Терапия / нарушения ритма / s1

2

Тема: «Острый коронарный синдром, дифференциальная диагностика, тактика, экстренная медицинская помощь»

Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является ведущей причиной смертности и инвалидности в индустриально развитых странах и ожидается, что займет лидирующее положение в развивающихся странах к 2020 году. В течение последних десяти лет произошли принципиальные изменения в понимании патофизиологии и лечении ОКС. Уровень 30-дневной смертности снизился на 47% среди лиц с впервые диагностированным ОКС. Однако, несмотря на современное лечение, уровень смертности при инфаркте миокарда (ИМ) и повторной госпитализации остается высоким. 50% пациентов с острым ИМ умирают в течение первого часа. Внутригоспитальная летальность составляет примерно 15 %. В 2000 году более 12 миллионов людей во всем мире умерло от сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагается, что к 2020 году более, чем 24 миллиона людей будет умирать ежегодно от этой патологии в мире с населением приблизительно 7,4 биллиона людей.

Боль в грудной клетке, области сердца является симптомом многих заболеваний. Своевременная

диагностика ОКС и заболеваний с аналогичными симптомами чрезвычайно важна для своевременного лечения. Исходом ОКС может быть полная нормализация состояния или, наоборот, смерть пациента, несмотря на все усилия врачей. Судьба больного во многом зависит от своевременного врачебного вмешательства. Несмотря на достижения в лечении и профилактике, ИМ остается эпидемическим процессом. Жизне-угрожающий характер заболевания, реальная возможность снизить раннюю смертность делают знание этой патологии обязательной для врача любой специальности.

5.Наметить мероприятия первичной 5. Использовать диетотерапию, методы физической

профилактики ОКС реабилитации (кафедра госпитальной терапии, фармакологии, клинической фармакологии, ЛФК и физиотерапии, гигиены).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Пациентка 62 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, которая появилась 3 часа назад. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили.

3

Объективно: ЧД – 22 в мин., в легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 116 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 168/100 мм рт ст.

Как следует трактовать этот болевой синдром? А. Стенокардия Принцметала.

В. Острый коронарный синдром. С. Пневмоторакс.

D. ГЭРБ.

Е. Тромбоэмболия легочной артерии.

Задание 2.

52-летний пациент поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 2 часа, брадикардия с ЧСС 44 в мин. На ЭКГ ритм синусовый, подъем ST в отведениях II, III, и aVF.

Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. Вегетососудистая дистония с ваготонией. В. Перикардит.

С. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. D. Аневризма левого желудочка.

Е. Инфаркт миокарда правого желудочка.

Задание 3.

36-летняя пациентка предъявляет жалобы на интенсивную жгучую боль за грудиной с иррадиацией в шею. Чаще всего боль возникает после еды, особенно в горизонтальном положении и не зависит от физической нагрузки. Серия ЭКГ и тропонин Т без патологических изменений.

Укажите наиболее вероятную причину боли. А. Острый коронарный синдром.

В. Рефлюкс-эзофагит. С. Перикардит.

D. Панкреатит. Е. Язва желудка.

Задание 4.

58-летний пациент доставлен в отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 40 мин. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 15 лет, подагра, ишемический инсульт 6 месяцев назад. Курит в течение 28 лет по пачке сигарет в сутки. Отмечает кашель со скудной слизистой мокротой в течение 5 лет. Температура тела 36,7◦С, пульс – 90 в мин., АД

– 158/100 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. На ЭКГ подъем сегмента ST более 0,2 мм в отведениях V2 - V6. Какой из препаратов противопоказан в этом случае?

А. Метопролол. В. Аспирин.

С. Стрептокиназа. D. Эналаприл.

Е. Морфина сульфат.

Эталон ответа: №1 – В, №2 – С, №3 – В, №4 – А.

Источники информации.

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.-5-е издание. – М.:

МЕДпресс-информ, 2011. – С. 234-264.

Электронные книги

1.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А.

Сулимов. – 2014 г. – 789 с.

2.Линденбратен Л.Д. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.:

ВИДАР, 1997. - 192 с.

3.Физиотерапия: учеб. пособие / под ред. Т.Л. Руденко - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 352 с.

4.Клиническая фармакология: учеб. пособие / под ред. С.В. Налетова; Донецкий мед. ун-т. Каф.

4

клинич. фармакологии, клинич. фармации и фармакотерапии - Донецк, 2008. - 1 эл. опт. диск (CD-R).

Ориентировочная основа действия (ООД).

Граф логической структуры темы Острый коронарный синдром, дифференциальная диагностика, тактика, экстренная медицинская помощь

1) СИНДРОМЫ, ПРИСУЩИЕ ОСТРОМУ КОРОНАРНОМУ СИНДРОМУ

Варианты клинического течения:

ØАнгинозный - типичный и частый вариант ( боль > 20 мин, нет эффекта от нитроглицерина)*

ØАстматический (сердечная астма или отек легких)

ØАбдоминальный (боль в эпигастрии, тошнота, рвота)

ØАритмический (острые нарушения ритма и проводимости при отсутствии типичного ангинозного приступа)

ØЦереброваскулярный (головокружение, обморок, транзиторная ишемическая атака или инсульт)

ØАтипичный болевой синдром (боль в руках правой половине грудной клетки, спине, челюсти и др.)

