Учебник по топке

•Замораживание в вакууме, т.е. лиофилизация, которая приводит к практически полной остановке обменных процессов при сохранении клеток и других морфологических структур.

•Постоянная нормотермическая перфузия кровеносного русла донорского органа. При этом в изолированном органе поддерживаются нормальные обменные процессы путем доставки в орган кислорода,

необходимых питательных веществ и удаления продуктов обмена.

Существенное значение для аллотрансплантации имеет преодоление тканевой несовместимости тканей донора и реципиента. К этой проблеме,

прежде всего, имеет отношение подбор доноров, донорских органов и тканей, наиболее совместимых с организмом реципиента. Это осуществляется при серологической диагностике путем использования специальных наборов сывороток. Такой подбор очень важен, так как позволяет подбирать наиболее совместимые пары и рассчитывать на успешное приживление аллотрансплантата.

Кроме этого существуют методы иммунодепрессивной терапии, т.е.

подавления трансплантационного иммунитета, предупрежденияреакции отторжения. Среди них различают физические (например, локальное рентгеновское облучение), биологические (например, антилимфоцитарные сыворотки) и химические методы. Последние наиболее разнообразны и являются основными. Эти методы состоят в применении целой группы препаратов-иммунодепрессантов (иму-ран, актиномицин С, циклоспорин и др.), снижающих иммунитет организма реципиента, предупреждающих криз отторжения.

Следует заметить, что аллотрансплантация и связанные с ее обеспечением проблемы являются очень динамичным и быстро развивающимся направлением клинической трансплантологии.

Ксенотрансплантация В современной хирургии пересадка органов и тканей животных

человеку — наиболее проблемный вид трансплантации. С одной стороны,

донорских органов и тканей от разных животных может быть заготовлено практически неограниченное количество. С другой стороны, главным препятствием для их использования является выраженная тканевая иммунная несовместимость, приводящая к отторжению ксенотрансплантатов организмом реципиента.

Поэтому пока не решена проблема тканевой несовместимости,

клиническое применение ксенотрансплантатов ограничено. При ряде восстановительных операций используются особым образом обработанная костная ткань животных, иногда кровеносные сосуды для комбинированной пластики, временные подсадки печени, селезенки свиньи — животного,

генетически наиболее близкого человеку.

Попытки трансплантации человеку органов животных пока не привели к стойкому положительному результату. Тем не менее этот вид трансплантации можно считать перспективным после решения проблем тканевой несовместимости.

Эксплантация Эксплантацию, или протезирование, можно рассматривать как вид

трансплантации, альтернативный использованию живых биоло¬гических тканей и органов. При этом виде трансплантации в организм больного вживляются различные искусственные изделия и устройства из разнообразных материалов. К ним относятся синтетические протезы кровеносных сосудов: плетенные, вязанные, тканные из различных синтетических нитей, протезы клапанов сердца, металлические протезы крупных суставов: тазобедренного, коленного, вжив¬ляемые искусственные желудочки сердца.

Эксплантация — быстро развивающийся вид трансплантации,

связанный с разработкой новых вживляемых устройств, использованием новых пластических материалов. В ее развитии большую роль играют технические науки: материаловедение, органическая химия,

радиоэлектроника и др.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Пересадка внутренних органов вот уже более 50 лет является

важнейшим разделом клинической хирургической трансплантоло¬гии.

Начало научно обоснованной экспериментальной разработки этой проблемы относится к первым годам и десятилетиям XX века. Среди хирургов и экспериментаторов, внесших значительный вклад в экспериментальное обоснование трансплантации органов, следует назвать французского хирурга А. Карреля, русских экспериментаторов А.А. Кулябко, С.С. Брюхоненко,

В.П. Демихова.

Трансплантация крупных органов имеет ряд особенностей. При изъятии органа из донора-трупа ключевое значение имеют сроки его изъятия после установления факта смерти. Время сохранения жизнеспособности у разных органов различно после прекращения кровообращения: у головного мозга 5—6 мин, у печени 20-30 мин, у почки 40—60 мин, у сердца до 60 мин.

Важнейшее значение имеет консервация изъятых органов, т.е. сохранение их тканей в жизнеспособном состоянии, сохранение органов в банках тканей,

возможность их подбора для больного по признаку наибольшей иммунной совместимости органа-донора и организма-реципиента.

