Analiz_EKG (1)

Е.С. Мазур, В.В. Мазур. Анализ электрокардиограммы. Учебное пособие для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования «Лечебное дело». Тверь, 2018. 60 с., ил.

Рецензенты:

Михин Вадим Петрович — заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, д.м.н., профессор.

Эльгардт Игорь Абрамович — главный врач ГБУЗ «Областной клинический кардиологический диспансер», Заслуженный врач Российской Федерации, к.м.н.

В пособии изложены основы электрокардиографии — метода, без которого невозможно представить современную клиническую медицину. Пособие богато иллюстрировано и снабжено большим количеством заданий, что позволяет выработать начальные навыки анализа электрокардиограммы. Предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, однако можетоказаться полезным клиническим ординаторам и практикующим врачам, не приобретшим в студенческие годы навыков интерпретации кардиограммы.

2

3

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Электрокардиограмма (ЭКГ) — графическая запись изменения электрических потенциалов, возникающих при работе сердца (рис. 1).

Рисунок 1. Нормальная ЭКГ. ЭКГ можно считать нормальной, если на ней не зарегистрированы нарушения ритма и проводимости, не выявляется признаков гипертрофии желудочков и предсердий, нет очаговых изменений и нарушений реполяризации.

Проводящая система сердца и элементы электрокардиограммы

Основным водителем сердечного ритма служит синусовый узел — группа клеток, расположенных в области впадения верхней полой вены в правое предсердие (рис. 2). Эти клетки генерируют импульсы возбуждения с частотой от 50–90 в 1 мин в покое до 170–180 в 1 мин при интенсивных физических нагрузках.

Рисунок 2. Проводящая система сердца. 1 — синусовый узел, 2 — межпредсердный пучок (Бахмана), 3 — атриовентрикулярный узел, 4 — передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, 5 — задняя ветвь левой ножки пучка Гиса, 6 — правая ножка пучка Гиса, 7 — атриовентрикулярное соединение, 8

— межузловые проводящие тракты (Бахмана, Венкебаха, Тореля).

Возникшее в синусовом узле возбуждение распространяется на миокард предсердий и вызывает их сокращение. На ЭКГ распространение волны возбуждения по предсердиям регистрируется в виде зубца P (рис. 3). Предсердия отделены от желудочков фиброзным кольцом, не способным к проведению возбуждения. В норме миокард предсердий соединяется с миокардом желудочков на небольшом участке в задненижней части межпредсердной перегородки. Этот участок называется атриовентрикулярным соединением (АВС). Скорость проведения через АВС низкая, из-за чего от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков проходит 120–200 мс. Эта задержка позволяет желудочкам принять кровь из предсердий во время их систолы. При бесперебойном поступлении импульсов от синусового узла АВС импульсов не генерирует.

4

Но если импульсы в синусовом узле не возникают, АВС начинает генерировать собственные импульсы с частотой 40–60 в 1 мин (водитель ритма второго порядка).

Рисунок 3. Элементы электрокардиограммы

Из области АВС к миокарду желудочков возбуждение распространяется по внутрижелудочковой проводящей системе, которая включает в себя пучок Гиса и его разветвления. По этой системе импульсы распространяются очень быстро, вследствие чего возбуждение практически одновременно охватывает все отделы желудочков, обеспечивая их синхронное сокращение. Распространение возбуждения по миокарду желудочков отражается на ЭКГ в виде комплекса QRS, ширина которого в норме не превышает 80 мс. После возбуждения клетки миокарда и проводящей системы сердца постепенно возвращаются в исходное состояние. Этот процесс называется реполяризацией и на ЭКГ отражается сегментом ST и зубцом T. Клетки внутрижелудочковой проводящей системы способны генерировать импульсы возбуждения с частотой 30–40 в 1 мин (водитель ритма третьего порядка). Эта способность проявляется только тогда, когда прекращается поступление импульсов из вышележащих отделов проводящей системы.

Регистрация ЭКГ

Для регистрации ЭКГ красный электрод электрокардиографа накладывается на правую руку пациента, желтый — на левую руку, зеленый — на левую ногу, черный — на правую ногу. Электрод для регистрации первого грудного отведения (V1) закрепляется в четвертом межреберье справа от грудины, V2 — в четвертом межреберье слева от грудины, V3 — на середине расстояния между V2 и V4, V4 — в области верхушки сердца, V5 — на уровне V4 по передней подмышечной линии, V6 — на уровне V4 по срединной подмышечной линии. Регистрируются 12 отведений (рис. 8): 3 стандартных отведения от конечностей (I, II, III), 3 усиленных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных отведений (V1–V6).

I стандартное отведение отражает разность потенциалов между правой и левой рукой, II — между правой рукой и левой ногой, III — между левой рукой и левой ногой. Отведение aVR отражает разность потенциалов между правой рукой и объединенным потенциалом левой руки и левой ноги, aVL — между левой рукой и объединенным потенциалом правой руки и левой ноги, aVF — между левой ногой и объединенным потенциалом правой и левой руки. В грудных отведениях регистрируется разность потенциалов между соответствующей точкой на грудной клетке и объединенным потенциалом электродов, наложенных на конечности.

5

Отведения V1 и V2 отражают изменения, связанные споражением межжелудочковой перегородки, V3 — передней стенки левого желудочка, V4 — верхушки, V5, V6, I и aVL — боковой стенки, III и aVF — задней стенки левого желудочка.

Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов

Для анализа ЭКГ необходимо знать амплитуду зубцов P, Q, R и S, ширину зубца Q и комплекса QRS, величину смещения сегмента ST от изоэлектрической линии, продолжительность интервалов RR, PQ и QT. Амплитуда зубцов и смещение ST от изоэлектрической линии измеряется в миллиметрах (мм), ширина зубцов и продолжительность интервалов — в секундах (с) или миллисекундах (мс). В таблице 1 представлены нормальные величины вышеназванных элементов ЭКГ, которые следует выучить наизусть,

Таблица 1. Амплитуда зубцов и продолжительность интервалов нормальной ЭКГ

Чтобы правильно определить амплитуду зубцов и величину смещения ST необходимо знать, при каком усилении электрического сигнала проводилась запись ЭКГ. Как правило, усиление электрокардиографа настроено так, чтобы напряжение в +1 мВ смещало линию записи на 10 мм вверх. Однако усиление может быть увеличено или уменьшено в 2 раза. Стандартный импульс напряжением +1 мВ обычно автоматически записывается в начале ЭКГ (рис. 1). Если высота стандартного импульса равна 5 мм, то измеренные амплитуды зубцов и величину смещения ST следует умножить на 2, а при высоте стандартного импульса равной 20 мм, измеренные величины следует уменьшить вдвое.

Регистрация ЭКГ может проводиться при скорости движения бумажной ленты равной 25 или 50 мм/с. В первом случае 1 мм соответствует 40 мс, во втором — 20 мс. Поэтому ширина зубцов и длина интервалов сначала измеряется в миллиметрах, а затем умножается на 20 (при скорости записи 50 мм/с) или на 40 (при скорости записи 25 мм/с). В результате получаются значения ширины зубцов и продолжительности интервалов, выраженные в миллисекундах.

Если на ЭКГ не указана скорость записи, то ее можно определить по продолжительности интервала QT, которая в норме варьирует от 350 до 440 мс, то есть от 18 до 22 мм при скорости записи 50 мм/с или от 9 до 11 мм при скорости записи 25 мм/с. Таким образом, если продолжительность QT близка к 20 мм, то есть к 4 большим клеткам, то скорость записи — 50 мм/с, если же к 10 мм — то 25 мм/с.

6

Синусовый ритм

В норме сердце сокращается под влиянием импульсов, возникших в синусовом узле. Признаками синусового ритма на ЭКГ (рис. 1) являются:

Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 60 до 100 в 1 мин

Зубец P положительный во всех отведениях (кроме аVR)

Зубец P не изменяется по форме, амплитуде и продолжительности (в пределах одного отведения)

Зубец P предшествует каждому комплексу QRS

За каждым зубцом P следует комплекс QRS

Интервал PQ равен 120–200 мс

Интервал PQ не изменяется

Любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма по частоте, регулярности, источнику, связи или последовательности возбуждения предсердий и желудочков называется аритмией или нарушением ритма сердца. Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 мин называется синусовой тахикардией, с частотой менее 60 в 1 мин — синусовой брадикардией.

Для определения ЧСС по ЭКГ необходимо 60 разделить на выраженную в секундах продолжительность интервала RR. Так, при продолжительности RR 0,6 с (600 мс) ЧСС равна 100 в 1 мин, а при продолжительности RR 1 с (1000 мс) ЧСС равна 60 в 1 мин.

Расчет ЧСС можно упростить, запомнив, что за60 секунд лента при скорости записи 50 мм/с проходит 3000 мм, а при скорости записи 25 мм/с — 1500 мм. Деление указанных чисел на выраженное в мм расстояние между соседними зубцами RR лает значение ЧСС. Так, если интервал RR равен 30 мм, то при скорости записи 50 мм/с это будет соответствовать ЧСС 100 в 1 мин (3000 / 30), а при скорости записи 25 мм/с —50 в 1 мин

(1500 / 30).

Еще проще оценить ЧСС, измеряя интервал RR в «больших клетках», каждая из которых равна 5 мм. За 1 мин лента проходит 600 больших клеток при скорости 50 мм/с и 300 больших клеток при скорости 25 мм/с. Если интервал RR равен 5 большим клеткам, то при скорости 50 мм/с это будет соответствовать ЧСС 120 в 1 мин (600 / 5), а при скорости

25 мм/с — 60 в 1 мин (300 / 5).

Стоит запомнить, что при скорости записи 50 мм/с нормальной ЧСС соответствует расстояние между зубцами RR от 6 до 10 больших клеток, а при скорости 25 мм/с — от 3 до 5 больших клеток. Меньшее расстояние между RR свидетельствует о тахикардии, большее — о брадикардии.

ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА

Электрическая ось сердца

Электрической осью сердца (ЭОС) называют результирующий вектор разности потенциалов, возникающих при возбуждении желудочков сердца. По отношению к телу человека ЭОС идет сверху вниз, справа налево и сзади наперед (рис. 4). Под направлением ЭОС понимают направлениеее проекции на фронтальную плоскость. В норме эта проекция идет сверху вниз и справа налево под углом 60–70º к горизонту. Проекция ЭОС на

7

горизонтальную плоскость направлена справа налево и сзади наперед приблизительно под углом 45º к фронтальной плоскости.

Рисунок 4. Проекции электрической оси сердца (А)нафронтальную (А1), горизонтальную (А2) и сагиттальную (А3) плоскость.

Направление ЭОС можно определить по соотношению амплитуды зубцов R и S в стандартных и усиленных отведениях от конечностей. Эти отведения образуют во фронтальной плоскости шестиосевую систему координат (система координат Бейли), в которой ось I отведения идет горизонтально (0°), ось II отведения — под углом 60°, ось aVF — 90°, III — 120°. Ось отведения aVL отклонена от горизонтального направления на -30°,

а ось aVR — на -150°. В норме ЭОС направлена под углом, близким к 60°, то есть идет почти параллельно II отведению и перпендикулярно отведению aVL. При этом во II отведении регистрируется наиболее высокий зубец R, а в отведении aVL — низкоамплитудный комплекс QRS с равными по амплитуде зубцами R и S (рис. 5.1).

Рисунок 5. Проекция ЭОС на систему координат Бейли (1) и систему координат, образованную в горизонтальной плоскости осями грудных отведений (2).

Проекция ЭОС на горизонтальную плоскость в норме идет почти параллельно оси отведения V4, вследствие чего в нем регистрируется самый высокий зубец R (рис. 5.2). Высотазубцов Rот V1 кV4 постепеннонарастает, аотV4 кV6 плавно уменьшается. Глубина зубцов S увеличивается от V1 до V3, где зубцы R и S становятся равны по амплитуде. Такое отведениеназываетсяпереходной зоной. От переходной зоны клевым грудным отведениям глубина зубцов S уменьшается, причем в отведении V6 зубец S, как правило, не регистрируется.

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) изменяет положениеЭОС в пространстве так, что ее проекция на горизонтальную плоскость становится параллельной оси пятого или шестого грудного отведения (рис. 6). Вследствие этого увеличивается амплитуда зубцов R в левых грудных отведениях. Если в норме зубец RV4 выше, чем зубец RV5, а зубец RV5 выше, чем зубец RV6 (RV4 > RV5 > RV6), то при ГЛЖ зубец RV5 становится выше, чем зубец RV4 (RV4 < RV5), а при резко выраженной гипертрофии зубец RV6 становится выше, чем RV5 (RV4 < RV5

< RV6).

8

Рисунок 6. Положение ЭОС в пространстве (1) и ее проекция на горизонтальную плоскость (2) при ГЛЖ

При этом ЭОС может быть направлена горизонтально (рис. 7.1), отклонена влево (рис. 7.2) или резко отклонена влево (рис. 7.3).

Рисунок 7. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей при горизонтальном направлении ЭОС (1), отклонении ЭОС влево (2), резком отклонении ЭОС влево (3)

При горизонтальном направлении ЭОС самый высокий зубец R выявляется в I отведении, а низкоамплитудный комплекс QRS с равными по амплитуде зубцами R и S — в отведении aVF (рис. 7.1). Горизонтальное направление ЭОС может отмечаться не только при ГЛЖ, но и улиц свысокимстояниемдиафрагмы(ожирение, гиперстеническаяконституция), атакже при блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛПНГ).

Выраженная ГЛЖ и БЛНПГ может приводить к отклонению ЭОС влево, когда она становитсяпараллельнойосиaVL(-30º). Высокий зубец R выявляется при этом вотведении aVL, анизкоамплитудный комплексQRS —воIIотведении(рис.7.2).Ещеболеерезко ЭОС отклоняетсявлево при блокаде передней ветвилевой ножки пучка Гиса. Вэтом случае ЭОС идет в направлении, противоположном оси III отведения (–60º) и перпендикулярном оси aVR (рис. 7.3). Это обуславливает появление в III отведении глубокого зубца S (S > R), а в отведении aVR высокого зубца R (Q ≈ R).

При ГЛЖ в правых грудных отведениях может увеличиваться глубина зубцов S, вследствие чего сумма амплитуды зубцаSV1(2) и зубца RV5(6) превышает 34мм (SV1(2) + RV5(6) ≥ 35 мм). Этот количественный признак гипертрофии левого желудочка называется признаком Соколова.

При гипертрофии межжелудочковой перегородки в отведениях V5 и V6 может появляться зубец Q, ширина которого не превышает 30 мс, а глубина меньше ¼ амплитуды зубца R в том же отведении.

Нарядус термином «гипертрофия» при описании ЭКГ нередко используется термин «перегрузка», который имеет два значения. Во-первых, перегрузкой могут быть названы

9

изменения на ЭКГ, остро возникшие при внезапном увеличении нагрузки на тот или иной отдел сердца. Во-вторых, о перегрузке можно вести речь при наличии признаков, указывающих на истощение компенсаторных возможностей длительно существующей гипертрофии миокарда того или иного отдела сердца. Так, при резко выраженной гипертрофии левого желудочка в левых грудных отведениях появляется косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец T (систолическая перегрузка левого желудочка), а в правых грудных отведениях — косовосходящий подъем сегмента ST, переходящий в положительный зубец T (рис. 8).

Рисунок 8. ГЛЖ спризнаками егосистолической перегрузки. На ГЛЖ указывают отклонение электрической оси сердца влево, нарастание амплитуды зубцов R от V4 к V6 (RV4 < RV5 < RV6) и признак Соколова (SV2 + RV6 = 43 > 35 мм). О систолической перегрузке свидетельствует косонисходящая депрессия сегмента ST, переходящая в отрицательный зубец T, в левых грудных отведениях.

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) приводит к увеличению высоты зубца R в правых и глубины зубца S в левых грудных отведениях, что связано с изменением положения ЭОС в пространстве (рис. 9.1) и направления ее проекции нагоризонтальную плоскость (рис. 9.2). Вследствие этого зубец R в отведении V1 становится больше зубца S (RV1 > SV1), а зубец S в отведении V5 становится больше зубца R (SV5 > RV5). Эти признаки могут

встречаться как вместе, так и по отдельности. Сумма амплитуды зубца RV1 и зубца SV5 при ГПЖ превышает 10 мм (RV1 + SV5 > 10 мм).

Рисунок 9. Положение ЭОС в пространстве (1) и ее проекция на горизонтальную плоскость (2) при ГПЖ

При резко выраженной ГПЖ (рис. 10) зубец S в отведении V1 исчезает вовсе, что может сопровождаться появлением небольшого зубца qV1 и косонисходящей депрессии сегмента ST, переходящей в отрицательный зубец T. Как правило, аналогичные изменения отмечаются в III и aVF отведениях.

10