ØБезболевая или малосимптомная форма

2) ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК – ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1). ЭКГ диагностика*

ü ИМ с подъемом ST или ИМ с зубцом Q:

Øстойкий (>20 мин), вновь возникший подъем ST ? 0,1 мВ, но

>0,2 мВ в V1-3 в 2-х и более смежных отведениях или

«острая» БЛНПГ с характерной динамикой ЭКГ: появление патологического зубца Q , снижение амплитуды или исчезновение зубца R

üМелкоочаговый ИМ (ИМ без подъема ST или ИМ без зубца Q):

Øвновь возникшая, стойкая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ? 0,1мВ в 2-х и более

отведениях

и/или

отрицательный зубец Т

2.2). Биомаркеры некроза*

ØТропонин Т или I (начинают повышаться через 3 часа, максимум через 12-24 часа, остается повышенным до 5-14/10 дней)

5

2.3). Визуализирующие методики:

ØЭхоКГ – зоны гипо-, акинезии

ØКоронарная ангиография

ØСердечно-сосудистая МРТ

ØКомпьютерная томография

ØСцинтиграфия миокарда – как для определения очагов некроза,

так и жизнеспособного миокарда

СОДЕРЖАНИЕ

2.4). При необходимости дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

§для исключения заболеваний, протекающих со сходной

клинической симптоматикой и

§исключения или подтверждения заболеваний, приводящих к

развитию ИМ при отсутствии атеросклероза коронарных артерий.

3)ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОГЛАСНО

АЛГОРИТМУ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

4) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКС (см. алгоритм лечения ОКС)

ОБУЧЕНИЯ В

5) ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОКС

5.1) МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС:

1)Отказ от курения, избегать пассивного курения

2)Нормализация АД (< 130/85 мм рт.ст)

3)Диета

4)Достижение оптимального веса (ИМТ - 18,5-25 кг/м2 ;

окр. талии: для жен. < 80-88 см, для муж. < 94-102см)

5) Контролируемые физические нагрузки (аэробная физическая активность умеренной интенсивности в течение 30 мин 5 дней в неделю)

6)Лечение сахарного диабета (уровень HbA1C < 7%)

7)Образование пациента, лечение депрессии, боли,

противогриппозные прививки

6

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Определение острого коронарного синдрома.

2.Этиология и патогенез ОКС. Факторы риска.

3.Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика различных вариантов ОКС.

4.Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке.

5.Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в различные периоды.

6.Осложнения инфаркта миокарда, неотложные состояния и их лечение (сердечная астма и отек легких, кардиогенный шок, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит, острая аневризма сердца, внутренний и наружный разрыв сердца и др.).

7.Реабилитация пациентов с инфарктом миокарда. Первичная и вторичная профилактика.

Источники информации. Основная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.

Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

Дополнительная литература

1.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.460-590.

Электронные издания

1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.

М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.

Интернет ресурсы:

1.ЭБС ДонНМУ http//catalog.dnmu.ru

2.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

3.ЭБС издательства «Лань» http://e.lanbook.com/

4.Научая электронная библиотека (НЭБ) eLibrary http://elibrary.ru

5.ЭБС Российского университета дружбы народов http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОКС (ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА)

В основе лечения антитромботическая и антиишемическая терапия

Постельный режим

Реперфузионная терапия (немедленно!)

ü у пациентов с ≥1 мм (подъем ST >2 мм в

V1-V3 отвед.) подъемом сегмента ST не менее, чем в двух смежных отведениях

ЭКГ

или внезапно возникшая БЛНПГ

и

ü в течение до 12 часов от появления

симптомов vтромболитическая терапия

(стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза)

vчрезкожная транслюминальная

7

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задание 1.

Пациентка 72 лет отмечает давящую боль в левой половине грудной клетки, иррадиирущую в левую руку, боль возникла 2 часа назад. Её интенсивность меняется от незначительной до выраженной. Боль возникла в покое и усиливается при минимальной физической нагрузке. Отмечает тошноту. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Избыточного питания. ЧД – 16 в мин. В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, акцент 2 тона на аорте. Пульс – 84 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. На ЭКГ: Q в III и aVF продолжительностью 0,05 сек; депрессия сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 - V6; подъем сегмента ST на 1 мм в V1. Поставьте предварительный диагноз:

А. Расслаивающая аневризма аорты. В. Пневмоторакс.

С. Панкреатит.

D. ОКС с подъемом ST.

Е. ОКС без подъема ST.

Задание 2.

