Analiz_EKG (1)

Наличие любого критерия хотя бы в одном отведении оценивается соответствующим числом баллов. При сумме баллов 3 и более вероятность ишемии миокарда левого желудочка достигает 90 % (рис. 57). Критерии Скарбоссы позволяют выявить ишемию миокарда примерно в 1/3 случаев. Поэтому при их отсутствии (сумма балов менее 3) исключить наличие ишемии миокарда не представляется возможным.

Рисунок 57. БЛНПГ с признаками ишемии миокарда левого желудочка. В отведениях V5 и V6 зарегистрирован конкордантный подъем ST более1 мм (5 баллов), в отведении V3 — дискордантный подъем ST более 5 мм (2 балла). Сумма баллов равна 7, что указывает на наличие ишемии миокарда

Существует еще один признак ишемии миокарда при БЛНПГ — критерий Смита (Smith). Он равен отношению величины подъема ST в правых грудных отведениях к амплитуде зубца S (рис. 58). При величине отношения -0,25 и менее вероятность ишемии миокарда приближается к 90 %. Если величина отношения больше указанного значения (отрицательный критерий), то вероятность ишемии составляет около 10 %. Иначе говоря, в отличие от критериев Скарбоссы, отрицательный критерий Смита позволяет достаточно уверенно исключить ишемию миокарда.

Рисунок 58. Расчет критерия Смита при БЛНПГ. Слева — положительный результат, свидетельствующий о высокой вероятности ишемии, справа — отрицательный

При перикардите, как правило, отмечается повреждение субэпикардиальных слоев миокарда, что сопровождается повышением тропонинов в крови и элевацией сегмента ST на ЭКГ (рис. 59), напоминающей таковую при трансмуральной ишемии. Однако, в отличие от трансмуральной ишемии, подъем сегмента ST при перикардите не сопровождается депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки левого желудочка. Кроме того, для перикардита характерно смещение сегмента PQ противоположное полярности зубца P.

51

Рисунок 59. Изменения ЭКГ при перикардите. Монофазный подъем сегмента ST отмечается в отведениях, отражающих потенциалы передней (V2– V6) и задней (aVF) стенки левого желудочка. Во II отведении и отведениях V5 и V6 выявляется смещение сегмента PQ на 1 мм ниже изоэлектрической линии

В динамике сегмент ST спускается к изолинии, но смещение сегмента PQ сохраняется (ранняя стадия II). Зубцы T постепенно сглаживаются (поздняя стадияII) и инвертируются (стадия III). Такая динамика весьма сходна с динамикой ЭКГ при формированиимелкоочаговогоинфаркта миокарда, как исхода острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) можно рассматривать как вариант нормальной ЭКГ, однако его наличие затрудняет выявление изменений реполяризации, связанных с тем или иным патологическим процессом, в первую очередь, с нарушением коронарного кровообращения. При СРРЖ наряду с подъемом сегмента ST обычно появляется «зазубрина» на нисходящем колене зубца R. Кроме того, для СРРЖ характерно быстрое и резкое увеличение амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным исчезновением зубца S (рис. 60).

Рисунок 60. Синдром ранней реполяризации желудочков. Монофазный подъем сегмента ST в грудных отведениях сопровождается «зазубриной» на нисходящем колене зубца R. Зубец S исчезает уже в третьем грудном отведении, что сопровождается резким увеличением амплитуды зубца R

Для диагностики СРРЖ зазубрина на нисходящем колене зубца R должна удовлетворять следующим условиям:

выявляться, как минимум, в двух последовательных отведениях,

располагаться в нижней половине нисходящего колена зубца R,

иметь амплитуду не менее 1 мм от изолинии. При этом ширина комплекса QRS должна быть менее

120 мс.

52

Синдром Бругада — редкая генетическая каналопатия, проявляющаяся на ЭКГ сочетанием БПНПГ со сводообразным подъемом сегментаST в правыхгрудных отведениях (рис. 56.6). Синдром Бругада сопровождается пароксизмами полиморфной желудочковой тахикардии и/или фибрилляции желудочков, которые рано или поздно становятся причиной внезапной сердечной смерти.

Депрессия сегмента ST

Различают четыре варианта депрессии сегмента ST: горизонтальную, корытообразную, косонисходящую и косовосходящую (рис. 61).

Рисунок 61. Горизонтальная (1), корытообразная (2), косонисходящая (3) и косовосходящая (4) депрессия сегмента ST

Для субэндокардиальной ишемии характерна горизонтальная или корытообразная депрессия, переходящая в положительный зубец Т (рис. 61.1, 62.1–2). Горизонтальная депрессия ST может отмечаться и при ГЛЖ, особенно у больных гипертрофической кардиомиопатией, однако в этом случае зубец Т отрицательный (рис.62.5).

Рисунок 62. Варианты депрессии ST при субэндокардиальной ишемии (1, 2), БЛНПГ (3) и

ГЛЖ (4, 5)

Весьма часто субэндокардиальная ишемия проявляется косонисходящей депрессией сегмента ST (рис. 62.2), которая визуально неотличима от косонисходящей депрессии ST при БЛНПГ (рис. 62.3) и ГЛЖ (рис. 62.4). Длявыявления ишемиимиокарда нафонеБЛНПГ может использоваться упоминавшийся выше критерий Смита (рис. 63). Критерии для выявления связи с ишемией миокарда депрессии ST при ГЛЖ не установлены.

Рисунок 63. Расчет критерия Смита при БЛНПГ. Слева — положительный результат, свидетельствующий о высокой вероятности ишемии, справа — отрицательный

Косовосходящая депрессия ST нередко появляется на фоне тахикардии, в том числе, и у здоровых людей. Это затрудняет интерпретацию результатов нагрузочных проб, проводимых под электрокардиографическим контролем. В отличие от других вариантов депрессии сегмента ST, глубину косовосходящей депрессии измеряют не в точке J, а на 80 мс правее ее, то есть в точкеJ80. ДепрессияST на 1 мм и болеесчитается признаком ишемии миокарда.

53

Косовосходящая депрессия ST может отмечаться при паттерне де Винтера (de Winter), для которого характерно наличие в грудных отведениях депрессии сегмента ST, сочетающейся с высоким островершинным зубцом Т (рис. 64).

Рисунок 64. Паттерн де Винтера: в грудных отведениях депрессия сегмента ST сочетается с высокими островершинными зубцами Т

Паттерн деВинтераслужит атипичным проявлением трансмуральной ишемии миокарда. Типичным проявлением трансмуральной ишемии является подъем сегмента ST, атипичным, но достаточно частым—остро возникшая БЛНПГ. Паттерн де Винтера встречается примерно в 2 % случаев острой тромботической окклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и по своему значению соответствует подъему сегмента ST.

Инверсия зубца Т

Инверсия зубца являются составной частью изменений ЭКГ при инфаркте миокарда, блокадах ножек пучка Гиса и гипертрофии желудочков сердца (рис. 65).

Рисунок 65. Инверсия зубца Т при инфаркте миокарда (1), гипертрофии левого (2) и правого (3) желудочков, блокаде левой (4) и правой (5) ножек пучка Гиса

Однако нередко инверсия зубца Т носит «изолированный» характер, то есть не сочетается с другими изменениями на ЭКГ. Интерпретация изолированной инверсии зубца Т представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку, согласно известномуафоризму А.З. Цфасмана, «болезней много, а зубец Т один».

Принципиально важным является решениевопросао связи инверсии зубца Т состро возникшей ишемией миокарда. Примером такой связи служит синдром Велленса (Wellens' syndrome), в основе которого лежит спонтанный лизис тромба, приведшего к окклюзии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Синдром Велленса диагностируют, если после типичного приступа ангинозных болей на ЭКГ в грудных отведениях появляются двухфазные или отрицательные зубцы Т, не сопровождающиеся диагностически значимой девиацией сегмента ST, формированием зубцов Q или снижением амплитуды зубцов R (рис. 66, слева).

54

Рисунок 66. Слева — синдром Велленса: инверсия зубцов Т в грудных отведениях не сопровождается девиацией сегмента ST, появлением зубцов Q или снижением амплитуды зубцов R. Справа — подострая стадия трансмурального инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка: зубцы QS в отведениях V1– V3 сочетаются с инверсией зубца Т в отведениях V1–V5

Ещеоднойпричинойизолированнойинверсии зубцаТ в правыхгрудныхотведенияхможет стать ТЭЛА. ВтипичныхслучаяхостраяперегрузкаправогожелудочкапроявляетсянаЭКГ появлением симптома QIIISI и глубокихзубцовS в левыхгрудныхотведениях(рис. 13). При этом в правых грудных отведениях могут отмечаться отрицательные зубцы Т. Однако в некоторых случаях инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях становится единственных электрокардиографическим признаком ТЭЛА (рис. 67).

Рисунок 67. «Изолированная» инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях при ТЭЛА

Положительный коронарный Т

Высокий, островершинный, симметричный зубец Т получил название «коронарного», поскольку от достаточно часто появляется при нарушениях коронарного кровообращения. В частности, такие зубцы могут регистрироваться сразу после появления трансмуральной ишемии миокарда, вызванной тромботической окклюзией коронарной артерии (рис. 68).

55

Рисунок 68. Положительные коронарные зубцы Т в грудных отведениях, как проявление ранней стадии трансмуральной ишемии миокарда пердне-боковой стенки левого желудочка

Такие изменения соответствуют I стадии ишемии миокарда по классификации Скларовского-Бирнбаума (S. Sclarovsky, J. Birnbaum). На II стадии появляется элевация сегмента ST, но без изменения формы терминальной части комплекса QRS. III стадия характеризуется элевацией сегмента ST и искажением терминальной части желудочкового комплекса (рис. 69).

Рисунок 69. Стадии трансмуральной ишемии миокарда поклассификации Скларовского-Бирнбаума

Высокие, остроконечные зубцы T могут появляться не только при ишемии миокарда, но и при гиперкалиемии (рис. 70). В этом случае изменения зубца T обычно сочетаются с уменьшением продолжительности интервала QT и удлинением интервала PQ.

Рисунок 70. Изменения ЭКГ при гиперкалиемии. В грудных отведениях регистрируются высокие, заостренные зубцы T, неотличимые от положительных коронарных T

Снижение уровня калия в крови до нормальных значений сопровождается нормализацией зубцов Т (рис. 71).

56

Рисунок 71. ЭКГ того же пациента после нормализации уровня калия в крови

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

61.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST И ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ Т В ЛЕВЫХ ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ СЛУЖАТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

62.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

57

63.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ Т СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

64.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

65.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ T СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

58

66.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ПОДЪЕМ СЕГМЕНТА ST СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛВ

67.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ T СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

68.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА ST И ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА T В ЛЕВЫХ ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ СЛУЖАТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

59

69.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ T СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

70.НА ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ЭКГ ИНВЕРСИЯ ЗУБЦОВ T СЛУЖИТ ПРОЯВЛЕНИЕМ __

1)ишемии

2)ГЛЖ

3)ГПЖ

4)БЛНПГ

5)БПНПГ

6)СРРЖ

7)перикардита

8)ТЭЛА

ЭТАЛОНЫ РЕШЕНИЯ ЗАДАНИЙ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ

60