Учебник по топке
.pdfспектральному составу близкий к солнечному. Это в свою очередь дает возможность добиться качественной, естественной цветопередачи.
Инсуффлятор Электронный инсуффлятор обеспечивает постоянную подачу
инсуффлируемого газа (С02) из газового баллона в брюшную полость для создания определенного пространства и поддержания заданного давления при выполнении эндоскопической операции. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают установленное давление в брюшной полости больного, меняют скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки
. При этом имеются два или более режимов подачи газа с различной скоростью — от 1 до 10—20 л/мин. Необходимость высокой скорости подачи газа (более 10 л/мин) возникает при выполнении большого объема оперативного вмешательства, когда отмечается значительная утечка газа
(введение и извлечение сшивающих аппаратов, замена инструментов,
аспирация жидкости при кровотечении или санации брюшной полости).
Прибор контролирует уровень создаваемого внутрибрюшного давления в соответствии с заданным перед операцией и показывает расход газа за время операции.
Коагулирующие инструменты Эндокоагулятор.
Конструктивные особенности эндокоагулятора предусматривают возможность как биполярной коагуляции, так и монополярной коагуляции и резки. В детской хирургии чаще используется наиболее безопасный биполярный режим работы, так как энергия выделяется только между браншами-электродами инструмента и в соответствии с этим воздействует непосредственно местно на коагулируемую ткань с меньшими энергетическими затратами (50—100 Вт). В противоположность этому при монополярном режиме работы электрохирургического аппарата ток проходит от электрода хирурга через тело пациента к электроду, состоящему из электропроводящей резины.
Биполярные коагулирующие инструменты обеспечивают коагуляцию тканей, находящихся между браншами зажима.
Используют три типа инструментов (в зависимости от формы рабочих частей) :
1. Широкие бранши для коагуляции значительных массивов тканей
(брыжейки, аппендикса, сосудов небольшого диаметра, мощных штрангов и др.).
2. Узкие бранши для более тонкой коагуляции (короткие спайки и т.д.).
3.Тонкогубые щипцы для препаровки по типу биполярного пинцета.
Применяются следующие монополярные коагулирующие
инструменты: — зажимы (грасперы) ;— ножницы ;— крючки различной формы , используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брюшины в удалении от сосудов или кишок; — монополярные электроды другой формы — круглые, «лопаточки» и др. —в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени,
селезенки и т.д.). Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отсасывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.
2.6. Система аспирации—ирригации Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для
проведения санации брюшной полости, используется также в случаях возникновения кровотечения для быстрого обнаружения кровоточащего участка. Современные системы должны обеспечивать удобное использование обеих функций — введение и отсасывание жидкости с помощью манипуляций одной рукой . Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л) и снабжен автоматическим устройством отключения при его переполнении, что повышает срок службы аппарата. Для промывания брюшной полости используется физиологический раствор или раствор фурациллина.
Инструменты доступа Троакары.
Требования к используемым троакарам:
1.Минимальная травматизация передней брюшной стенки при проведении троакара. В связи с этим мы используем только троакары с конической формой острия. Эти троакары проходят брюшную стенку,
постепенно раздвигая ее слои; для их введения требуется большее усилие,
чем при введении острых пирамидальных троакаров, однако полностью исключается возможность повреждения сосудов передней брюшной стенки острой режущей гранью.
2. Конструкция клапанного механизма троакара должна обеспечивать:
минимальную потерю газа при введении, извлечении инструментов. Этому требованию соответствуют все три варианта клапанных механизмов — шариковый клапан, клапан типа trumpet valve и клапаны типа пар valve ;
3— при необходимости возможность извлечения через троакар каких-
либо объектовили введение в брюшную полость приспособлений (чаще всего иглодержателя с иглойи нитью). Для выполнения этой задачи подходят только два последних варианта клапанов,предусматривающих возможность ручного их открытия, при этом наиболее удобным в обращении нам представляется клапан типа flap valve;
4— хорошую фиксацию на передней брюшной стенке, чего особенно сложно добитьсяу маленьких детей с малой толщиной передней брюшной стенки.
Инструменты для манипуляций Большинство современных многоразовых лапароскопических
инструментов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на составляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изолирующую оболочку .
Эндоскопические зажимы (грасперы) имеют несколько назначений:
1.Жесткий захват тканей. Осуществляется в основном с использованием грасперов — травматических и атравматических — с
кремальерами различной конструкции, фиксирующихбранши в закрытом состоянии.
2.Атравматический захват и удержание органов и тканей.
3.Атравматическая диссекция тканей. Осуществляется с помощью мягких атравматических зажимов — прямых и изогнутых ,преимущественно
сдвумя движущимися браншами, обязательно с возможно стью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси.
4.Монополярная коагуляция. В настоящее время практически все зажимы снабжены необходимым изоляционным слоем и электродом для подключения монополярного шнура.
Режущие инструменты.
Используется три типа эндоскопических ножниц :
1. Клювовидные ножницы для пересечения трубчатых структур
(аппендикс, сосудистый пучок и др.). Эта форма позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание из ножниц.
