Analiz_EKG (1)
.pdf
Рисунок 10. Резко выраженная гипертрофия правого желудочка. В правых грудных отведениях (V1–V2) доминирует зубец R, выявляется небольшой зубец q, отмечается косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательных зубец T. В левых грудных отведениях (V5–V6) амплитуда зубцов S превышает амплитуду зубцов R. Электрическая ось сердца отклонена вправо.
Проявлением ГПЖ могут стать изменения ЭКГ, напоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса, но не сопровождающиеся расширением комплексовQRS. Вэтом случае в первом грудном отведении появляется желудочковый комплекс типа rSR и косонисходящая депрессия ST, переходящая в отрицательный зубец T.
ЭОС при умеренно выраженной ГПЖ может быть направлена вертикально (+90º). В этом случае в отведении aVF регистрируется самый высокий зубец R, а в I отведении появляется низкоамплитудный комплекс QRS (рис. 11.1). Аналогичные изменения отмечаются и при низком стоянии диафрагмы (лица астенической конституции, больные с эмфиземой легких).
Рисунок 11. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей при вертикальном направлении ЭОС (1) иотклонении еевправо(2)
При резко выраженной ГПЖ или блокаде нижней ветви левой ножки пучка Гиса ЭОС отклоняется вправо. В этом случае ЭОС идет параллельно III отведению (рис. 11.2), где и отмечается максимальная амплитуда зубца R. В отведении aVR, по отношению к которому ЭОС направлена перпендикулярно, появляется высокий зубец R, приблизительно равный по амплитуде зубцу Q (Q ≈ R).
Гипертрофия предсердий
Гипертрофия левого предсердия приводит к появлению в I, II, aVL и левых грудных отведенияхширокого (свыше100 мс) двугорбого зубцаP, который называют P-mitrale (рис. 12.1). ВотведенииV1 зубец P становитсяотрицательным или двухфазным сболееглубокой и широкой второй (отрицательной) фазой (рис. 12.2). При гипертрофии правого предсердия во II, III и aVF отведениях появляется высокий (2 мм и более) остроконечный зубец P, который принято называть P-pulmonale (рис. 11.3).
11
Рисунок 12. Зубец P при гипертрофии левого (1, 2) и правого (3) предсердий.
Перегрузка правого желудочка
О перегрузке правого желудочка говорят в тех случаях, когда изменения на ЭКГ, характерные для ГПЖ, возникли остро, то есть одновременно с появлением других признаков патологического процесса. Так бывает, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая ведет к быстрому и выраженному повышению давления в легочной артерии, что ведет к острой перегрузке правого желудочка. На ЭКГ это проявляетсясимптомомQIIISI, тоесть появлением зубцаQв IIIотведении иглубокогозубца S в I отведении, увеличением амплитуды зубца R в правых грудных отведениях и глубины зубца S в левых грудных отведениях(рис. 13).
Рисунок 13. Появление признаков перегрузкиправогожелудочкапри ТЭЛА. По сравнению с исходной ЭКГ (А) на ЭКГ, зарегистрированной после ТЭЛА (Б), увеличилась амплитуда зубцов R в правых грудных отведениях и появились глубокие зубцы S в левых грудных отведениях. При этом сумма амплитуд зубцов RV1 и SV5 превысила 10 мм: RV1 + SV5 = 13. В отведении III сформировался глубокий, но узкий зубец Q, а в отведении I увеличилась глубина зубца S, то есть появился симптом
QIIISI.
Нарядус этим вIII и aVF отведениях могут появляться высокие (более 2,5 мм) заостренные зубцы Р (p-pulmonale), указывающие на перегрузку правого предсердия. В некоторых случаях острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению блокады правой ножки пучка Гиса.
12
Задания в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными
1.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)направлена правильно
2)направлена горизонтально
3)отклонена влево
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
2.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)отклонена влево
2)резко отклонена влево
3)отклонена вправо
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
13
3.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)отклонена влево
2)резко отклонена влево
3)отклонена вправо
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
4.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
5.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЕТСЯ ПРИЗНАК ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
14
6.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ПРЕДСЕРДИЯ И ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
7.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)гипертрофии
5)перегрузки
6)комплекс qR в V1
7)RV1 > SV1
8)SV5 > RV5
9)QIIISI
8.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
15
9.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __, __ И __
1)отклонена влево
2)резко отклонена влево
3)отклонена вправо
4)гипертрофии
5)перегрузки
6)комплекс qR в V1
7)RV1 > SV1
8)SV5 > RV5
9)QIIISI
10.НА ЭКГ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА НАПРАВЛЕНА __, ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ __ ЖЕЛУДОЧКА: __ И __
1)правильно
2)горизонтально
3)вертикально
4)левого
5)правого
6)RV5 > RV4
7)RV6 > RV5
8)комплекс qR в V1
9)RV1 > SV1
10)SV5 > RV5
16
НАРУШЕНИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ
Нарушения внутрижелудочкового проведения могут быть обусловлены наличием дополнительных проводящих путей, ускоряющих переход возбуждения с предсердий на желудочки (синдромы преждевременного возбуждения желудочков), либо замедлением или прекращением проведения возбуждения по разветвлениям пучка Гиса (рис. 13).
