажать кровоостанавливающим зажимом в первую очередь, то есть осуществить временную остановку кровотечения.

Зажим устанавливают перпендикулярно стенке операционной раны,

захватывая кровоточащий сосуд и небольшое количество клетчатки .

Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.

Таким образом последовательно пережимают все кровоточащие сосуды.

Зажимы при этом могут лежать по сторонам от раны.

После этого в уже сухой ране осуществляют окончательную остановку кровотечения.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОСУДОВ ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Шовный материал (синтетические рассасывающиеся нити длиной 20—

25см), ножницы Купера.

1)приподнимаем и поворачиваем зажим, чтобы стал виден конец его .

2)обводим лигатуру вокруг зажима так, чтобы завязать узел на сосуде,

под «носиком ».

Для этого сначала делают первый узел на удалении от сосуда, а затем образовавшуюся петлю двумя указательными пальцами спускают до губок зажима, подводя ее под «носик» .

При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел могут попасть губки зажима, и сосуд не будет перевязан.

Затем выполняют основной прием, требующий слаженной,

синхронной работы хирурга и ассистента.

Хирург начинает затягивать узел под «носиком», а ассистент плавно раскрывает замок зажима и разводит его бранши.

В этот момент хирург окончательно затягивает узел, что должно совпасть по времени с удалением зажима с сосуда.

Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскользнет с сосуда.

3)Не ослабляя натяжения концов нитей, завязывают второй,

фиксирующий узел

4) При использовании синтетических нитей завязывают и третий узел. 5)Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя

0,2—0,3 см (на ширину кончика лезвия ножниц).

В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочно фиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.

Остановка кровотечения из мышцы (временная и окончательная)

Инструменты: кровоостанавливающие зажимы Бильрота,

иглодержатель Гегара, колющие изогнутые иглы, рассасывающийся шовный материал, ножницы Купера.

Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда простой перевязкой, как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки, не удается: лигатура соскользнет с мышечной ткани.

Используют специальный прием фиксации лигатуры — прошивание . 1) На кровоточащий участок мышечной ткани поперек волокон

накладывают зажим Бильрота.

2)Придерживая зажим, проводят иглу через толщу мышечной ткани позади зажима как можно ближе к нему , зафиксировав длинный конец лигатуры и освобождают ее от иглы .

3) захватывают зажим за кольца и разворачивают его, чтобы был виден его «носик».

4)подводят один конец лигатуры под «носик» и завязываютт один узел

5)затем один конец лигатуры проводят вокруг зажима со стороны колец и завязывают еще один узел .

6)В момент его затягивания плавно снимают зажим, освобождая захваченную мышечную ткань и дотягивают узел .

7)Не ослабляя натяжения нитей, завязывают фиксирующий узел, а при необходимости еще один.

При правильном проведении манипуляции лигатура не соскальзывает с тканей, кровотечение остановлено.

Завязывание узлов

УЗЛЫ

Все узлы, применяемые в хирургии, состоят из петель .

В составе петли выделяют

1)переплетение нитей - кольцо или виток

2)количество переплетений или витков,

3)свободные концы .

На пространственном строении петель основано их разделение на левые и правые .

Число витков в переплетении определяет тип петли — простая (с

одинарным витком нити) или сложная (с двумя витками нити в переплетении или более ).

Среди сложных петель наиболее часто используют двойные (с двумя витками, синоним — хирургический узел).

Узлы формируют путем последовательного завязывания нескольких петель на одной и той же нити.

Минимальное число петель, образующих узел,— две. После того как первая петля узла закреплена второй и последующими петлями, узел приобретает способность надежно фиксировать нити, даже в условиях их

натяжения. Свойства узла напрямую зависят от того, какие петли и в какой последовательности его составляют. Если при формировании узла соблюдается правило чередования петель (правая — левая или левая — правая )получившийся узел называется параллельным (синоним — морской узел ).

Если же чередования петель не производилось и узел состоит только из правых или левых петель (левая-левая),то он называется перекрещенным . У

перекрещенных узлов концы нити одного цвета проходят по разные стороны от полукольца, что вызывает уменьшение надежности узла. Простейшим представителем перекрещенныхузлов является женский узел (синонимы — простой, бабий, бабушкин),обладающий низкой надежностью. Это обстоятельство делает использование перекрещенных узлов в хирургии нецелесообразным.

Использование дополнительных витков нити в петлях позволяет повысить прочность формируемого узла.