2.Прямые ножницы для разделения тканей.
3.Изогнутые ножницы наиболее удобны для выполнения различных видов препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для вращения браншей. Все типы ножниц предусматривают возможность проведения монополярной коагуляции.
Иглодержатели.
Существуют разнообразные конструкции иглодержателей с различной формой браншей и рукояток.Наиболее удобным, является иглодержатель конструкции SzaboBerci , который позволяет оператору при проведении этого сложного эндоскопического технического приема в наибольшей степени повторять привычные при открытой хирургии движения.
Ретракторы.
Для осуществления длительной и атравматичнои ретракции чаще всего используются:
—зонд-пальпатор;
—ретракторы различной конструкции
-изогнутые,
-веерообразные.
Клип-аппликаторы.
Применяют два типа клип-аппликаторов:
— 10-миллиметровый инструмент для титановых клипс размером medium-large используется в тех случаях, когда требуется пересечение более или менее крупных сосудистых или трубчатых образований;
— 5-миллиметровый инструмент для титановых клипс маленького размера используетсяредко, в основном для закрытия дефектов париетальной брюшины.
Эндоскопические степлеры. Сшивающие аппараты (ENDO-GIA 30)
фирмы «AutoSuture» используются в основном для пересечения мощной сосудистой ножки селезенкипри выполнении лапароскопической спленэктомии .
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ
Современное видеоэндоскопическое оборудование и инструменты позволяют прецизионно и атравматично выполнять доступ и визуализацию операционного поля, различные виды препаровки, гемостаза, швов и т.д., что снимает многие ограничения на возможные области применения лапароскопических хирургических методик. Техника, используемая при эндоскопических операциях, сконструирована таким образом, чтобы обеспечить максимальную безопасность проведения всех манипуляций в процессе эндоскопической операции и создать хирургу наиболее удобные
условия для работы. При проведении лапароскопических операций важное значение имеет экспозиция операционного поля. Положение операционного стола и больного на столе позволяет за счет смещения органов под воздействием силы тяжести добиться максимального освобождения зоны операции. Необходимо уделять особое внимание работе ассистента с лапароскопом и видеокамерой.
1.Операционное поле должно всегда находиться в центре экрана монитора,ассистент постоянно контролирует горизонтальность изображения.
2.Лапароскоп не должен мешать рабочим инструментам хирурга.
Такое изображение «со стороны» проще всего обеспечить при использовании оптики с углом торцевого среза 30°.
3. В процессе операции постоянно требуется изменение расстояния от лапароскопа до объекта и, следовательно, масштаба изображения — от панорамного обзора при ревизии брюшной полости, выборе мест для введения троакаров и контроля за этим процессом до максимально приближенного и увеличенного изображения при проведении тонкой препаровки.
Работа с ретракторами
1.В качестве ретрактора иногда может выступать зажим-граспер с кремальерой (типа «Babcock»), позволяющий захватить и удерживать в нужном положении орган или ткань (например, дно желчного пузыря). При этом целесообразно использовать атравматические зажимы, так как длительный захват органа травматическим инструментом может привести к перфорации стенки и подтеканию содержимого.
2.Обычно для работы с ретрактором вводят специальный троакар,
расположенный по возможности в стороне от остальных рабочих канюль. 3. Следует периодически контролировать положение ретрактора,
пользоваться им осторожно, особенно при работе с печенью и селезенкой, во избежание их повреждения.
Эндоскопическая диссекция
В тех случаях, когда это возможно, следует производить препаровку двумя руками, при этом левой рукой хирург захватывает и приподнимает препарируемую ткань с помощью атравматического граспера (удобнее применять зажимы без кремальер, так как в этом случае проще и быстрее осуществляется перемещение инструмента), а правой выполняет препаровку с использованием выбранного инструмента. При проведении лапароскопической препаровки следует избегать малейшего
«подкравливания» операционного поля, так как при этом значительно ухудшается видимость, увеличиваются потери света (поглощение кровью).
Поэтому практически любой вид эндоскопической препаровки сопровождается монополярной или биполярной коагуляцией.
Виды препаровки Тупая препаровка применяется:
1.При разделении рыхлых спаек и сращений, воспалительных инфильтратов и т.п.
2.При тупом выделении какого-либо слоя тканей (кисты яичника,
почки и др.) после острого вскрытия соответствующей тканевой площадки. 3. При препаровке и очистке от окружающих тканей крупных сосудов,
нервов и др. Такая диссекция проводится с помощью тупого зонда-
пальпатора, закрытыми ножницами или граспером, трубкой отсоса (это особенно удобно при препаровке «в слое» тканей, так как позволяет сразу реагировать на малейшее «подкравливание» тканей отсасыванием,
промыванием). Препаровка ножницами. Препаровка с помощью двух инструментов — атравматического граспера и ножниц — основной элемент оперативной эндоскопической техники у детей.
