Терапия / нарушения ритма / s2

10

Тема: «Осложнения острого инфаркта миокарда. Дифференциальная диагностика и экстренная медицинская помощь при неотложных состояниях (сердечная астма и отек легких, кардиогенный шок, тромбоэмболия легочной артерии)»

Актуальность темы. Неотложные состояния в кардиологии: гипертонический криз, острый коронарный синдром (ОКС), острая левожелудочковая недостаточность (отек легких) наиболее распространенные, угрожающие жизни больных синдромы сердечно-сосудистых заболеваний. На их долю приходится до половины всей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным больших популяционных исследований у 20-30 % взрослого населения определяются повышенные уровни артериального давления (АД). АГ - основная причина развития ишемической болезни сердца, нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, сосудистых аневризм, ретинопатии, хронической почечной недостаточности. ОКС является ведущей причиной смертности и инвалидности во всех странах мира, при колоссальной распространенности ишемической болезни сердца (ИБС). Это же можно отнести к грозному осложнению ИБС – острой левожелудочковой недостаточности (отеку легких). Поэтому своевременная диагностика и своевременное оказание неотложной помощи этим больным не только спасают жизнь, но и улучшают прогноз при всех заболеваниях, которые осложняются гипертоническими кризами, ОКС, отеком легких. Диагностика, включая оказание неотложной помощи, могут существенно изменить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Цель обучения.

Общая цель: Уметь проводить дифференциальную диагностику и оказывать неотложную помощь при кризах АГ, ОКС, отеке легких.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задача 1 Юноша 18 лет жалуется на носовые кровотечения, зябкость ног, головную боль. При

обследовании на руках твердый пульс, на ногах едва определяется. Артериальное давление на руках 198/126 мм рт.ст., на ногах 142/84 мм рт.ст. На Rо-грамме органов грудной клетки эрозии ребер. Соотношение уровней артериального давления нарушено потому, что в норме артериальное давление:

А.1 На ногах на 20 мм рт.ст. выше, чем на руках

11

B.Одинаковое на руках и на ногах

C.На руках на 20 мм рт.ст. выше, чем на ногах

D.На ногах на 40 мм рт.ст. выше, чем на руках

E.На ногах на 40 мм рт.с. ниже, чем на руках

Задача 2 Больная 64 лет, жалуется на сильную головную боль, онемение лица, однократную рвоту, озноб.

Состояние ухудшилось к вечеру. В течение 12 лет страдает гипертонической болезнью, принимала гипотензивную терапию. После пребывания на курорте прекратила лечение, т.к. АД было 120/80 мм рт.ст. Об-но: лицо одутловатое, пальцы рук толстые. Пульс 62 в мин., напряжен АД 210/120 мм рт.ст. Верхушечный толчок резистентный. Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные, акцент П тона над аортой, на верхушке систолический шум. Над легкими везикулярное дыхание, ЧДД – 24 в мин. Живот без особенностей.

С какого препарата необходимо начать оказание неотложной помощи? А. Бета-адреноблокаторов В. Периферических вазодилататоров

С. Быстродействующих мочегонных D. Препаратов центрального действия Е. Ингибиторов АПФ

Задание 3 Пациентка 62 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на интенсивную

боль за грудиной, которая появилась 3 часа назад. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили. Объективно: ЧД – 22 в мин., в легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 116 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 168/100 мм рт.ст.

Как следует трактовать этот болевой синдром? А. Стенокардия Принцметала В. Острый коронарный синдром С. Пневмоторакс

D. ГЭРБ

Е. Тромбоэмболия легочной артерии

Задание 4 52-летний пациент поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 2

часа, брадикардия с ЧСС 44 в мин. На ЭКГ ритм синусовый, подъем ST в отведениях II, III, и aVF. Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. Вегетососудистая дистония с ваготонией В. Перикардит

С. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка D. Аневризма левого желудочка

Е. Инфаркт миокарда правого желудочка

Задание 5 Больной 58 лет с ишемической болезнью сердца отметил необходимость использовать ночью

несколько подушек, чтобы поднять голову повыше, и стал часто просыпаться из-за одышки или кашель, если голова опускалась ниже. Последнюю неделю одышка стала такая тяжелая, что пациент не мог ложиться и был вынужден всю ночь сидеть. Объективно: акроцианоз, ортопное, влажные хрипы в легких, альтернирующий пульс, тахикардия, ритм галопа, расщепленный второй тон, набухание вен шеи, отеки голеней. Какой из следующих симптомов не является патогномоничным при постановке диагноза острой сердечной недостаточности?

A.Кардиальная астма

B.Ритм галопа

C.Влажные хрипы в легких

D.Отек легких

E.Расщепленный второй тон

12

Эталоны ответов: 1-1, 2-3, 3-В, 4-С, 5-D

Источники информации

Основная литература

1. Внутренние болезни: рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии: учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 24-76.

Электронные книги

1.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А.

Сулимов. – 2014 г. – 789 с.

2.Линденбратен Л.Д. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.:

ВИДАР, 1997. - 192 с.

3.Физиотерапия: учеб. пособие / под ред. Т.Л. Руденко - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 352 с.

4.Л.В. Натрус, А.В. Мельник, И.А. Шрамко Что необходимо знать клиницисту при интерпритации лабораторных тестов: учебник; Донецкий мед. ун-т. Каф. анестезиологии, ИТ, МНС, лаб. диагностики УНИПО - Донецк, 2011. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

5.Клиническая фармакология: учеб. пособие / под ред. С.В. Налетова; Донецкий мед. ун-т. Каф. клинич. фармакологии, клинич. фармации и фармакотерапии - Донецк, 2008. - 1 электрон. опт. диск

(CD-ROM).

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ Теоретические вопросы подлежащие изучению

1.Классификация гипертонических кризов, ОКС, отека легких.

2.Клиническая и лабораторная диагностика гипертонических кризов, ОКС, отека легких.

3.Патогенез гипертонических кризов, ОКС, отека легких.

4.Оказание неотложной помощи при гипертонических кризах, ОКС, отеке легких.

Ориентированная основа действия (ООД).

14

Источники информации Основная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.

Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

Дополнительная литература

1.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. – С.590-667, 590-667.

2.Методическое пособие «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней».- Краснодар, 2013. - С. 5-6, 6-7.

3.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 426-463.

Электронные издания

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. - 2014, Т. 1. – С. 7-94.

Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С.Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.) – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2014. - Т.2. - С. 84-95.

Интернет ресурсы:

1.ЭБС ДонНМУ http//catalog.dnmu.ru

2.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

3.ЭБС издательства «Лань» http://e.lanbook.com/

4.Научая электронная библиотека (НЭБ) eLibrary http://elibrary.ru

5.ЭБС Российского университета дружбы народов http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web

Алгоритм оказания неотложной помощи при отеке легких:

1.Положение ортопноэ, при высоком АД – жгуты на конечности

2.Наркотические анальгетики (морфин, промедол)

3.Оксигенотерапия с пеногашением (100% кислород через 30% спирт)

4.Снижение пред- и постнагрузки (нитраты-нитроглицерин в/в,фуросемид в/в

5.При наличии бронхообструкции ингаляции сальбутамола через небулайзер

6.При необходимости антикоагулянты, тромбоцитарные препараты

7.При артериальной гипотензии вазопрессоры допмин, адреналин)

8.Постоянный контроль ЧД, ЧСС, АД. Готовность к ИВЛ.

15

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Все пациенты с дисфункцией левого желудочка или с симптомами ХСН

Устранение причины ХСН, факторов риска, профилактика ухудшения функций сердца

Нефармакологические мероприятия Контроль массы тела, ограничение употребления соли, алкоголя, курение, режим отдыха и физических

нагрузок

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (низкая доза)

Эффективно

Да Нет Дисфункция левого желудочка,

ХСН I ст. или II A ст.

Титрование дозы до целевой

Наблюдение Хирургическое лечение (замена клапанов, ЭКС, пересадка сердца, искусственное

сердце)

16

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задача 1 У больного 18 лет выявлено АД на руке 198/126 мм рт.ст., на ноге 142/84 мм рт.ст. и шум в

предсердечной и межлопаточной области. С детства беспокоит головная боль. Оцените уровень АД у больного.

А. Опасная гипертензия

B.Пограничная гипертензия

C.Умеренная гипертензия

D.Тяжелая гипертензия

E.АД в норме

Задача 2 При обследовании призывника, предъявляющего жалобы на приступообразное повышение АД,

сопровождающееся тремором рук, страхом смерти. Об-но: АД 120/80 мм рт.ст. После пальпации живота появились выше описанные жалобы, тахикардия, АД 210/110 мм рт.ст., повышение сахара крови, лейкоцитоз. После приступа наблюдалось обильное мочеиспускание.

Гипертонический криз обусловлен: А. Вазоренальной АГ

B.Феохромоцитомы

C.Коарктации аорты

D.Синдрома Конна

E.Синдрома Кушинга

Задача 3 Больной 57 лет, жалуется на головную боль в теменной области, головокружение, тошноту,

однократную рвоту, одышку при ходьбе, ухудшение зрения и слуха. Страдает гипертонической болезнью более 12 лет. В течение последних дней отмечает прогрессирующее ухудшение состояния. Об-но: состояние тяжелое. Несколько заторможена, бледная кожа влажная. Над легкими везикулярное дыхание. Левая граница сердца смещена на 2 см влево. Деятельность сердца ритмична, 1 тон сохранен на верхушке, акцент П тона над аортой. Пульс 72 в мин, напряжен, одинаков на обеих руках АД 230/122 мм рт.ст. В ан. крови, мочи патологии не обнаружено.

Поставьте диагноз:

А. Гипертонический криз 1 вариант В. Гипертонический криз 2 вариант

С. Неосложненный гипертонический криз D. Осложненный гипертонический криз Е. Феохромоцитома

Задача 4 У больной 18 лет, внезапно начался в третий раз за 2 месяца приступ, сопровождавшийся

ощущением озноба, тремором, бледностью, тахикардией, повышением АТ до 190/128 мм рт.ст., двоением в глазах, болью в животе, страхом смерти. Приступ, как и предыдущие, продолжался 15 мин и внезапно прекратился. После него больная выделила 350 мл светлой мочи.

Наиболее вероятен диагноз:

А. Гипертоническая болезнь II стадии, симпато-адреналовый криз

B.Болезнь Иценко-Кушинга

C.Синдром Конна

D.Феохромоцитома

E.Вазоренальная АГ

Задание 5 Пациентка 46 лет предъявляет жалобы на давящую боль в области сердца и за грудиной,

которая началась в 5 часов утра. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, подъем сегмента ST на 2 мм в I, avL, V4 - V6. Боль длилась 20 мин. На повторной ЭКГ, сделанной через 40 мин патологические изменения не выявлены. В течение последних 3 месяцев у больной было несколько эпизодов аналогичной интенсивной боли в грудной клетке в ранние утренние часы. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически. Пульс – 78 в 1 мин, правильный; АД – 126/78 мм рт. ст., ЧД – 16 в мин.

Поставьте наиболее вероятный диагноз. А. Инфаркт миокарда

17

В. Стабильная стенокардия С. Прогрессирующая стенокардия

D. Вегетососудистая дистония с кардиалгией Е. Стенокардия Принцметала (вазоспастическая

Задание №6 Мужчина 58 лет, находится в блоке интенсивной терапии в связи с острым инфарктом

миокарда. На 3-и сутки появился приступ удушья. Об-но: АД-100/65 мм рт.ст, ЧСС-120/мин., ЧД- 32/мин. В нижних отделах легких появились незвучные мелкопузырчатые хрипы, над верхушкой стал выслушиваться ритм галопа, систолический шум. Укажите наиболее вероятное осложнение заболевание?