В настоящее время в хирургии используют только узлы, состоящие из трех или более петель. Параллельные узлы из двух петель , ранее широко применявшиеся во время операций с наложением швов из шелка или капрона, сейчас уже не обладают 100% надежностью. Для повышения надежности таких узлов (морского, хирургического) они подкрепляются дополнительной, третьей, петлей, завязанной с соблюдением правил чередования петель .

Двойной трехпетельный узел иногда называют академическим.

Получившийся узел из трех петель почти во всех случаях имеет достаточную надежность. Исключением является лишь узел, завязанный на мононитях,

особенно поликапроамидных; в данном случае для предотвращения развязывания узла следует формировать его из четырех петель. Доказано, что завязывание более четырех петель в узле не приводит к существенному увеличению его надежности с дополнительными витками в переплетении — это увеличивает надежность узла.

Общие требования к узлу в хирургии:

1-Необходимо использовать столько петель, сколько требуется для надежной фиксации нити

2-Нельзя стягивать ткани слишком сильно, поскольку это может вызвать их некроз. Необходимо стараться накладывать узел без натяжения ткани

3-Не следует натягивать нить слишком сильно, что не вызывать ее разрыва

4-Не следует брать зажимами узел, а также нить в месте образования будущего узла. Особенно это относится к монофиламентным нитям.

5-Узел необходимо затягивать до тех пор, пока не прекратится скольжение нити. При этом необходимо использовать для контроля натяжения нити указательный палец.

6-При завязывании узла на ткани с «натяжением» нельзя ослаблять или отпускать нить, так как это приводит к ослаблению узла. Еще лучше избегать натяжения ткани при ее сшивании.

Реакция ткани возрастает при увеличении количества петель с 3 до 5

примерно в 1,5 раза. Таким образом, следует вязать минимально необходимое количество петель. Любая лишняя петля не повышает надежность, а лишь приводит к увеличению количества инородного материала.

ПРАВИЛА ФОРМИРОВАНИЯ УЗЛОВ От вида шовного материала зависит не только процесс заживления

послеоперационной раны, но и выбор узла для закрепления сшитых тканей в сопоставленном состоянии..

Качество любого хирургического шва всецело зависит от надежности формирования узлов. При формировании узлов необходимо учитывать ряд требований.

1)Наиболее предпочтительным является такое количество петель,

которое обеспечивает надежную фиксацию нити. Обычно шелковые и хлопчатобумажные нити завязывают двумя петлями, кетгутовые и синтетические -тремя.

2)Натяжение сшиваемых тканей при завязывании узла должно обеспечивать плотное соприкосновение их краев, но не должно быть чрезмерным, поскольку это может привести к формированию краевого некроза сшиваемых тканей.

Степень затягивания каждой петли узла зависит от риска прорезывания сшиваемых или перевязываемых тканей, а также от возможного разрыва нити, поэтому затягивание каждой петли необходимо производить с равным усилием.

Нельзя стремиться «дотянуть» с помощью второй петли слабо затянутую первую — это не приводит к достижению цели, но может вызвать разрыв нити.

Для того чтобы первая петля не развязалась во время формирования второй, необходимо все время удерживать первую петлю под натяжением.

Для этого одна из нитей при формировании второй петли должна быть постоянно подтянута. При некоторых способах завязывания узлов удерживают натянутыми оба конца нити. Если сопротивление тканей велико,

а нить скользит, то во время формирования второй петли ассистент удерживает затянутую первую с помощью анатомического пинцета и убирает его только в момент затягивания второй петли. Удерживать узел с помощью кровоостанавливающего зажима с замком не следует, так как при этом невозможно дозировать усилие и нить может разволокниться или порваться на месте сжатия ее браншами инструмента. Если разрыв нити при формировании первой петли узла можно иногда объяснить качеством шовного материала (обычно это следствие неправильно выбранной нити),то разрыв нити на второй петле — результат чрезмерного усилия (неосвоенной

техники вязания узлов). Для контроля,за натяжением нити при завязывании узла, целесообразно использовать II палец кисти.

Общие принципы таковы: для большинства полифиламентных нитей количество петель составляет 4, для большинства монофиламентных – 6.

Дело в том, что узел удерживается за счет трения между нитями. У

монофиламентных нитей трение меньше. Кроме того, у монофиламентных нитей выше «память формы», то есть желание сохранить исходную форму нити, поэтому нить всегда стремится «выпрямиться». Некоторые монофиламентные нити (такие как полипропилен, биосин) при их завязывании «уплощаются», что повышает надежность узла. Наиболее склонны к развязыванию монофиламентные нити больших диаметров. Так,

очень тщательно надо завязывать узел при ушивании апоневроза непрерывным швом монофиламентной нитью. При завязывании монофиламентной нити следует учитывать еще один фактор - как правило,

больше всего снижается прочность нити при вязании 3-й - 4-й петли. Именно в этот момент наиболее часто нить рвется. Все нити теряют свою прочность в узле, однако все теряют ее по разному. Из монофиламентных нитей меньше всего теряют прочность в узле биосин, полипропилен, полиамид (около 10%

исходной прочности), больше всего теряет прочность полидиоксанон ( до

40%). Это следует учитывать при выборе исходного диаметра нити, а также при выборе способа завязывании узла. У полифиламентных нитей на прочность узла большое влияние оказывает полимерное покрытие, которое используют для уменьшения «пилящего эффекта». Так, непокрытый викрил можно вязать 3 петлями, однако покрытый оболочкой рекомендуют вязать 4

петлями.

Еще один фактор, влияющий на прочность узла – формула вязания.

Формула-это та последовательность и вид петель, которые используются хирургом. Например, четыре последовательно наложенных «бабушкиных» петель описываются формулой 1-1-1-1. При использовании одной хирургической, двух «бабушкиных» и последней тройной петли формула

будет выглядеть так: 2-1-1-3. Как правило, первая двойная (хирургическая)

петля используется при завязывании монофиламентных нитей (из-за их повышенной склонности к развязыванию), а также при завязывании швов на тканях «под натяжением». Последняя двойная петля препятствует развязыванию нити. Если выразить в виде формулы основные способы завязывания нитей, то получится, что шелк можно вязать способом 1-1,

однако с учетом того, что современный шелк часто покрывают полимерным покрытием, лучше использовать формулу 2-1, или 1-1-1. Полифиламентные плетеные непокрытые материалы (это в основном капрон и лавсан ) можно вязать по формуле 2-1 или 1-1-1. Плетеные шовные материалы с покрытием лучше вязать по формулам: 2-1-1, 1-1-1-1, 1-2-1, 1-1-2.

Монофиламентные нити ( полипропилен и биосин) вяжут 4 петлями (в

основном это формулы 2-1-1 и 1-2-1 или 5 петлями (формулы 2-1-1-1, 2-2-1, 2-1-2). Все остальные монофиламентные материалы рекомендуют вязать способами, предполагающими наложение не менее 6 петель. При этом используются формулы 3-2-1, 2-2-1-1, 2-1-1-2 и другие. При использовании нитей малого диаметра и узлового шва основную массу инородного материала составляет уже не нить, а узел. Эта еще одна из причин широкого внедрения непрерывного шва.

Оказалось, что при его использовании в тканях остается примерно в 4

раза меньше инородного материала, чем при узловом. Особенно тщательно следует завязывать последнюю петлю, стремясь расположить нити максимально горизонтально при затягивании.

Обрезание узлов При использовании полифиламентных нитей оставляют кончики

длиной 3 мм, при использовании монофиламентных нитей - не менее 5 мм.

При этом слишком длинные кончики нитей нежелательны, так как лишь увеличивают массу инородного материала.

Технология вязания узлов

Условно можно выделить узлы, которые выполняются с использованием двух рук, а также выполняемые одной рукой. В последнем случае вторая рука лишь держит нить. Кроме того, при наложении узлов одну из нитей можно держать зажимом. И наконец, особняком стоят интра -

и экстракорпоральные способы вязания узлов в эндохирургии.

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные).

Первый узел является основным и должен быть максимально затянут.

Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязывание, ослабление.

Третий узел накладывают при использовании синтетических лигатур для большей прочности, так как эти нити очень эластичны, а их поверхность скользкая.

В хирургии различают

1) ручные узлы,вяжутся руками хирурга

2)инструментальные (аподактильные) узлы, вяжутся с дополнительным использованием хирургического инструмента – зажима .

Базовыми ручными узлами считают простой, морской и хирургический Различают:

1)двухпетлевые узлы с одним витком ( однократным обвиванием )-

простой( бабушкин,бабий) узел и морской узел

2)двухпетлевые узлы с двумя витками (двухкратным обвиванием ) -

хирургический узел

Морской узел Концы нити захватывают руками.

Наложение первой петли (левые пальцы ,правило «1-3 пальца) )

1)левый (дальний ) конец нити захватываем большим (1) и средним

(3)пальцами левой руки и приближаем к себе.Указательный (2)левый палец остается свободным.