Терапия / нарушения ритма / s5

34

Тема: «Принципы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, реабилитация. Неотложная медицинская помощь при блокадах с нарушением гемодинамики, внезапной сердечной смерти»

Актуальность темы. Периодически в клинике встречаются нарушения ритма и проводимости, прогноз которых без оказания помощи всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявляются или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная атрио-вентрикулярная блокада). Аритмии и блокады могут быть непосредственной причиной внезапной сердечной смерти. В связи с этим, диагностика и лечение, а также оказание неотложной помощи больным с аритмиями и блокадами требует особого внимания.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и лечение аритмий и блокад сердца.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Больная В., 27 лет, предъявляет жалобы на внезапное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, шум в голове, общую слабость. Пульс ритмичный 140 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм правильный, з. Р деформирован, комплексы QRS не расширены.

С чего необходимо начать купирование данного нарушения ритма? А. Вагусные пробы.

В. Электроимпульсная терапия. С. В/в введение нитроглицерина. D. В/в введение лидокаина.

Е. В/в введение новокаинамида.

Задание 2.

Больная Н., 62 лет, поступила в клинику с одышкой в покое, диффузным цианозом, значительным увеличением печени, частыми сердцебиениями. Пульс 108 ударов в минуту, аритмичный, с дефицитом. Физикальные данные и данные инструментальных исследований в пользу ревматического митрального стеноза. На ЭКГ: отсутствие з. Р, разные интервалы R-R, комплекс QRS не изменен.

О каком нарушении ритма следует думать у данной больной?

35

А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.

Е. Фибрилляция предсердий.

Задание 3.

Больной Р., 42 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, редкий пульс. Страдает гипертонической болезнью на протяжении 8 лет. Регулярно принимает антигипертензивные препараты. На ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС – 48 ударов в мин., ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Прием какого антигипертензивного препарата вызвал данное нарушение ритма? А. Коринфар.

В. Фуросемид. С. Эналаприл. D. Метопролол. Е. Вальсартан.

Задание 4.

Больной Д., 67 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. Перебои в работе сердца беспокоят последние 5 лет. В анамнезе ишемический инсульт. Страдает сахарным диабетом 2 типа. На ЭКГ: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий.

Какой препарат наиболее целесообразно назначить с целью профилактики тромбоэмболических осложнений?

А. Аспирин. В. Варфарин.

С. Фраксипарин. D. Клопидогрель. Е. Тиклопидин.

Эталоны ответов: 1 – А, 2 – Е, 3 – D, 4 – В.

Источники информации.

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:

МЕДпресс, 2000. – С.76-109.

2.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

Электронные книги

1.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В.

А. Сулимов. – 2014 г. – 789 с.

2.Линденбратен Л.Д. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.:

ВИДАР, 1997. - 192 с.

3.Л.В. Натрус, А.В. Мельник, И.А. Шрамко Что необходимо знать клиницисту при интерпритации лабораторных тестов: учебник; Донецкий мед. ун-т. Каф. анестезиологии, ИТ, МНС, лаб. диагностики УНИПО - Донецк, 2011. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

4.Клиническая фармакология: учеб. пособие / под ред. С.В. Налетова; Донецкий мед. ун-т. Каф. клинич. фармакологии, клинич. фармации и фармакотерапии - Донецк, 2008. - 1 электрон. опт.

диск (CD-ROM).

Ориентированная основа действия (ООД).

36

Граф логической структуры темы Принципы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, реабилитация.

Неотложная медицинская помощь при блокадах с нарушением гемодинамики, внезапной сердечной смерти

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Электрофизиологические механизмы нарушения проведения импульса.

2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением ритма и проводимости (аритмии; синоатриальная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады).

3.Лечение аритмий, обусловленных нарушением ритма и проводимости. Показания для электрокардиостимуляции.

4.Принципы оказания неотложной помощи при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), асистолии желудочков.

Источники информации. Основная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко,

Л.П. Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

Дополнительная литература

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:МЕДпресс, 2012. – С.154-200.

37

2.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.242-298.

Электронные издания

1.Руководство по кардиологии/ под редакцией В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2012. – С. 10601250.

2.Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - М.: «Издательство Бином», 2012. – С. 415.

Интернет ресурсы:

1.ЭБС ДонНМУ http//catalog.dnmu.ru

2.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

3.ЭБС издательства «Лань» http://e.lanbook.com/

4.Научая электронная библиотека (НЭБ) eLibrary http://elibrary.ru

5.ЭБС Российского университета дружбы народов http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web

АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

38

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМОМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

Задание 1.

При проведении ЭКГ у спортсмена Н., 26 лет, выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ЧСС – 62 в мин., АД –

120/70 мм рт.ст.

Какая тактика ведения данного пациента? А. Госпитализировать в отделение. В. Амбулаторное лечение.

С. В лечении не нуждается. D. Диспансерное наблюдение. Е. Ургентная госпитализация.

Задание 2.

Больной Н., 58 лет, обратился к кардиологу с жалобами на головокружение, общую слабость. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. На ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС- 54 в мин., выпадение отдельных PQRST, синусовые паузы до 2 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Синусовая брадикардия.

39

В. Атриовентрикулярная блокада 1 ст. С. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. D. Синоатриальная блокада.

Е. Внутрипредсердная блокада.

Задание 3.

Больная Н., 62 лет, поступила в клинику с одышкой в покое, диффузным цианозом, значительным увеличением печени, частыми сердцебиениями. Пульс 108 ударов в минуту, аритмичный, с дефицитом. Физикальные данные и данные инструментальных исследований в пользу ревматического митрального стеноза. На ЭКГ: отсутствие з. Р, разные интервалы R-R, комплекс QRS не изменен.

О каком нарушении ритма следует думать у данной больной? А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.

Е. Фибрилляция предсердий.

Задание 4.

Больной Д., 28 лет, жалуется на продолжительные ноющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 2 недели назад перенес респираторную инфекцию. Границы сердца смещены влево. Аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС-68 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализе крови повышенный уровень СОЭ, СРБ, АСТ. На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада 2 ст.

Какая наиболее вероятная причина развития аритмии у данного больного? А. Вегетососудистая дистония.

В. Острая ревматическая лихорадка. С. Острый миокардит.

D. Экссудативный перикардит. Е. Миокардиофиброз.

Задание 5.

У больного Л., 48 лет, который находится в стационаре по поводу распространенного переднего Q-инфаркта левого желудочка, на ЭКГ в динамике появилась AV-блокада 2 степени Мобитц 2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

А. Динамическое наблюдение.

В. Временная электрокардиостимуляция. С. Электрическая кардиоверсия.

D. Назначение симпатомиметиков. Е. Коррекция электролитного обмена.

Задание 6.

У больного Д., 53 лет, который находится на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, при выполнении ЭКГ выявлены следующие изменения: в V5-V6 высокие уширенные, расщепленные з. R, депрессия сегмента ST, отрицательный з. Т; в V1-V2 комплексы типа QS; длительность QRS 0,14 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

Задание 7.

При выполнении ЭКГ у студентки В., 23 лет, получены следующие данные - ритм синусовый регулярный, ЧСС-64 в мин., ЭОС – горизонтально, PQ – 0,22 сек.

40

Жалоб и изменений со стороны внутренних органов нет. Какая тактика ведения данного пациента?

А. Электрокардиостимуляция. В. Введение атропина.

С. В лечении не нуждается. D. Назначение верапамила. Е. Назначение триметазидина.

Задание 8.

Больная К., 57 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания. На ЭКГ: связь между возбуждением предсердий и желудочков отсутствует (атриовентрикулярная диссоциация), частота сокращения желудочков – 42 в мин., комплексы QRS широкие, деформированные.

Какая наиболее целесообразная тактика ведения данного пациента? А. Направить к кардиохирургу.

В. Госпитализировать в терапевтическое отделение. С. Направить к невропатологу.

D. Амбулаторное наблюдение.

Е. Госпитализировать в кардиологическое отделение.

Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – Е. 4 – C. 5 – B. 6 – A. 7 – C. 8 – A.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляются

оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий