Учебник по топке

Губы образуют переднюю стенку полости рта; их свободные края окаймляют ротовую щель, rima oris, и образуют спайки (комиссуры) у углов рта .При этом областью верхней губы является пространство между основанием носа и ротовой щелью.Вертикально расположенные валики,ограничивают желобок (фильтрум) ,который делит верхнюю губу на три части:среднюю и две боковые.

Область нижней губы занимает участок от ротовой щели до губоподбородочной складки.

Губы состоят из кожи, подкожно-жировой клетчатки,мышечного слоя

,подслизистого слоя и слизистой оболочки.

Кожа губ содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет волосы, у женщин — пушок.

По красной кайме кожа переходит в слизистую оболочку внутренних поверхностей губ. Строение красной каймы своеобразно - здесь происходит переход ороговевающего эпителия кожи в необоровевающий эпителий слизистой оболочки,поэтому кайма имеет тонкий ороговевающий слой эпителия,через который просвечивают кровеносные сосуды.В кайме много сальных желез,особенно в углах рта. Границей между кожей и красной каймой является линия Купидона ,котрая подчеркивается валиком белой кожи.

Подкожная клетчатка практически не выражена, так как к коже прикрепляются мимические мышцы.

Наиболее выражена круговая мышца рта, m. orbicularis oris, кроме нее в этой области располагаются мышцы, поднимающие и опускающие угол рта и всю губу в целом.

Мышцы ротовой области, как и все мимические мышцы,

иннервируются двигательными ветвями лицевого нерва, подходящими к задней (глубокой) поверхности мышц: rr. buccales и r. marginalis mandibularis.

Мимические мышцы покрыты поверхностной фасцией.

Чувствительная иннервация обеспечивается нервными ветвями из системы тройничного нерва.

Рыхлая подслизистая клетчатка лежит вслед за мышечным слоем и содержит большое количество добавочных мелких слюнных желез. В ней проходят сосуды: верхние и нижние губные артерии от лицевой артерии с сопровождающими их венами.

Слизистая оболочка по середине образует верхнюю и нижнюю уздечки.

В боковых отделах она переходит в слизистую оболочку щек, вверху и внизу — на десны, образуя верхний и нижний своды.

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные и,

кроме того, в щечные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в подбородочные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой,поэтому патологический процесс может вызвать реакцию лимфатических узлов другой стороны.

Ротовая полость,cavitas oris, топографически делится на два отдела– передний, преддверие рта, vestibulum oris,

и задний , собственно полость рта, cavitas oris propria, широко сообщающиеся друг с другом при открытом рте . При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта через межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных отростков позади последних моляров обеих челюстей.

Основания ветвей нижней челюсти прикрыты крыловидно-челюстной складкой.

Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной, повторяющей форму альвеолярных дуг щели распространяется спереди назад.

Границами (стенками) преддверия спереди служат губы, с боков снаружи — щеки, изнутри — губно-щечные поверхности зубов и альвеолярные отростки челюстей .

В преддверие полости рта открываются протоки околоушных слюнных желез. Отверстия протоков располагаются с правой и левой стороны на слизистой оболочке щеки в виде сосочкообразного возвышения на уровне коронки первого или второго моляра верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в центре передней поверхности нижней челюсти находится подбородочное отверстие, из которого выходят a., v. et n. mentales.

Собственно полость рта( при закрытом рте) представляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твердого неба и языком;

боковые края языка при этом плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов.

Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиальных крыловидных мышц.

Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium,в

средний отдел глотки, pars oralis pharyngis.

Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовойполостью, внизу — через гортанную часть глотки, pars laryngeapharyngis, с полостью гортани и пищевода .

Верхняя стенка ротовой полости образована твердым небом. У

переднего конца продольного небного шва, почти непосредственноу шеек центральных резцов, расположено резцовое отверстие, foramen incisivum,

ведущее в одноименный канал. Через него проходит n. nasopalatine из II

ветви тройничного нерва. В заднебоковых углах неба симметрично расположены большое и малое небные отверстия, foramina palatine majors et minores,крыловидно-небного канала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-небную ямку с полостью рта, крыловидно-небный канал служит для прохождения небных нервов, nn. palatini anterior,medialis и posterior, и

нисходящей небной артерии, a. palatina descendens.

Задняя стенка полости рта представлена мягким небом, palatum molle.

Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого неба и мышцы

язычка. При сокращении мышц мягкого неба между его краем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева.

Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек.

В передней складке располагается небно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней -небно-глоточная, m. palatopharyngeus.

Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris,где помещается небная миндалина, tonsilla palatinae. Она отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой. Небная миндалина имеет собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой оболочкой.

Кровоснабжение обеспечивается восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а также нисходящей небной артерией (из a. maxillaris).

Нервы небной миндалины являются ветвями языкоглоточного (IX

пара), блуждающего (X пара), язычного нерва (из III ветви тройничного нерва),а также крыловидно-небного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны.

Небные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки),

язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (глоточные отверстия слуховой (евстахиевой) трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis,впервые описанное Н.И. Пироговым, а

затем Вальдейером[Waldeyer].

Патологически увеличенные глоточные миндалины называетсяаденоидами . Аденоиды затрудняют носовое дыхание,поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путем.

Иннервация слизистой оболочки твердого и мягкого неба осуществляется II ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от которого отходят небные нервы, nn. palatini.

Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца ,

натягивающая мягкое небо, m. tensor veli palatini, иннервируется III ветвью

тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.

Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи.

Основой дна полости рта (диафрагмой) является челюстно-

подъязычная мышца, m. mylohyoideus, с расположенными над ее срединной части ,мышцами ( mm. genioglossus, geniohyoideus , hyoglossus, styloglossus).

К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua.

Язык - мышечный орган,покрытый слизистой оболочкой, к которому по бокам присоединяются мышцы,идущие от внутренней части нижней челюсти подбородка (genio), подъязычной кости (hyoidea) и шиловидного отростка височной кости (styloidea).

На m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит парная подъязычная слюнная железа, или железа Ривинуса [Rivinus].

На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку, frenulum linguae. По сторонам от нее, у середины тела нижней челюсти, располагаются сосочки, carunculae sublinguals, на которых открываются проток поднижнечелюстной слюнной железы и большой проток подъязычной железы.

Вдоль нижней поверхности языка ,под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковуюповерхность языка, тянется сосудисто-

нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae, а сзади — n. hypoglossus).

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией, a. lingualis — ветвью наружной сонной артерии.

Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: крыловидным и глоточным.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. Hypoglossus (XII

пара).

Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется язычным и языкоглоточным (IX пара) нервами. Чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе n. lingualis (из

III ветви тройничного нерва), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны, chorda tympani, которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом.Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе n.hypoglossus, остальные чувствительные волокна — в

составе того же нерва и внутренней ветви верхнего гортанного нерва.

Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта оттекает в подподбородочные узлы, а оттуда — в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. От боковой поверхности тела языка лимфа оттекает непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины — в верхние глубокие лимфатические узлы шеи.

Зубы

Каждый зуб состоит из коронки зуба (corona dentis) и корня зуба (radix dentis).

Корень зуба заложен в зубной альвеоле (alveola dentis).

Коронка зуба покрыта эмалью (enamelum).

Основная масса зуба представлена изменённым костным веществом — дентином (dentinum). Шейка и корень зуба покрыты цементом (cementum).

Между цементом и зубной альвеолой расположен периодонт (periodontium).

Полость, находящаяся внутри коронки, заполнена пульпой зуба (pulpa dentis),

богато снабжённой нервными окончаниями, кровеносными и лимфатическими сосудами. Полость постепенно переходит в шейку и корень

зуба, превращаясь в канал корня зуба (canalis radicis dentis). В этот канал через отверстие верхушки зуба (foramen apicis dentis) проникают сосуды и нервы. В зависимости от времени прорезывания различают молочные зубы

(dentes decidui) и постоянные зубы (dentes реrmanentes).

Количество молочных зубов равно 20,т.е. резцов (dentes incisivi) с

каждой стороны по два, клыков (dentes canini) no одному, малых коренных

(dentespremolares) нет и больших коренных (dentes molares) по два.

Сроки прорезывания молочных зубов: медиальные резцы — в 6—8

мес, латеральные резцы — в 7—8 мес, передние коренные — в 12—15 мес,

клыки—в 15—20 мес, задние коренные — в 20—24 мес.

Количество постоянных зубов равно -32,т.е. резцов с каждой стороны по два,клыков по одному, малых коренных зубов (двубугорковых) по два и больших коренных зубов (многобугорковых) по три. Нередко 8 зубы, зубы мудрости (dentes serotini) не развиваются вовсе, и тогда количество зубов равно 28 .

Верхний ряд зубов несколько наклонен вперёд и кнаружи, образует верхнюю зубную дугу (arcus dentalis superior), имеющую эллиптическую форму.

Нижний ряд зубов образует нижнюю зубную дугу (arcus dentalis inferior), имеющую параболическую форму. Нижние коренные зубы несколько наклонены внутрь.

Соотношение верхнего ряда зубов с нижним рядом зубов называется артикуляцией или прикусом. При нормальном прикусе верхние резцы расположены на 1—2 мм впереди нижних, а верхние большие коренные зубы находятся несколько латеральнее нижних.

Патологический прикус может быть вызван отклонением зубных рядов вперёд, вбок и по вертикали.