Наиболее удобны изогнутые ножницы с закругленными концами,
двумя движущимися браншами, вращающейся рабочей частью, с
возможностью монополярной коагуляции. Введение ножниц в брюшную полость и подведение к операционному полю должны осуществляться под визуальным контролем во избежание повреждения внутренних структур при
слепом проведении острого инструмента. Когда ножницы не используются,
их сразу же извлекают из брюшной полости.
С помощью ножниц проводятся:
1.Тупая препаровка.
2.Простое рассечение натянутых с помощью второго инструмента бессосудистых на просвете тканей-спаек, пленчатых сращений и др.
3.Препаровка с помощью коагуляции наружным краем закрытых
ножниц.
4.Препаровка органов, вскрытие брюшины на небольшом протяжении,
введение закрытых бранш в этот дефект и препаровка открытием бранш,
затем извлечение инструмента и введение лишь одной бранши под пересекаемую брюшину, острое рассечение выделенной площадки брюшины с коагуляцией или без нее.Препаровка крючком. Этот метод очень распространен и популярен во взрослой хирургии. Однако использование коагуляционного крючка — наиболее потенциально опасный технический прием, имеющий весьма узкий круг показаний. Опасность возникает из-за особенностей работы крючком — подведение его под тканевый массив,
натяжение этого массива на инструмент и пересечение ткани с коагуляцией.
При этом нередко возникает неконтролируемый инерционный ход крючка,
что может вызвать коагуляционное повреждение рядом расположенных органов. У детей с их малым объемом брюшной полости и значительно меньшим свободным для манипуляций пространством такая опасность еще более возрастает.
Область применения препаровки крючком ограничивается следующими манипуляциями:
1. Разделение сращений вблизи паренхиматозных органов (в основном выделение желчного пузыря из ложа).
2. Вскрытие париетальной брюшины на большом протяжении при отсутствии рядом петель кишок (например, препаровка переходной складки
брюшины вдоль восходящей или нисходящей кишки при проведении лапароскопической нефрэктомии).
Препаровка с помощью изогнутого граспера, который в этом случае выполняет роль диссектора. Приемы препаровки граспером
1.Тупая диссекция участков тканей с образованием «окна» позади препарируемой полоски тканей.
2.Выделение препарируемого органа из множественных плоскостных спаек и сращений. Для этого производят аккуратный захват спайки вблизи выделяемого органа, оттягивают спайку в сторону от стенки этого органа и выполняют монополярную коагуляцию спайки с последующим тупым разрыванием ее этим же зажимом. Этот способ представляется нам более безопасным методом работы с кишечными петлями и другими полостными органами по сравнению с препаровкой крючком в связи с полной контролируемостью процесса коагуляции и отсутствием инерционного движения инструмента. Гидропрепаровка. Использование гидропрепаровки в некоторых ситуациях значительно облегчает визуализацию и препаровку «в
слое» тканей (например, при выделении из ложа желчного пузыря, удалении брыжеечных лимфатических узлов и др.).
Лапароскопический гемостаз Достижение полного гемостаза является необходимым условием
проведения любой лапароскопической операции, так как наличие даже небольшого (по меркам открытой хирургии) кровотечения значительно ухудшает видимость и условия работы эндохирурга.Кровотечение является наиболее частой причиной перехода на открытое оперативное вмешательство. В условиях эндоскопической операции хирург не имеет возможности мгновенно среагировать на начавшееся кровотечение и временно остановить его прижатием пальцем или тампоном. В связи с этим основными условиями безопасного лапароскопического оперирования являются аккуратное выделение встречающихся при препаровке кровеносных сосудов и их обработка одним из описанных ниже
способов.Электрокоагуляция — самый распространенный, простой и доступный способ борьбы с кровотечением. В настоящее время чаще всего применяются два принципиально различных способа коагуляции — монополярная и биполярная.
Монополярная коагуляция.
Монополярными электродами являются практически все используемые инструменты — зажимы, ножницы, крючки, отсосы и др. Этот вид коагуляции является наиболее удобным, но в то же время и потенциально опасным техническим приемом.
Достоинства монополярной коагуляции
1. Мощная коагуляция даже при минимальном контакте (касании)
электрода и тканей.
2.Контакт может быть не только прямой, но и опосредованный — во многих ситуациях удобно захватить кровоточащий сосуд или участок тканей одним зажимом, а скоагулировать его с помощью второго электрода при его контакте с рабочей токопроводящей поверхностью первого инструмента .
3.Разнообразная форма электродов, возможность изменять характеристики тока в сторону преобладания или коагуляции, или резки и т.д.
Опасности монополярной коагуляции
1. Мощное коагуляционное разрушение тканей даже при кратковременном контакте с электродом, опасность повреждения стенки полого органа, стенки крупного кровеносного сосуда и др.
2. Постоянная опасность неконтролируемого коагуляционного воздействия на ткани: — через троакар при контакте проводящей поверхности инструмента и троакара . При малом объеме брюшной полости
(у маленьких детей), когда нередко рабочие части инструментов едва выводятся за пределы канюли, эта опасность возрастает;— при контакте вышерасположенной (нерабочей) части браншей инструмента с тканями.
Необходимо, чтобы в поле зрения камеры находились не только рабочие