А. Тромбоэмболия легочной артерии. В. Разрыв миокарда.

С. Отек легких.

D. Кардиогенный шок. Е. Острый перикардит.

Задание 7 58-летний пациент доставлен в отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боль в

грудной клетке длительностью 40 мин. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 15 лет, подагра, ишемический инсульт 6 месяцев назад. Курит в течение 28 лет по пачке сигарет в сутки. Отмечает кашель со скудной слизистой мокротой в течекние 5 лет. Температура тела 36,7◦С, пульс – 90 в мин., АД – 158/100 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. На ЭКГ подъем сегмента ST более 0,2 мм в отведениях V2 - V6.

Какой из препаратов противопоказан в этом случае? А. Метопролол.

В. Аспирин.

С. Стрептокиназа. D. Эналаприл.

Е. Морфина сульфат

Задача 8

У больной с артериальной гипертонией в анамнезе выраженная головная боль нарастающая одышка, покашливание, стремится занять сидячее положение. АД 220/120 мм рт.ст. При аускультации легких с обеих сторон выслушивается крепитация. ЧДД – 36 в мин. Деятельность сердца ритмичная, тоны громкие, акцент П тона над легочной артерией. На верхушке непродолжительный систолический шум. Пульс 84 в мин. На ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, S-1, Q- , T-1,2,3. За время осмотра состояние еще более ухудшилось: одышка наросла, появился кашель, цианоз носогубного треугольника, появились при аускультации мелкопузырчатые хрипы.

О чем говорит акцент П над легочной артерией? А. О гипертензии в большом круге кровообращения В. О гипертензии в малом круге кровообращения С. О венозном застое

D. О слабости правого желудочка Е. О слабости правого предсердия.

Задача 9 Больной 58 лет с ишемической болезнью сердца отметил необходимость использовать ночью

несколько подушек, чтобы поднять голову повыше, и стал часто просыпаться из-за одышки или кашель, если голова опускалась ниже. Последнюю неделю одышка стала такая тяжелая, что пациент не мог ложиться и был вынужден всю ночь сидеть. Объективно: акроцианоз, ортопноэ, влажные хрипы в легких, альтернирующий пульс, тахикардия, ритм галопа, расщепленный второй тон, набухание вен шеи, отеки голеней. Какой из следующих симптомов не является патогномоничным при постановке диагноза острой сердечной недостаточности?

A.Кардиальная астма

B.Ритм галопа

C.Влажные хрипы в легких

D.Отек легких

18

E. Расщепленный второй тон

Задача 10 Мужчина 56 лет с острым инфарктом миокарда находится в палате интенсивной терапии. Ночью

проснулся от болей в области сердца, чувства нехватки воздуха, удушья. Об-но: больной беспокоен, сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, клокочущее дыхание слышно на расстоянии. Вены шеи набухшие, кашель с обильным выделением пенистой мокроты. В легких притупление легочного звука, при аускультации масса мелких и крупнопузырчатых хрипов. Пульс 110 в мин., слабого наполнения, не напряжен. Левая граница сердца не смещена, верхушечный толчок не определяется. При аускультации сердца выслушивается пресистолический ритм галопа, акцет П тона над легочной артерией, систолический шум у верхушки. АД 150/90 мм рт.ст.

С какого препарата начнете купировать указанное состояние? А. Мочегонных препаратов

B.Наркотических препаратов

C.Бета-адреноблокаторов

D.Пеногасителей

E.Кислородотерапии

Эталоны ответов: 1-А, 2-В, 3-4, 5-Е, 6-С, 7-А, 8-2, 9-D, 10-В

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляются оценки

за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий