Analiz_EKG (1)
.pdf
34.НА ЭКГ __ __ __
1)одиночная
2)парная
3)групповая
4)предсердная
5)узловая
6)желудочковая
7)экстрасистолия
8)бигеминия
9)тригеминия
10)квадригеминия
35.НА ЭКГ __ __ __
1)одиночная
2)парная
3)групповая
4)предсердная
5)узловая
6)желудочковая
7)экстрасистолия
8)бигеминия
9)тригеминия
10)квадригеминия
36.НА ЭКГ __ __ __
1)одиночная
2)парная
3)групповая
4)предсердная
5)узловая
6)желудочковая
7)экстрасистолия
8)бигеминия
9)тригеминия
10)квадригеминия
37.НА ЭКГ ПАРНАЯ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
1)предсердная
2)узловая
3)желудочковая
4)мономорфная
5)полиморфная
38.НА ЭКГ ПАРНАЯ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
1)предсердная
2)узловая
3)желудочковая
4)мономорфная
5)полиморфная
31
39. НА ЭКГ __ __ ЭКСТРАСИСТОЛА
1) |
предсердная |
2) |
узловая |
3) |
правожелудочковая |
4) |
левожелудочковая |
5) |
блокированная |
6) |
интерполированная |
40. НА ЭКГ __ ЭКСТРАСИСТОЛА С ПРИЗНАКАМИ __
1) |
предсердная |
2) |
узловая |
3) |
желудочковая |
4) |
синдрома WPW |
5) |
БЛНПГ |
6) |
БПНПГ |
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Пароксизмальная тахикардия — серия из четырех или более желудочковых сокращений, возникших под влиянием импульсов несинусового происхождения и следующих подряд с частотой свыше 100 в 1 мин. Пароксизмальные тахикардии подразделяют на очаговые (эктопические) и реципрокные. Первые возникают при появлении в миокарде или в проводящей системе сердца эктопического источника ритма, вторые — из-за циркуляции волны возбуждения по проводящей системе сердца.
Предсердная тахикардия
Очаговая предсердная тахикардия возникает при появлении в миокарде предсердий эктопического источника ритма, который генерирует импульсы с частотой 110–180в 1мин. Отличительной особенностью предсердной тахикардии служит наличие перед каждым комплексом QRS зубца P, форма которого тем больше отличается от синусового, тем дальше от синусового узла расположен эктопический водитель ритма (рис. 36). При локализации эктопического водителя в нижних отделах предсердия зубцы P во II, III и aVF отведениях становятся отрицательными.
32
Рисунок 36. Пароксизм предсердной тахикардии, возникший во время регистрации ЭКГ. В стандартных отведениях — синусовый ритм и одиночная предсердная экстрасистола, в грудных отведениях — предсердная тахикардия
Второй особенностью предсердной тахикардии служит ее постепенное начало («разогрев» эктопического очага) и прекращение, что находит отражение в последовательном укорочении (удлинении) интервалов РР. В отличие от реципрокных тахикардий, предсердная тахикардия не отличается строгой регулярностью ритма (интервалы RR могут различаться более чем на 20 мс). Предсердная тахикардия обычно не вызывает серьезных гемодинамических расстройств, поскольку при высокой частоте эктопических импульсов возникает АВБ-2 с проведением 2:1 (рис. 37).
Рисунок 37. ЭКГ (II отведение), зарегистрированная у одного и того же пациента при синусовом ритме (вверху) и предсердной тахикардии с блокадой проведения 2:1 (внизу).
Реципрокная наджелудочковая тахикардия
Реципрокная наджелудочковая тахикардия — наиболее часто встречающийся вариант пароксизмальной тахикардии. В основе аритмии лежит механизм re-entry, то есть циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками. Аритмию запускает предсердная экстрасистола, возникшая в тот момент, когда одна часть АВС уже восстановила способность к проведению импульсов, а другая еще нет (функциональная продольная диссоциация АВС на быстрый и медленный путь проведения). Экстрасистолический импульс проходит по быстрому пути АВС и вызывает возбуждение желудочков. К этому времени восстанавливается проводимость медленного пути АВС, и волна возбуждения по нему возвращается к предсердиям, вызывая их возбуждение. Если
33
быстрый путь АВС уже восстановил способность к проведению импульсов, то волна возбуждения идет по немук желудочкам, возвращается по медленномупути к предсердиям и т.д. (рис. 38А).
Рисунок 38. Циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками при реципрокной тахикардии. А — по быстрому и медленному каналам АВС, Б — по АВС (ортодромное проведение) и пучку Кента, В — по АВС (антидромное проведение) и пучку Кента.
При синдроме WPW циркуляция волны возбуждения между предсердиями и желудочками возникает не за счет продольной диссоциации АВС, а в связи с наличием дополнительных проводящих путей (пучок Кента). Если предсердная экстрасистола возникла в момент, когда проводимость АВС уже восстановилась, а проводимость пучка Кента еще нет, то экстрасистолический импульс приходит к желудочкам по АВС и возвращается к предсердиям по дополнительному пути, который к этому времени успевает восстановить свою проводимость. Таким образом, в этом случае волна возбуждения циркулирует по кругу: предсердия — АВС — желудочки — пучок Кента — предсердия (рис. 38 Б). Следует отметить, что при таком направлении циркуляции импульсов признаков WPW на ЭКГ во время пароксизма тахикардии не выявляется (нет дельта-волны), поскольку возбуждение желудочков целиком обусловлено импульсом, пришедшим по АВС.
На ЭКГ (рис. 39) при реципрокной тахикардии регистрируются не расширенные и не деформированные комплексы QRS, следующие в абсолютно правильном ритме (интервалы RR различаются не более чем на 20 с) с частотой 140–220 в 1 мин.
Рисунок 39. Пароксизм неустойчивой реципрокной тахикардии
Зубцы P перед комплексами QRS не выявляются, однако, в некоторых случаях во II, III и aVF отведениях удается выявить отрицательный зубец P, который наслаивается на комплекс QRS или сегментST. Это может привести к ошибочной диагностике предсердной тахикардии с эктопическим очагом в нижнихотделах предсердий. Однако при предсердной тахикардии зубец P располагается правее середины интервала RR (интервал RP’ >1/2 RR.), в то время как при реципрокной тахикардии — левее (интервал RP’ <1/2 RR). При невозможности дифференцировать предсердную и реципрокную тахикардию употребляется термин пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ),
констатирующий наличие пароксизмальной тахикардии с узкими комплексами QRS.
Антидромная наджелудочковая тахикардия
Антидромная наджелудочковая тахикардия представляет собой вариант реципрокной тахикардии убольныхссиндромомWPW, при которойциркулирующаяволнавозбуждения
34
идет на желудочки через пучок Кента, а к предсердиям возвращается по АВС (рис. 38В). Как и реципрокная тахикардия с ортодромным проведением через АВ-соединение, антидромная тахикардия возникает внезапно и характеризуется строгой регулярностью желудочковых комплексов (интервалы RR различаются не более чем на 20 мс). Однако при антидромной тахикардии комплексы QRS расширены засчет -волны(рис. 76), что требует проведения дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией и реципрокной наджелудочковой тахикардией с постоянной или преходящей блокадой ножки пучка Гиса.
Рисунок 40. Пароксизм антидромной наджелудочковой тахикардии. В первых трех комплексах выявляются признаки WPW: укорочение PQ и положительная –волна. Во время пароксизма желудочковые комплексы расширяются и деформируются, что может стать причиной ошибочной диагностики желудочковой тахикардии.
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия возникает при появлении в миокарде желудочков эктопического водителя ритма, который генерирует импульсы с частотой более 100 в 1 мин (обычно от 150 до 200). Желудочковую тахикардию можно заподозрить в случае выявления на ЭКГ тахикардии с комплексами QRS, ширина которых превышает 140 мс (рис. 41).
Рисунок 41. Пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии
Однако такая же картина отмечается и при наджелудочковой тахикардии, сочетающейся с постояннойилипреходящей блокадойножекпучкаГиса(рис.42),атакжепри антидромной тахикардии у больных с синдромом WPW (рис. 40). Для обозначения таких тахикардий используется термин пароксизмальная тахикардия с широкими желудочковыми комплексами (ПТШК).
Рисунок 42. Пароксизм наджелудочковой тахикардии с преходящей блокадой левой ножки пучка Гиса. Первые восемь комплексов расширены и деформированы за счет нарушения внутрижелудочковой проводимости. Остальные комплексы имеют нормальную конфигурацию, что свидетельствует о наджелудочковом генезе тахикардии.