При трансплантации органа от живого донора-добровольца имеет существенное значение то обстоятельство, что донорский орган в момент пересадки подвергается временной ишемии, он лишается нервных связей с организмом, путей лимфооттока. Существенно и то, что пересадка органа от живого донора-добровольца — это одновременное оперативное вмешательство у двух пациентов: донора и реципиента.

Живыми донорами обычно являются близкие родственники больного:

родители, братья и сестры. Такой вариант трансплантации возможен только по отношению к парным органам, а конкретно к почкам.

Почка явилась первым органом, трансплантация которого стала применяться в клинической практике. Источником донорской почки может быть как труп, так и живой донор-доброволец.

Первую в мире трансплантацию почки человека выполнил в СССР

хирург Ю.Ю. Вороной в 1934 г. В 1953 г. в СШАХьюм осуществил первую успешную пересадку почки между близнецами.

Внашей стране регулярные пересадки почек больным стали выполняться с 1965 г. после того, как в 1965 г. крупнейший российский хирург академик Б.В. Петровский выполнил успешную трансплантацию почки больному.

Внастоящее время трансплантация почки выполняется по жизненным показаниям, к которым относятся: хроническая почечная недостаточность на почве гломерулонефрита, пиелонефрита, токсические поражения почек и другие необратимые заболевания почек, ведущие к полному прекращению их функции.

Техника выполнения трансплантации почек хорошо разработана,

учитывает индивидуальные различия ее кровеносных сосудов,

мочевыводящих путей, топографии органа в забрюшинном пространстве.

Она может сочетаться с одновременным удалением пораженных почек больного или выполняться в виде подсадки без удаления пораженных почек.

Поэтому донорская почка может помещаться в организм реципиента как ортотопически, т.е. в забрюшинное пространство на место удаленной почки,

так и гетеротопически, например в подвздошную ямку большого таза с анастомозированием почечных сосудов (артерии и вены) с подвздошными.

Трансплантация сердца человеку впервые была выполнена в декабре

1967 г. кейптаунским хирургом К. Барнардом (ЮАР). Пациентом был Л.

Вашканский с тяжелой сердечной недостаточностью. С

трансплантированным сердцем он прожил 17 дней и умер от развившей тяжелой двусторонней пневмонии.

В январе 1968 г. тот же К. Барнард осуществил еще одну пересадку сердца зубному врачу Ф. Блайбергу, который прожил 19 месяцев с пересаженным сердцем.

Преимущественной методикой пересадки сердца является техника операции по Шамвею, при которой пересаживаются желудочки серд¬ца,

подшиваемые к сохраненным предсердиям реципиента.

В нашей стране клиническое применение трансплантации сердца как метод лечения тяжелых поражений сердца (деком пенсированная сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) связано с именем выдающегося хирурга-трансплантолога В.И. Шумакова.

Кроме почек и сердца в ряде хирургических клиник и центров трансплантации органов разных стран выполняются операции по трансплантации печени, легких, эндокринных желез. Так, российский хирург-топографоанатом И.Д. Кирпатовский, впервые в мире разработал и осуществил в клинике трансплантацию гипофиза в виде гетеротопической подсадки на переднюю брюшную стенку.

Следует отметить, что трансплантация органов является исключительно динамично развивающимся направлением современной трансплантологии. В рамках этого направления проводятся широкие экспериментальные и клинические исследования по трансплантации ряда других органов: поджелудочной железы, отделов кишечника, по созданию искусственных органов, использованию эмбриональных органов для трансплантации. Перспективны исследования по выращиванию органов и тканей из стволовых клеток, трансгенных органов.

Для развития трансплантации органов и ее широкого использования как метода лечения в клинической медицине существенное значение имеют экономические, социальные и правовые аспекты.

МЕСТО ТРАНСПЛАНТАЦИИ В СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

Представленные выше основы трансплантологии достаточно отчетливо указывают на ее ключевое значение для восстановительной хирургии.

Еще в XVIII веке великий немецкий поэт и естествоиспытатель Иоганн Вольфганг Гете определял хирургию следующим образом: «Хирургия есть божественное искусство, предмет которого — прекрасный и священный человеческий образ. Она должна заботиться о том, чтобы чудная соразмерность его форм, где-либо нарушенная, снова была восстановлена».

При сопоставлении объема и характера оперативных вмешательств на разных исторических этапах развития хирургии выявляется одна интересная закономерность.