Необходимо отметить, что верхние малые коренные зубы и 1 большой коренной зуб верхушками своих корней пронизывают альвеолярный отросток и очень близко подходят к верхнечелюстной пазухе. Поэтому

периодонтит этих зубов может осложниться одонтогенным гайморитом. И

наоборот, при гайморите возможно вторичное инфицирование корней зубов.

Следует помнить, что проникновение инфекции к периодонту с развитием периодонтита может происходить не только через корневой канал, но и маргинальным путем, т.е. в пространстве между зубом и окружающей его стенкой альвеолы.

Зубы верхней челюсти снабжаются кровью из верхнечелюстной артерии ( a. maxillaris) . От неё в подвисочной ямке отходят задние верхние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores posteriores), которые через альвеолярные отверстия на бугре верхней челюсти подходят к задним верхним зубам. К передним зубам верхней челюсти отходят ветви от подглазничной артерии (a. infraorbitalis) — верхние передние и средние альвеолярные артерии (аа. alveolares superiores anteriores).

Зубы нижней челюсти снабжаются кровью от нижней альвеолярной артерии (a. alveolaris inferior), которая является ветвью первого отрезка верхнечелюстной артерии и заходит в канал нижней челюсти. Конечная ветвь нижней альвеолярной артерии -подбородочная артерия (a. mentalis)-

выходит в подбородочную область через одноимённое отверстие.

Иннервация зубов осуществляется ветвями верхнечелюстного нерва (n. maxillaris) и нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), которые являются второй и третьей ветвями тройничного нерва (n. trigeminus).

Верхнее зубное сплетение (plexus dentaiis superior) образовано тремя группами ветвей верхнечелюстного нерва.

Задние верхние альвеолярные ветви нервов (rr. alveolares superiores posteriores) вступают через альвеолярные отверстия (foramina alveolaria) в

бугор верхней челюсти (tuber maxillae) и по альвеолярным каналам (canales alveolares) подходят к корням больших коренных зубов.

Средние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores medii)

отходят от подглазничного нерва (n. infraorbitalis) и через мелкие отверстия

на нижней поверхности нижнеглазничной борозды подходят к малым коренным зубам.

Передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiors anteriores)

отходят также от подглазничного нерва и направляются к передним зубам.

Нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) образовано разветвлением нижнего альвеолярного нерва (n. Alveolaris inferior). Этот нерв вступает в нижнечелюстной канал через отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae).

Ранения губ При ушивании ран, дефектов верхней губы и при выполнении

пластических операций следует стремиться к воссозданию правильных контуров, определяющих форму губ. В частности, нужно контролировать расположение углов рта на вертикалях, проведенных по центру зрачков при взгляде вперед.

Восстановление губ базируется на следующих принципах:

1.Удовлетворение косметических требований.

2.Получение необходимого функционального результата (в

частности, подвижности).

Правила ушивания раны губы

1.Кожа губ может сшиваться как узловыми, так и непрерывными швами. По краю красной каймы следует накладывать только узловые швы.

2.Проникающую рану губы ушивают трехъярусно:

•сначала сшивают мышечный слой;

•затем накладывают швы на слизистую оболочку;

•ушивание заканчивают наложением швов на кожу и красную кайму. Первый шов всегда накладывают на границе кожи губ и красной каймы. Последующие швы накладывают, постепенно удаляясь от этого места.

Основными методами устранения дефектов и деформаций губ

являются:

1.Образование губ из кожно-мышечных лоскутов приротовой зоны

(метод встречных треугольников, применение «скользящих» и

«ротированных» лоскутов) .

2.Восстановление дефекта губ с помощью тканей, перемещенных из удаленных зон (с помощью стебельчатого лоскута или на сосудистой ножке)

3.Комбинированное использование лоскутов из приротовой области и их удаленных зон.

лица — врождённая расщелина верхней губы .

Различают срединные и боковые расщелины верхней губы.

•Срединные, или скрытые, расщелины верхней губы — редко встречающаяся форма уродства лица. Характерно вертикальное вдавление кожи верхней губы по срединной линии, под ним определяется расхождение круговой мышцы рта .

•Боковые расщелины могут быть как односторонними

(правосторонними, левосторонними) , так и двусторонними (симметричными ирасщелины верхней губы встречаются чаще двусторонних . Двусторонние боковые расщелины верхней губы также могут иметь различия в зависимости от степени разделения тканей (по слоям и длине).

Щели не всегда бывают выражены одинаково, желобок может иметь различные величину, форму и положение . Протяжённость расщелины может быть различной. Если она идёт через всю высоту губы, но не проникает в полость носа, щель называют частичной, если же проникает — полной.

•При частичных расщелинах верхней губы дефект распространяется до дна носового хода .

•Полные расщелины очень часто бывают комбинированными .

При этом дефект находится на месте бокового резца. Зубы, расположенные у