Абсолютным электрокардиографическим признаком желудочковой тахикардии служит наличие АВ-диссоциации с желудочковыми «захватами». АВ-диссоциация возникает из-за того, что эктопические желудочковые импульсы не проводятся на предсердия и последние возбуждаются синусовым узлом. Если на ЭКГ удается выявить зубцы P, то интервалы PP
35
при желудочковой тахикардии оказываются более продолжительными, чем интервалы RR. Синусовые импульсы проводятся на желудочки, и те из них, которые приходят не в рефрактерный период, вызывают сокращение желудочков (захват желудочков синусовым импульсом). При полном «захвате» появляются нерасширенные комплексы QRS, которым предшествует зубец P, при неполном — комплексы, который уже, чем остальные желудочковые комплексы и отличается от них по форме (рис. 43).
Рисунок 43. Неполный желудочковый захват (НЖЗ) при желудочковой тахикардии
Фибрилляция желудочков
Фибрилляция желудочков — гемодинамически неэффективные, некоординированные сокращения различных участков миокарда желудочков, проявляющиеся на ЭКГ нерегулярными волнами различной амплитуды, в которых невозможно дифференцировать элементы комплекса QRS (рис. 44).
Рисунок 44. Эпизод фибрилляции желудочков, зарегистрированный при холтеровском мониторировании
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий — гемодинамически неэффективные, хаотичные сокращения различных участков миокарда предсердий, возникающие вследствие беспорядочной циркуляции волн возбуждения по предсердиям. Фибрилляция предсердий характеризуется отсутствием зубцов P, вместо которых выявляются высокочастотные низкоамплитудные волны f, и абсолютной нерегулярностью желудочковых сокращений (рис. 81). Исключение составляет синдром Фредерика (сочетание фибрилляции предсердий и полной атриовентрикулярной блокады), при котором ритм желудочков правильный.
Рисунок 45. Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий — частые (порядка 300 в 1 мин) регулярные сокращения предсердий под влиянием циркулирующей по ним волны возбуждения. При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубцов P регистрируются строго регулярные волны F с частотой 230–430 в 1 мин, которые либо непосредственно переходят одна в другую (рис. 46), либо отделены друг от друга изоэлектрической линией (рис. 47).
36
Рисунок 46. Трепетание предсердий с проведением 4:1. Длина волны F составляет 200 мс, что соответствует частоте предсердных сокращений 300 в 1 мин. На желудочки проводится каждый 4-й импульс, вследствие чего частота желудочковый сокращений составляет 75 в 1 мин
Рисунок 47. Трепетание предсердий 4:1. Вершины волн F (четыре из них помечены стрелками) напоминают зубцы P, что позволяет ошибочно расценить изменения на ЭКГ, как предсердную тахикардию с блокадой проведения 4:1. Однако частота предсердных сокращений составляет 300 в 1 мин, в то время как при предсердной тахикардии частота предсердных сокращений обычно не превышает 200 в 1 мин
Поскольку АВС не может пропускать импульсы с предсердий, приходящие со столь высокой частотой, на желудочки проводится лишь каждый 2-й, 3-й или 4-й из них. Как исключение, при наличии дополнительных путей проведения или после применения антиаритмических препаратов I класса может отмечаться проведение 1:1, что создает реальную угрозу жизни пациента.
При ассоциированной форме трепетания предсердий ритм желудочков абсолютно правильный, при диссоциированной форме — продолжительность интервалов RR постоянно меняется, оставаясь кратной длине волны F (рис. 48).
Рисунок 48. Диссоциированное трепетание предсердий с проведением от 2:1 до 6:1. На представленном фрагменте ЭКГ частота желудочковых сокращений варьирует от 150 до 50 в 1 мин, однако продолжительность интервала RR всегда остается кратной длине волны F
Задания в тестовой форме
Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными
41. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
37
42. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
43. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
44. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
38
45. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
46. НА ЭКГ __ С ЧСС __ И __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
47. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
39
48. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
49. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
50. НА ЭКГ __ С ЧСС __
1) |
синусовая тахикардия |
2) |
ПНЖТ |
3) |
желудочковая тахикардия |
4) |
ПТШК |
5) |
фибрилляция предсердий |
6) |
трепетание предсердий |
7) |
менее 100 в 1 мин |
8) |
от 100 до 140 в 1 мин |
9) |
от 140 до 180 в 1 мин |
10) |
более 180 в 1 мин |
11) |
БЛНПГ |
12) |
БПНПГ |
40