Рисунок 14. Локализация блокад и дополнительных путей проведения. 1 — синоатриальная блокада, 2 — проксимальная атриовентрикулярная блокада, 3 — дистальная атриовентрикулярная блокада, 4 — блокада правой ножки пучка Гиса, 5 — блокада левой ножки пучка Гиса, 6 — блокада передней (верхней) ветви левой ножки пучка Гиса, 7 — блокада задней (нижней) ветви левой ножки пучка Гиса, 8 — пучок Кента, 9 — пучок Джеймса.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
В норме возбуждение распространяется с предсердий на желудочки через АВС, однако, у некоторых людей встречаются дополнительные пути проведения, представляющие собой мышечные пучки, проходящие через фиброзное кольцо и соединяющие миокард предсердий с миокардом желудочков (пучок Кента) или со стволом пучка Гиса (пучок Джеймса). По этим путям, в отличие от АВС, возбуждение проходит без задержки, что приводит к уменьшению интервала PQ до 120 мс и менее.
Если возбуждение проводится по пучку Кента, то на ЭКГ появляется -волна (пологая «ступенька», идущая от зубца P к восходящему колену зубца R), изменяющая начальную часть комплекса QRS. -волна отражает возбуждение участка миокарда, к которому подходит пучок Кента. Остальной миокард возбуждается импульсом, прошедшим через АВС и распространившимся по пучку Гиса и его ножкам. Поэтому конечная часть комплекса QRS представляется неизмененной. Укорочение интервала PQ в сочетании с расширенным за счет появления дельта-волны комплексом QRS называется синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 15).
Рисунок 15. Синдром Вольфа-Паркинсона- Уайта (WPW синдром). Скорость записи — 50 мм/с, усиление — 10 мм/мВ. Интервал PQ уменьшен до 100 мс. Стрелки указывают на -волну, которая отражает преждевременное возбуждение желудочков. ВIIIиaVF отведениях -волна направленавниз, чтоприводит к появлению желудочкового комплекса типа QS и может быть ошибочно расценено, как признак перенесенного инфаркта миокарда.
17
Блокады ножек пучка Гиса
При блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) возбуждение к левому желудочку приходит обычным путем — по левой ножке пучка Гиса, а к правому добирается в обход, по миокарду левого желудочка. Вследствие этого правый желудочек возбуждается позже левого, что приводит к расширению комплекса QRS до 100–120 мс при неполной и свыше 120мсприполнойБПНПГ(рис. 16). Вправыхгрудныхотведениях(V1–V2) регистрируются М-образные желудочковые комплексы (типа RsR, RSR или rsR) и косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец Т. В левых грудных отведениях (V5–V6) и/или в I (II) и aVL появляется глубокий и широкий зубец S.
Рисунок 16. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Желудочковый комплекс расширен до 140 мс, в отведении V1 имеет форму rsR и сопровождается косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T. В левых грудных отведениях, I, II, и aVL регистрируется широкий и глубокий зубец S.
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
нарушает проведение возбуждения к левому желудочку, из-за чего он возбуждается и сокращается позже, чем правый. Комплекс QRS расширяется до 100–120 мс при неполной и свыше 120 мс при полной БЛНПГ. В правых грудных отведениях доминируют отрицательные зубцы желудочкового
комплекса, из-за чего он имеет форму rS или QS. Отмечается косовосходящий подъем сегмента ST, переходящий в положительный зубец Т. В левых грудных отведениях (V5–V6) отмечается высокий, нередко зазубренный зубец R и косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец Т (рис. 17).
Рисунок 17. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Желудочковый комплекс расширен до 180 мс, в правых грудных отведениях имеет форму rS и сопровождается косовосходящим подъемом сегмента ST. В левых грудных отведениях желудочковый комплекс имеет формуrRи сопровождается косонисходящей депрессией сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T.
При блокаде передней ветви левой ножки
(БПВЛНПГ) ширина комплекса QRS не увеличивается, но в левых грудных отведениях появляютсяглубокие зубца S, авотведениях от конечностей — признаки резкого отклонения ЭОС влево. При блокаде задней ветви левой ножки (БЗВЛНПГ) ЭОС отклоняется вправо. В левых грудных отведениях могут появляться глубокие зубцы S.
18
Задания в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными
11. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __
1) |
синдрома WPW |
2) |
БПНПГ |
3) |
БЛНПГ |
4) |
БПВЛНПГ |
5) |
БЗВЛНПГ |
6) |
PQ < 120 мс |
7) |
широкий QRS |
8) |
дельта-волна |
9) |
RSR, RsR или rsR в V1–V2 |
10) |
rS или QS в V1–V2 |
11) |
глубокий S в V5–V6 |
12) |
rR или R в V5–V6 |
12. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __
1) |
синдрома WPW |
2) |
БПНПГ |
3) |
БЛНПГ |
4) |
БПВЛНПГ |
5) |
БЗВЛНПГ |
6) |
PQ < 120 мс |
7) |
широкий QRS |
8) |
дельта-волна |
9) |
RSR, RsR или rsR в V1–V2 |
10) |
rS или QS в V1–V2 |
11) |
глубокий S в V5–V6 |
12) |
rR или R в V5–V6 |
19
13. НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: __, __ И __
1) |
синдрома WPW |
2) |
БПНПГ |
3) |
БЛНПГ |
4) |
БПВЛНПГ |
5) |
БЗВЛНПГ |
6) |
PQ < 120 мс |
7) |
широкий QRS |
8) |
дельта-волна |
9) |
RSR, RsR или rsR в V1–V2 |
10) |
rS или QS в V1–V2 |
11) |
глубокий S в V5–V6 |
12) |
rR или R в V5–V6 |
14.НА ЭКГ ИМЕЮТСЯ ПРИЗНАКИ __: ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ СЕРДЦА __, __
1)БПНПГ
2)БЛНПГ
3)БПВЛНПГ
4)БЗВЛНПГ
5)отклонена влево
6)резко отклонена влево
7)отклонена вправо
8)широкий QRS
9)RSR, RsR или rsR в V1–V2
10)rS или QS в V1–V2
11)глубокий S в V5–V6
12)rR или R в V5–V6
20