Для хирургии первой половины XIX века, когда зарождалась научная хирургия, не говоря уже о более ранних периодах, были характерны операции, связанные с различными удалениями: органов, частей органов,

частей тела. Эти операции, направленные на удаление патологических очагов, сохраняя жизнь пациентам, оставляли различные дефекты вплоть до утраты частей тела. Такие операции в XIX веке были доминирующими,

намного превосходящими операции восстановительного характера.

Неслучайно XIX век историки медицины называют веком ампутаций.

В процессе развития оперативной хирургии соотношение между операциями, связанными с удалениями, и операциями восстановительного характера постепенно меняется в пользу последних.

Именно в этом процессе хирургическая трансплантология является главной методической основой.

Использование различных видов тканевой и органной трансплантации привело к формированию таких направлений восстановительной хирургии,

как реконструктивная, пластическая хирургия.

Сформулированы 4 конкретные задачи, решаемые современной реконструктивной хирургией:

•укрепление органов и тканей;

•замещение и исправление дефектов органов и тканей;

•реконструкция органов;

•замена органов.

Решение этих задач осуществляется благодаря разработке новых видов и способов операций восстановительного характера. Уже сейчас такие операции преобладают над операциями, связанными с различными удалениями, хотя и они являются необходимыми и непрерывно совершенствуются.

Если говорить о будущем оперативной хирургии, то оно связано в значительной степени с трансплантационной хирургией.

КРЕДИТНЫЙ МОДУЛЬ 1

ГОЛОВА, CAPUT

Граница между головой и шеей проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее — по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa.

Различают мозговой и лицевой отделы головы, граница между которыми проходит по надглазничному краю лобной кости , скуловой дуге до наружного слухового прохода .

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

В костной основе мозгового отдела головы различают свод черепа, fornix cranii, и основание, basis cranii.

Свод и основание отграничены друг от друга носолобным швом,

надглазничным краем ,подвисочным гребнем клиновидной кости, верхним краем корня скулового отростка височной кости, нижним и задним краем наружного слухового отростка, основанием сосцевидного отростка, далее— верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

В мозговом отделе головы выделяют области: непарные — лобную,

теменную , затылочную и парные — височные, ушной раковины и области сосцевидных отростков. Сходство анатомического строения первых трех позволяет объединить их в одну — лобно-теменно-затылочную зону.

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТИ, REGIO FRONTO-PARIETO-OCCIPITALIS

Границы.

Передняя — надглазничный край, margo supraorbitalis, задняя — наружный затылочный бугор, protuberantia occipitalis externa,и верхняя выйная линия, linea nuchae superior, идущая в горизонтальном направлении по сторонам от бугра, по бокам — начальный отдел височной мышцы, m. temporalis, соответствующий на черепе верхней височной линии.

Слои

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-

за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica , многочисленными фиброзными тяжами.

Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соединительно-

тканными перегородками заполнены жировой тканью.

В областях свода черепа магистральные артерии с сопровождающими их венами расположены в слое подкожной клетчатки, а не под собственной фасцией.

Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительно-тканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды,

находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияют.

Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа по правилу « четырех пальцев»,чтобы захватить максимально много мягикх тканей.

Сосудисто-нервные пучки лобно-теменно-затылочной зоны

Лобная область:

1)надглазничный

2)надблоковый

Теменная область:

1)височный

2)задний ушной

Затылочная область:

1)затылочный

Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей.

Нерв лежит медиальнее сосудов.

По выходе из одноименного канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице.

Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухожильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.

Надблоковый пучок: a. v. и n. supratrochleares находится кнутри от надглазничного сосудисто-нервного пучка, в углу между верхним и внутренним краями глазницы.

A. supratrochleares происходит из системы внутренней сонной артерии.

Височный пучок включает поверхностную височную артерию ,ветвь лицевого нерва и ушно-височным нерв, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва).

Височный сосудисто-нервный пучок проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus).

В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

A. temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в лобную область из височной и распадается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами теменной и затылочной областей, а также с одноименными ветвями противоположной стороны.

Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores,идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, n. occipitalis major.

Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв,n. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa.

Затылочная артерия берет начало от наружной сонной артерии

,напротив места отхождения лицевой артерии. Данная артерия проходит под задним брюшком двубрюшной мышцы и направляется в область затылка.

Большой затылочный нерв берет начало от n. cervicalis II (его задняя ветвь) и иннервирует кожу затылочной области.

Вены областей образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноименные артерии, но имеются и впадают в наружную яремную вену.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: