Analiz_EKG (1)

ИШЕМИЯ И ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда — обратимое нарушение метаболизма и функционального состояния сердечной мышцы, обусловленное ее недостаточным кровоснабжением. Ишемия сопровождается нарушением реполяризации миокарда, что проявляется на ЭКГ изменениями сегмента ST и зубца T (рис. 49).

Рисунок 49. Изменения ЭКГ при ишемии миокарда. Объяснение в тексте.

Нарушение коронарного кровотока может вызвать ишемию только субэндокардиальных слоев миокарда (субэндокардиальная ишемия), либо ишемию миокарда по всей его толщине, от эндокарда до эпикарда (трансмуральная ишемия). Тяжелая субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка (рис. 50).

Рисунок 50. Тяжелая субэндокардиальная ишемия переднебоковой и задней стенки левого желудочка. В отведениях, отражающих потенциалы передней стенки (V3), верхушки

(V4), боковой (V5, V6, I, aVL) и задней (III, aVL)

стенки левого желудочка, отмечается горизонтальная депрессия сегмента ST глубиной от 1 до 5 мм.

Тяжелая трансмуральная ишемия сопровождается элевацией (подъемом) сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки левого желудочка (рис. 51, 52), и депрессией сегмента ST в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки (реципрокные изменения).

41

Рисунок 51. Тяжелая трансмуральная ишемия передней и высоких отделов боковой стенки левого желудочка. В отведениях, отражающих потенциалы межжелудочковой перегородки (V1, V2), передней стенки (V3), верхушки (V4) и высоких отделов боковой стенки левого желудочка (aVL) отмечается монофазный подъем сегмента ST. В отведениях, отражающих потенциалы задней стенки (III, aVF) выявляется горизонтальная депрессия сегмента ST.

Рисунок 52. Тяжелая трансмуральная ишемия задней стенки левого желудочка. В отведениях, отражающих потенциалы задней стенки (III, aVF) отмечается монофазный подъем сегмента ST. В отведениях от переднебоковой стенки (V2–V6, I, aVL) выявляется горизонтальная депрессия сегмента ST (реципрокные изменения)

Нетяжелая субэндокардиальная ишемия приводит к появлению высоких зубцов T с острой вершиной и одинаковым углом наклона восходящего и нисходящего колена (положительные коронарные T). Тяжелая трансмуральная ишемия (рис. 53) сопровождается появлением глубоких, симметричных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы ишемизированной стенки (отрицательные коронарные T), и положительных коронарных зубцов T в отведениях, отражающих потенциалы противоположной стенки. Следует подчеркнуть, что описанные изменения зубца T не являются специфичными для ишемии, поскольку могут отмечаться при целом ряде других патологических и физиологических состояний.

42

Рисунок 53. Нетяжелая трансмуральная ишемия миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. В отведениях, отражающих потенциалы переднебоковой стенки (V1–V6), регистрируются симметричные, отрицательные, зубцы T (отрицательные коронарные T).

Принципиальное различие между тяжелой и нетяжелой ишемией миокарда заключается в том, что последняя может сохраняться на протяжении длительного времени, нарушая функциональное состояние ишемизированной сердечной мышцы,

но не приводя к ее гибели. При тяжелой ишемии клетки миокарда сохраняют свою жизнеспособность в течение 20 минут, после чего начинают гибнуть. Таким образом, исходом стойко сохраняющейся тяжелой ишемии миокарда становится ишемический некроз сердечной мышцы, то есть инфаркт миокарда (ИМ).

Трансмуральный инфаркт миокарда

Глубина ишемии в зоне нарушенного кровоснабжения уменьшается от центра к периферии. Поэтому гибель кардиомиоцитов происходит не одновременно, а на протяжении нескольких часов. Если ИМ носит трансмуральный характер, то есть распространяется от эндокарда до эпикарда, то на ЭКГ появляются патологические зубцы Q (рис. 54Б), глубина и ширина которых увеличивается по мере расширения зоны некроза

(рис. 54В).

Рисунок 54. Динамика ЭКГ при формировании трансмурального ИМ. А — тяжелая трансмуральная ишемия сопровождается монофазным подъемом сегмента ST. Б — развитие трансмурального ИМ приводит к снижению зубца R и появлению патологического зубца Q. В — увеличение зоны некроза сопровождается расширением и углублением зубца Q, а уменьшение тяжести ишемии на периферии приводит к появлению отрицательного зубца T. Г — тяжесть ишемии вокруг зоны некроза уменьшается, что сопровождается смещением сегмента ST к изолинии и углублением зубца T. Д — некротизированный миокард замещен рубцовой тканью, кровоснабжение окружающего рубец миокарда удовлетворительное

В отведениях I, aVL, V1–V6 зубец Q считается патологическим, если его ширина превышает 30 мс и амплитуда составляет не менее 25% амплитуды зубца R в том же

43

отведении или превышает 4 мм. В отведениях II, III и aVF зубец Q считается патологическим, если его амплитуда больше половины зубца R в том же отведении.

Параллельно с развитием некроза на периферии ишемизированного участка происходит восстановление коронарного кровоснабжения, что уменьшает тяжесть ишемии и сопровождается появлением на ЭКГ отрицательных зубцов T (рис. 54В). Со временем тяжелая ишемия полностью исчезает, частично — за счет гибели миокарда, частично — за счет улучшения его кровоснабжения. При этом сегмент ST спускается на изолинию, и формируетсяглубокийотрицательныйзубецT,свидетельствующий отом, что зонунекроза окружает зона нетяжелой трансмуральной ишемии (рис. 54Г). Постепенно кровоснабжение этих участков улучшается, что сопровождается уменьшением глубины зубца T (рис. 54Д).

Период от появления монофазного подъема сегмента ST до начала формирования отрицательногозубца T считаетсяострейшей стадией ИМ. Продолжительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких дней. Острая стадия ИМ соответствует периоду от начала формирования отрицательного зубца T до возвращения сегмента ST на изолинию. Продолжительность острой стадии варьирует от нескольких дней до 1,5–2 недель. Подострая стадия ИМ соответствует периоду от возвращения сегмента ST на изолинию до 28-го дня заболевания. ИМ давностью более 4 недель считается старым и обозначается термином постинфарктный кардиосклероз.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда

Исходом трансмуральной ишемии миокарда может стать не только трансмуральный, но и субэндокардиальный ИМ, при котором зубец Q на ЭКГ не формируется (рис. 55А–Г). Закономерная динамика сегмента ST и зубца Т позволяет диагностировать субэндокардиальный ИМ, несмотря на отсутствие прямого признака миокардиального некроза, то есть патологического зубца Q.

Рисунок 55. Динамика ЭКГ при формировании субэндокардиального ИМ, как исхода трансмуральной (А–Г) и субэндокардиальной (Д–Г) ишемии миокарда

Однако в большинстве случаев причиной развития субэндокардиального ИМ становится тяжелая субэндокардиальная ишемия (рис. 55Д–Г). В этом случае диагностировать ИМ по данным ЭКГ не представляется возможным, поскольку исчезновение признаков ишемии может быть связано как с гибелью пораженного участка миокарда, так и с восстановлением его адекватного кровоснабжения.

44

Задания в тестовой форме

Укажите слова и словосочетания, которые надо поставить на место пробелов в набранных прописными буквами высказываниях, чтобы эти высказывания стали истинными

51.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __

1)тяжелой

2)нетяжелой

3)трансмуральной

4)субэндокардиальной

5)переднебоковой

6)нижней

7)подъем ST

8)депрессия ST

9)инверсия T

10)V2–V6, I, aVL

11)III, aVF

52.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __

1)тяжелой

2)нетяжелой

3)трансмуральной

4)субэндокардиальной

5)переднебоковой

6)нижней

7)подъем ST

8)депрессия ST

9)инверсия T

10)V2–V6, I, aVL

11)III, aVF

45

53.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __И __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __ И __

1)тяжелой

2)нетяжелой

3)трансмуральной

4)субэндокардиальной

5)переднебоковой

6)нижней

7)подъем ST

8)депрессия ST

9)инверсия T

10)I, V3–V6

11)III, aVF

54.НА ЭКГ БЛОКАДА __ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА И ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __

1)левой

2)правой

3)тяжелой

4)нетяжелой

5)трансмуральной

6)субэндокардиальной

7)переднебоковой

8)нижней

9)подъем ST

10)депрессия ST

11)инверсия T

12)V1–V3, I, aVL

13)III, aVF

46

55.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ __ ИШЕМИИ __ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: __ В __

1)тяжелой

2)нетяжелой

3)трансмуральной

4)субэндокардиальной

5)передней

6)нижней

7)подъем ST

8)депрессия ST

9)инверсия T

10)V1–V4

11)III, aVF

56.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __

1)острейшей

2)острой

3)подострой

4)переднего

5)нижнего

6)I, aVL, V1–V3

7)III, aVF

8)выше

9)на

10)положительный

11)отрицательный

47

57.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __

1)острейшей

2)острой

3)подострой

4)переднего

5)нижнего

6)I, aVL, V1–V3

7)III, aVF

8)выше

9)на

10)положительный

11)отрицательный

58.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __

1)острейшей

2)острой

3)подострой

4)переднего

5)нижнего

6)I, aVL, V1–V2

7)III, aVF

8)выше

9)на

10)положительный

11)отрицательный

48

59.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __

1)острейшей

2)острой

3)подострой

4)переднего

5)нижнего

6)I, aVL, V3–V5

7)III, aVF

8)выше

9)на

10)положительный

11)отрицательный

60.НА ЭКГ ПРИЗНАКИ __ СТАДИИ __ ИНФАРКТА МИОКАРДА: В ОТВЕДЕНИЯХ __ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЗУБЕЦ Q, СЕГМЕНТ ST __ ИЗОЛИНИИ, ЗУБЕЦ Т __

1)острейшей

2)острой

3)подострой

4)переднего

5)нижнего

6)I, aVL, V1–V2

7)III, aVF

8)выше

9)на

10)положительный

11)отрицательный

НАРУШЕНИЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Под нарушением реполяризации понимают изменение конечной части желудочкового комплекса, то есть сегмента ST и зубца T. Такие изменения встречаются очень часто, что существенно затрудняет диагностику нарушений коронарного кровоснабжения.

Элевация сегмента ST

Элевация (подъем) сегмента ST может отмечаться не только при тяжелой трансмуральной ишемии миокарда, но и при ГЛЖ, БЛНПГ, перикардите, синдроме ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) и синдроме Бругада (рис. 56).

Рисунок 56. Элевация ST в отведении V2 при трансмуральной ишемии миокарда (1), ГЛЖ (2), БЛНПГ (3), перикардите (4), СРРЖ (5) и синдроме Бругада (5)

49

Характерным признакомтрансмуральнойишемиислужит сочетаниеподъемасегментаST в отведениях от пораженной стенки с депрессией сегмента ST в отведениях от противоположной стенки левого желудочка (рис. 51, 52). К сожалению, такие реципрокные изменения отмечаются не всегда. Количественные критерии ишемической элевации сегмента ST представлены в таблице 2.

Таблица 2. Критерии ишемического подъема сегмента ST

*место перехода нисходящего колена зубца R или восходящего колена зубца S в сегмент ST

Гипертрофия левого желудочкадостаточно часто сопровождается элевацией сегментаST в отведенияхV1–V3 (рис. 8). ВеличинуподъемасегментаST в этом случае измеряют в точке J60, которая расположена на 60 мс правее точки J. Критерии диагностики «гипертрофической» элевации сегмента ST представлены в таблице 3.

Таблица 3. Критерии подъема сегмента ST, связанного с гипертрофией левого желудочка

*расположена на 60 мс правее точки J

ОблигатнымпризнакомблокадылевойножкипучкаГисаслужит косовосходящийподъем сегмента ST в правых грудных отведениях (рис. 17), наличие которого затрудняет выявление ишемии миокарда. Тем не менее, существуют признаки, позволяющие диагностировать нарушение коронарного кровообращения на фоне БЛНПГ. Эти признаки носят название критериев Скарбоссы (табл. 4).

Таблица 4. Критерии Скарбоссы (Sgarbossa)

50