Пациент 54 лет отмечает боль в области сердца при физической нагрузке, последние 2 месяца нарастает интенсивность боли, уменьшается переносимость нагрузки. Страдает сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией, курит. Укажите необходимое исследование:

А. Сцинтиграфия миокарда. В. Нагрузочный ЭКГ-тест.

С. Стресс эхокардиография с добутамином. D. Коронарография.

Е. Определение тропонина.

Задание 3.

Пациентка 46 лет предъявляет жалобы на давящую боль в области сердца и за грудиной, которая началась в 5 часов утра. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, подъем сегмента ST на 2 мм в I, avL, V4

8

- V6. Боль длилась 20 мин. На повторной ЭКГ, сделанной через 40 мин патологические изменения не выявлены. В течение последних 3 месяцев у больной было несколько эпизодов аналогичной интенсивной боли в грудной клетке в ранние утренние часы. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически. Пульс – 78 в 1 мин, правильный; АД – 126/78 мм рт. ст., ЧД – 16 в мин.

Поставьте наиболее вероятный диагноз. А. Инфаркт миокарда.

В. Стабильная стенокардия.

С. Прогрессирующая стенокардия.

D. Вегетососудистая дистония с кардиалгией.

Е. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая). Задание 4.

Пациент 48 лет жалуется на интенсивную сжимающую боль в грудной клетке длительностью 30 мин. Пациенту дан нитроглицерин под язык. Пульс – 90 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт. ст. ЭКГ без патологических изменений. Укажите наиболее оптимальное следующее действие врача:

А. Коронарография.

В. Аорто-коронарное шунтирование. С. Эхокардиография.

D. Стресс тест с таллием. Е. Аспирин

Задание 5.

Пациент 48 лет, житель небольшого промышленного города, жалуется на сильную жгучую боль за грудиной, которая иррадирует в левую руку. Боль появилась 1,5 часа тому назад после психоэмоционального напряжения. Об-но: над легкими везикулярное дыхание, ЧД-18/мин. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 86/мин., АД-130/80 мм рт.ст. На ЭКГ - в грудных отв. подъем сегмента ST на 3-4 мм, высокие зубцы Т. Какое направление лечения наиболее актуально в это время?

А. Аортокоронарное шунтирование. В. Лечение антикоагулянтами.

С. Тромболитическая терапия. D. Баллонная ангиопластика. Е. Лечение антиагрегантами.

Задание 6.

Пациент 58 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, которая появилась 3 часа назад. Интенсивность боли меняется от незначительной до интенсивной. Она возникла в покое и усиливается при любой физической нагрузке. Отмечает тошноту, была однократная рвота. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, в анамнезе артериальная гипертензия и сахарный диабет. Избыточного питания. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 88 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 158/98 мм рт ст. На ЭКГ Q 0,05 с в III and aVF; депрессия сегмента ST в V3 - V6; и подъем сегмента ST на 1 мм в V1. Пациенту дан кислород, нитроглицерин, аспирин, метопролол, морфин. Самочувствие значительно улучшилось, повторная ЭКГ без динамики. Что из перечисленного не показано данному больному?

А. Фракционированный гепарин. В. Коронарография.

С. Тромболитическая терапия (метализе). D. Аторвастатин.

Е. Эналаприл.

Задание 7.

Пациентка 50 лет пришла на профилактический осмотр к кардиологу. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, год назад перенесла инфаркт миокарда с зубцом Q, менопауза в течение 2 лет.

Какой из препаратов не оказывает влияние на выживаемость у данной пациентки? А. Карведилол.

В. Аторвастатин. С. Аспирин.

D. Эналаприл.

Е. Эстроген/прогестерон.

9

Задание 8.

Мужчина 58 лет, находится в блоке интенсивной терапии в связи с острым инфарктом миокарда. На 3-и сутки появился приступ удушья. Об-но: АД-100/65 мм рт.ст, ЧСС-120/мин., ЧД-32/мин. В нижних отделах легких появились незвучные мелкопузырчатые хрипы, над верхушкой стал выслушиваться ритм галопа, систолический шум. Укажите наиболее вероятное осложнение заболевание?

А. Тромбоэмболия легочной артерии. В. Разрыв миокарда.

С. Отек легких.

D. Кардиогенный шок. Е. Острый перикардит.

Задание 9.

У больного 50 лет с острым инфарктом миокарда возник приступ удушья. Об-но: ортопноэ, ЧД - 32 в мин., акроцианоз. Пульс - 108/мин., АД-80/50 мм рт.ст. На верхушке 1 тон глухой, протодиастолический галоп; акцент 2 тона над легочной артерией. В нижних отделах легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Введением какого препарата следует начать лечение?

А. Нитроглицерин. В. Диуретик.

С. Сердечный гликозид. D. Допамин.

Е. Бета-блокатор.

Эталон ответа: 1 – Е, 2 – D, 3 – Е, 4 – Е, 5 – С, 6 – С, 7 – Е, 8 – С, 9 – D.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляются оценки

за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий