Учебник по топке

При операциях на желудке и тонкой кишке используются нити условным диаметром 3/0-4/0, при операциях на толстой кишке-нити диаметром 4/0-5/0.

4) однорядные узловые серозно-мышечно-подслизистые швы с расположением узла на серозной оболочке (шов Пирогова).

5)однорядный узловой шов Матешука отличается тем, что узел располагается со стороны просвета кишки. Идея шва Матешука - облегчить миграцию нити в просвет кишечника. Этот вид шва широко рекомендовался,

когда использовались нерассасывающиеся материалы, к тому же дающие реакцию тканей организма. При применении синтетических рассасывающихся нитей проблема расположения узла перестает быть принципиальной.

6) шов Гамби используется в хирургии толстой кишки. Этот шов напоминает кожный вертикальный матрацный шов по Донатти.

При этом первоначально игла вкалывается через серозную оболочку,на расстоянии не менее 10 мм от края раны, с проколом слизистой. После прокола второй половины разреза слизистой с выходом через серозную оболочку, оба края кишки прокалываются в обратном направлении на расстоянии 2-3 мм от края. При затягивании шва происходит точное сопоставление серозных слоев стенки кишки на достаточно большом протяжении.

7) вворачивающися шов Шмидена на переднюю губу анастомоза.

При использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена вколы иглы , на обеих сторонах передней губы , идут со стороны слизистой оболочки на серозную оболочку.

Для желудочного и кишечного швов часто используются сшивающие аппараты. При этом применяют две методики наложения анастомоза - первая предполагает наложение инвертированного анастомоза, вторая - наложение эвертированного анастомоза. При наложении инвертированного анастомоза

в просвет сшиваемых органов вводят бранши аппарата GIA, который при его применении прошивает ткани двумя рядами скобочных швов и посередине рассекает. При этом получается уже готовый наложенный анастомоз. В

зависимости от длины рабочей части аппарата можно наложить анастомоз длиной 5, 6, 7 и 8 см.

При второй методике выворачивают стенки органов таким образом, что происходит сопоставление слизистых сшиваемых органов. После этого сшивают анастомозируемые органы с использованием аппаратов линейного шва, таких как УО-40, ТА-55.

Шов печени При наложении шва печени целесообразно использовать

рассасывающиеся шовные материалы (полисорб, викрил, дексон) больших диаметров с большими атравматическими тупоконечными иглами.

Шов печени по Кузнецову и Пенскому

1) Края раны прошивают двойной нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени ,

непрерывным швом.

2)Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу расположенного между ними участка.

Шов кожи

При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев.

Наиболее распространены следующие виды швов:

1) узловой прерывный шов простой узловой шов.

Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, причем считается, что лучше использовать иглу «обратного разреза». При использовании такой

иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.

Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см.

Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.

Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно»,

чем кожа. Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи и образованию грубых поперечных полос.

Кроме того, эти швы рекомендуют снимать максимально рано (на 3-5

сутки после операции) с той же целью - предупредить образование грубых поперечных полос.

Завязанный узел должен располагаться у точек вкола или выкола, но не над самой раны.

При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей.

Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве.

2)вертикальный узловой прерывный матрацный шов (по Донатти)

При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится ,как можно глубже, для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после

наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны.

Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе. Кожный шов должен накладываться очень тщательно,

так как от этого зависит косметический результат любой операции. 3)горизонтальный узловой прерывный матрацный шов При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может

использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов.

4) непрерывный внутрикожный косметический шов Холстеда Шовная нить проводится внутрикожно ( в слое собственно кожи ) в

плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил,

полисорб, дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен. При использовании полифиламентных нитей после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу. Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.

При глубоких ранах первый ряд шва накладывают в подкожной жировой клетчатке ,примерно в середине жирового слоя,а второй ряд-

внутрикожно (двухрядный непрерывный шов по Холстеду).

5)скобочный шов обеспечивают косметический результат, сравнимый

скосметическим швом.

Скобка устроена таким образом, что при ее наложении спинка скобки находится над раной. При заживлении объем ткани, соединенной скобкой увеличивается, однако спинка не давит на ткань и не дает поперечной полосы

(в отличие от нити).

УДАЛЕНИЕ УЗЛОВЫХ КОЖНЫХ ШВОВ Инструменты: хирургический пинцет, ножницы.

Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и так подтянуть их в

направлении кожного рубца, чтобы из лигатурного канала показалась влажная белая часть нити длиной 0,1—0,2 см.

Эту часть разрезают при помощи ножниц, и пинцетом удаляют нить из канала .

При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки нити не проходят.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Под хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в

1)иссечении ее краев, стенок и дна

2)удалением всех поврежденных, загрязнённых и пропитанных кровью тканей, а также инородных тел.

3)остановки кровотечения в ране

4) ушивании раны

Виды иссечения раны:

1)-иссечение краев раны

2)-иссечение с рассечением-при сложных конфигурациях раны Цель операции — предупреждение раневой инфекции и острого

нагноения раны и, следовательно, быстрое и полноценное заживление раны.

Первичная хирургическая обработка раны производится в первые24 часа после ранения. Даже при косвенных признаках некроза (размозжение,

загрязнение, изоляция поврежденных тканей) поврежденные ткани иссекают.

Хирургическая обработка раны в первые дни после ранения при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей) и

нагноении раны называется вторичной. Для хорошего доступа кожные края раны иссекают двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей,

учитывая топографию крупных анатомических образований в данном регионе и направление кожных складок . При иссечении кожи следует удалять ее размозжённые, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно указывает на её последующий некроз. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза. Жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета,обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, нередко имеет характерный «варёный» вид. Эти признаки при некотором опыте позволяют почти всегда правильно определить границу живое — мёртвое и достаточно полно иссечь нежизнеспособные ткани. При сочетанных ранениях, когда повреждаются крупные сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение: мелкие сосуды лигируют, крупные на время захватывают зажимами.

При повреждении крупных сосудов вены перевязывают, а на артерии накладывают сосудистый шов.

Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Костная рана при открытых переломах любой этиологии должна быть обработана так же радикально, как и рана мягких тканей. Весь участок раздробленной, лишенной надкостницы кости необходимо резецировать в пределах здоровых тканей (обычно отступя от линии перелома на 2-3 см в обе стороны) .

После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают,

конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости,

регенерации нерва или прочного срастания сухожилий. В сомнительных случаях рану наглухо не зашивают, а лигатурами лишь стягивают края раны.

Через 4—5 сут при благоприятном течении раневого процесса швы можно

затянуть, при осложнениях рана будет заживать вторичным натяжением. В

углах раны оставляют дренажи, при необходимости используя активное дренирование — введение через дренажную трубку антисептических растворов и отсасывание жидкости вместе с гнойным экссудатом.

Существуют три классических типа заживления раны:

1)заживление первичным натяжением;

2) вторичным заживлением

3)заживление под струпом.

Заживление раны первичным натяжением характеризуется сращением краев раны путем соединительнотканной организации грануляционной ткани, которая прочно соединяет стенки раны.

Рубец после заживления раны первичным натяжением ровный,

гладкий, почти незаметный. Заживление первичным натяжением возможно при плотном соприкосновении краев раны, сохранении их жизнеспособности и, главное, асептичности раны. Первичным натяжением заживают послеоперационные раны или небольшие резаные раны, когда края отстоят друг от друга не больше чем на 1 см.

Заживление раны вторичным натяжением происходит при обширных ранах, наличии в ране нежизнеспособных тканей, развитии инфекции. В

отдельных участках дна раны появляются островки грануляций, которые постепенно заполняют всю рану и начинают реорганизовываться в рубец.

Параллельно идёт процесс эпителизации от краёв раны. Заживление раны вторичным натяжением всегда заканчивается формированием более или менее выраженного рубца. Чем выраженнее была инфекция, тем более грубым будет рубец.

Заживление под струпом происходит обычно при незначительных ссадинах, потёртостях, небольших ожогах I—II степени. Струп образуется в результате свёртывания излившейся крови и лимфы, под ним происходит быстрая регенерация эпидермиса, после чего струп отторгается. Если не

присоединилась инфекция, то после заживления раны под струпом следа не остаётся.

Таким образом, заживление раны определяется наличием или отсутствием инфекции в ране. Степень инфицированности раны в свою очередь зависит от присутствия в ране некротически изменённых тканей.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Полный комплект инструментов и оборудования, позволяющий выполнять самые разнообразные абдоминальные лапароскопические операции разных возрастных групп, получил название «эндоскопический комплект ».

Стандартный набор оборудования, используемого при абдоминальных лапароскопических операциях:

1.Телескопы.

2.Видеокамера (блок процессора плюс головка видеокамеры).

3.Ксеноновый источник освещения.

4.Два телевизионных монитора:

основной с размером экрана 51 см по диагонали,

вспомогательный — 36 см по диагонали.

5. Электронный инсуффлятор с двумя-тремя режимами подачи газа

(С02).

6.Аквапуратор.

7.Эндокоагулятор (с монополярным и биполярным блоками).

8.Видеомагнитофон.

9.Видеопринтер.

Используемые инструменты:

1.Игла-троакар «Gans-Ostin» диаметром 3 мм.

2.Набор троакаров диаметром 3, 5,5, 11, 20 мм.

3.Мягкие атравматические зажимы грасперы — прямой и изогнутый (с

возможностьюмонополярной коагуляции).

4.Ножницы — клювовидные и препаровочные, изогнутые, с

монополярной коагуляцией.

5.Набор биполярных коагулирующих инструментов с рабочими частями различной формы и размеров.

6.Соединительные шланги, кабели, световоды.

2.1. Оптическая система Первым звеном в цепи передачи изображения является

лапароскопическая оптическая система (телескоп), состоящая из оптической трубки с системой миниатюрных стержневых линз . Телескоп передает изображение из брюшной полости пациента на видеокамеру.

Видеосистема Прогресс в эндовидеоскопической хирургии главным образом связан с

новейшими техническими разработками в области передачи изображения.

Использование эндовидеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению визуальная информация о ходе эндоскопического вмешательства стала доступной одновременно всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах, которое передается с телескопа при помощи присоединяемой к его окуляру миниатюрной видеокамеры. Именно использование эндовидеосистемы позволяет членам операционной бригады производить согласованные действия двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможности лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а в некоторых случаях и превосходя их.

Видеокамера.

В состав современной эндовидеосистемы входит эндовидеокамера ,

включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через

соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника. Изображение от лапароскопа передается на видеомонитор, а также на видеомагнитофон и/или видеопринтер, видеокамеру.

Видеомониторы.

Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на монитор с высокой разрешающей способностью. Оптимальным является оборудование лапароскопической операционной двумя мониторами. Один из них — основной для оперирующего хирурга — большой монитор «Sony Trinitron» должен иметь размер не менее 51—54 см по диагонали; второй для ассистента — малый — может иметь размер 36 см по диагонали .

Видеомагнитофон.

Весь ход операции записывается на видеомагнитофон, чем обеспечивается документирование хода операции. Видеозапись особенно необходима на этапе освоения эндоскопических вмешательств для совершенствования операционной техники и возможного анализа допущенных ошибок или неточностей. . Это особенно важно при создании учебных фильмов для их тиражирования или показа по телевидению.

Видеозаписи хранятся в архиве. При необходимости отдельные моменты распечатываются во время просмотра видеозаписи с помощью цветного видеопринтера и вклеиваются в историю болезни.

Источник света При проведении лапароскопических операций необходимо

специальное и достаточное освещение брюшной полости .В осветителе источником света являются различные типы ламп.

Наиболее распространенная — ксеноновая — имеет высокую надежность и большой ресурс работы (более 1000 ч). Температура накаливания лампы составляет 5000 °К, что позволяет получить свет, по