Учебник по топке
.pdfДля закрытых переломов свода черепа характерна сохранность покровов, при открытых переломах рана мягких тканей черепа непосредственно сообщается с местом перелома.
Лечение включает послойную первичную хирургическую обработку
раны.
Наиболее опасны переломы в височной области,так как за счет отсутствия диплоэ между костными пластинками чешуи височной кости происзодит перелом внутренней пластинки даже при легком ударе и формирование эпидуральной гематомы.
Свод черепа имеет ряд контфорсов ,которые перераспределяют силу удара в теменную область на основание черепа и при переломе происходит трещина через переднюю,среднюю яму или заднюю черепную яму.
Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью.
Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи.
Часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости).
При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока — экзофтальм.
Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.
При повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку
(подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия).
Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обоняния различной степени.
При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции
III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва (косоглазие, зрачковые изменения,
анестезия кожи лба).
Может возникать повреждение зрительного нерва при переломе переднего наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикрепляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой).
Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кровоизлияние.
При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки .
Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой пазухи.
Повреждения, проходящей внутри пещеристой пазухи ,внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению.
Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отростков мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость.
При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются
VI, VI1 и VI11 нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие,
паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения.
Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симптомами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВДАВЛЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПО ТИПУ «ЦЕЛЛУЛОИДНОГО МЯЧИКА»
У детей первых 3 лет жизни возможны вдавленные переломы костей свода черепа (чаще всего теменной кости) по типу «целлулоидного мячика».
При этом клинически и рентгенологически выявляют чётко выраженное вдавление, однако нет нарушения целостности костной ткани.
Оперативное вмешательство можно выполнить через 10—12 суток динамического наблюдения и при отсутствии тенденции к самостоятельному исправлению образовавшегося вдавления.
Техника Над местом вдавленного перелома проводят послойный линейный
разрез мягких тканей до надкостницы.
При наличии раны мягких тканей с ушибленными краями последние иссекают.
Удаление вдавленных в полость черепа костных отломков обычно производят из фрезевого отверстия, накладываемого рядом с вдавленным переломом , под вершину вдавления подводят элеватор, движением рычага устраняют деформацию .
Подапоневротические флегмоны и абсцессы головы
Флегмоны или абсцессы головы, расположенные под апоневротическим шлемом, вскрывают разрезами, соответствующими локализации гнойника в месте наибольшей припухлости, зыбления.
В теменно-затылочной области производят вертикальные разрезы, в
лобной области кожный разрез производят по ходу кожных складок во избежание формирования деформирующих рубцов.
В теменной области кожу рассекают по линии, параллельной височному шву, верхнему краю височной мышцы .
Длина разреза соответствует размеру гнойника: рассекают кожу,
подкожную клетчатку, апоневротический шлем головы и удаляют гной.
Полость обследуют и удаляют некротизированные участки апоневроза,
надкостницы, а при секвестрации кости извлекают и свободнолежащие костные секвестры.
Обследовав полость пальцем, делают дополнительные разрезы — контрапертуры для дренирования.
Дренируют полость силиконированными трубками, что дает возможность промывать полость раствором антисептиков после операции.
ОСТЕОМИЕЛИТ СВОДА ЧЕРЕПА Остеомиелит свода черепа в подавляющем большинстве случаев имеет
травматическое происхождение, он развивается после первичной хирургической обработки ран, осложняет течение ран, не подвергшихся первичной хирургической обработке.
Характер оперативного вмешательства в таких случаях заключается в снятии швов и разведении краев раны, ревизии ее, вскрытии гнойных затеков. При этом иссекают некротизированные участки мягких тканей: если был перелом костей свода черепа, производилась трепанация, то осматривают края костной раны, удаляют кусачками заведомо некротизированные участки кости. Рану промывают раствором перекиси водорода, осушают и дренируют резиновыми полосками.
Значительно реже встречается гематогенный остеомиелит свода черепа.
При остром гематогенном остеомиелите характер оперативного вмешательства предусматривает вскрытие параоссального абсцесса, создание условий для оттока гноя.
Разрез кожи производится с учетом локализации гнойного процесса и топографии сосудов и нервов.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими методами или с помощью эхографии, которая является особенно ценным диагностическим методом при эпидуральной локализации гнойника.
Продольным разрезом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничный гнойник, измененную наружную костную пластинку.
Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества кости в эпидуральное пространство с образованием также внутреннего поднадкостничного гнойника.
Определяемое во время операции поступление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной костной пластинки.
Фрезой наносят отверстие и с помощью кусачек удаляют наружную пластинку.
Если гной просачивается через внутреннюю костную пластинку, это говорит об эпидуральном абсцессе, который вскрывают, удалив внутреннюю костную пластинку.
Полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают.
Трепанацию черепа заканчивают дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины или ниппельными дренажами для промывания раны после операции растворами антисептиков,
протеолитических ферментов.
При хроническом остеомиелите целью операции является иссечение свищей,секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизированных участков кости.
Тщательной предоперационной подготовкой, включающей введение в
свищевые ходы растворов протеолитических ферментов, антибактериальных
препаратов, добиваются прекращения отделения гноя или изменения характера отделяемого на серозный.
Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей, кости.
Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают кожу,
подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом, тем самым закрывая его наружное отверстие. Постепенно острым скальпелем иссекают свищевой ход, ориентируясь на прокрашенные ткани.
После удаления свища и участков некротизированных тканей удаляют костные секвестры.
Отделяют надкостницу и острыми кусачками удаляют некротизированные, прокрашенные участки кости. Нежизнеспособная костная ткань отличается серым тусклым цветом и отсутствием кровоточивости.
Резецируют кость до здоровой, хорошо кровоточащей ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закругленной электрофрезой.
Костный дефект заполняют порошком антибиотиков или коллагеновой пломбой с добавкой костной муки и линкомицина (коллоост).
В большинстве случаев при отсутствии выраженного инфицирования тканей рану можно зашить наглухо, наложив редкие капроновые швы на кожу,избегая чрезмерного натяжения краев.
При дефекте кожи, который образовался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны устраняют послабляющими разрезами.
Рану дренируют тонкой хлорвиниловой трубкой, проведенной в глубину раны через отдельный прокол кожи.
После операции через дренаж вводят раствор антибиотиков с учетом чувствительности микробной флоры.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области
-глазницы, regio orbitalis,
-носа, regio nasalis,
-рта, regio oralis,
-подбородочная область, regio mentalis.
-подглазничная область, regio infraorbitalis,
-щечная область, regio buccalis,
-околоушно-жевательная область, regio parotideomasseterica. В
последней выделяют поверхностную и глубокую части.
Рис.1 Области головы (из Каган И.И.,Чемезов С.В.Топографическая анатомия и оперативная хирургия,2009)
Анатомо-хирургические особенности лицевой части головы
1) Слои на лице формируются из кожи, подкожно-жировой клетчатки,
MASS,собственной фасции, жевательных мышц.
Кожа на лице имеет две особенности-вариабельность толщины в разных областях лица и наличие в ней большого числа кровеносных сосудов,
нервных окончаний,сальных и потовых желез.
Важное хирургическое значение имеет ориентация коллагена в коже.
Лангером были выделены линии натяжения кожи.
Он пробивал кожу трупов круглым пробойником диаметром 2 мм на глубину 2.5 см и установил,что отверстие имеет не круглую форму.а
эллипсовидную форму.Причем длинная ось эллипса лежит по ходу линий натяжения и разрезы на коже было рекомендовано проводить по этим линиям.
Кожа на лице формирует морщины , расположенные перпендикуляно силовым линиям натяжения.
Вебер предложил проводить разрезы для лучшего косметического эффекта по морщинам и использовать для ушивания ран внутрикожный шов.
Каждый прокол кожи дает дополнительную красную точку вокруг кожного рубца.
Кохером были выявлены линии расслабления кожи в покое ,которые определяются за счет прикрепления MASS к коже.
Эти линии не всегда соответствуют морщинам.
Линии расслабления легко выявляются сдавливанием кожи между пальцами.
Линии расслабления располагаются параллельно ,если компрессия осуществляется перпендикулярно оси мимической мышцы. При толстой коже разрез проводится по линии расслабления кожи.
Рис.2 Морщины лица (Сергиенко В.И. и др.,Пластическая хирургия лица и шеи.,М.Геостар,2010)
Рис.3 Морщины лица (Сергиенко В.И. и др.,Пластическая хирургия лица и шеи.,М.Геостар,2010)
Рис.4 Кожные складки и «мешки» лица (Сергиенко В.И. и др.,Пластическая хирургия лица и шеи.,М.Геостар,2010)
2) MASS ( поверхностная мышечно-апоневротическая система )
включает в себя комплекс поверхностных мышц лица и апоневрозов .
В ней расположены мимические мышцы ,идущие от костей к коже
(лобная,круговые мышцы глаза и рта.мышца смеха,мышцы носа.платизма).
Она фиксирована к соседним слоям связками-верхнечелюстной,
кожно-околоушной, кожно-жевательной, нижнечелюстной).
К костям поверхностная система прикрепляется в трех точках-
орбитальной,скуловой,нижнечелюстной.
Рис.5 Мышечно-апоневротическая система лица (Сергиенко В.И. и др.,Пластическая хирургия лица и шеи.,М.Геостар,2010)