Терапия / нарушения ритма / s4

26

Тема: «Дифференциальная диагностика нарушений проводимости сердца. Синдром синкопэ»

Актуальность темы. Клиническое значение аритмий с нарушением проводимости различно. Так, атриовентрикулярная блокада I степени обычно не требует специального лечения, в то время как, возникновение полной поперечной блокады с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса может

привести к асистолии желудочков и является безусловным показанием для постановки электрокардиостимулятора. В связи с этим, знание клинических и электрокардиографических признаков аритмий с нарушением проводимости необходимо для студентов-выпускников, а

своевременная диагностика и адекватное лечение позволят предупредить фатальные последствия при данной патологии.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и определять тактику лечения

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Больная Р., 76 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, чувство тяжести в области сердца, одышку при незначительной нагрузке, кратковременные эпизоды потери сознания. Аускультативно: ЧСС - 40 /мин., тоны сердца ритмичные, АД 160/90 мм рт.ст.

Какой ведущий синдром у данной больной? А. Сосудистой недостаточности.

В. Гипертензивный синдром. С. Синкопальные состояния. D. Кардиалгии.

Е. Дыхательной недостаточности.

Задание 2.

Больная Д., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, ощущение перебоев в работе сердца. 8 лет назад перенесла миокардит. Накануне возник эпизод кратковременной потери сознания. На ЭКГ патологии не выявлено.

Какой метод исследования позволит уточнить диагноз у данной больной? А. Проба с дипиридамолом.

В. Эхокардиография. С. Велоэргометрия.

D. Холтеровское мониторирование. Е. Коронарография.

27

Задание 3.

У больного Р., 42 лет, при прохождении профосмотра выявлено повышение АД до 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС-68 в мин., ЭОС отклонена влево, PQ=0,24 сек., признаки гипертрофии левого желудочка. Врач назначил антигипертензивную терапию.

Какой антигипертензивный препарат противопоказан в данном случае? А. Коринфар.

В. Индапамид. С. Эналаприл. D. Метопролол. Е. Лозартан.

Задание 4.

У больного Л., 67 лет, который в течение последних 5 лет страдает ишемической болезнью сердца, при выполнении ЭКГ были выявлены следующие изменения: ЭОС отклонена резко влево (угол α -300), в отв. I, aVL комплекс типа qR, в отв. III, aVF - комплекс типа rS, QRS - 0,10 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

Задача 5 Мужчина 56 лет с острым инфарктом миокарда находится в палате интенсивной терапии. Ночью

проснулся от болей в области сердца, чувства нехватки воздуха, удушья. ОБ-но: больной беспокоен, сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, клокочущее дыхание слышно на расстоянии. Вены шеи набухшие, кашель с обильным выделением пенистой мокроты. В легких притупление легочного звука, при аускультации масса мелких и крупнопузырчатых хрипов. Пульс 110 в мин., слабого наполнения, не напряжен. Левая граница сердца не смещена, верхушечный толчок не определяется. При аускультации сердца выслушивается пресистолический ритм галопа, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум у верхушки. АД 150/90 мм рт.ст.

С какого препарата начнете купировать указанное состояние? А. Мочегонных препаратов В. Наркотических препаратов С. Бета-адреноблокаторов

D. Пеногасителей

Е. Кислородотерапии

Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – D. 4 – С, 5 - А

Источники информации.

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.: МЕДпресс, 2000. – С.76-109.

2.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

Электронные книги

1.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А.

Сулимов. – 2014 г. – 789 с.

2.Линденбратен Л.Д. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.:

ВИДАР, 1997. - 192 с.

3.Клиническая фармакология: учеб. пособие / под ред. С.В. Налетова; Донецкий мед. ун-т. Каф. клинич. фармакологии, клинич. фармации и фармакотерапии - Донецк, 2008. - 1 электрон. опт. диск

(CD-ROM).

28

Ориентированная основа действия (ООД).

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика нарушений проводимости сердца. Синдром синкопэ

29

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Электрофизиологические механизмы нарушения проведения импульса.

2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением проводимости (синоатриальная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады).

3.Лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости. Показания для электрокардиостимуляции.

4.Принципы оказания неотложной помощи при полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), асистолии желудочков.

Источники информации. Основная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко,

Л.П. Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

Дополнительная литература

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: учебное пособие. – М.:МЕДпресс, 2012. – С.154-200.

2.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.242-298.

Электронные издания.

1.Руководство по кардиологии/ под редакцией В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2012. – С. 10601250.

2.Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. - М.: «Издательство Бином», 2012. – С. 415.

Интернет ресурсы:

1.ЭБС ДонНМУ http//catalog.dnmu.ru

2.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

3.ЭБС издательства «Лань» http://e.lanbook.com/

4.Научая электронная библиотека (НЭБ) eLibrary http://elibrary.ru

5.ЭБС Российского университета дружбы народов http://lib.rudn.ru/MegaPro/Web

30

АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ

31

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

Задание 1.

При проведении ЭКГ у спортсмена Н., 26 лет, выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ЧСС – 62 в мин., АД –

120/70 мм рт.ст.

Какая тактика ведения данного пациента? А. Госпитализировать в отделение. В. Амбулаторное лечение.

С. В лечении не нуждается. D. Диспансерное наблюдение. Е. Ургентная госпитализация.

Задание 2.

Больной Н., 58 лет, обратился к кардиологу с жалобами на головокружение, общую слабость. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. На ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС- 54 в мин., выпадение отдельных PQRST, синусовые паузы до 2 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Синусовая брадикардия.

В. Атриовентрикулярная блокада 1 ст. С. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. D. Синоатриальная блокада.

Е. Внутрипредсердная блокада.

32

Задание 3.

Больная Ч., 63 лет, длительное время страдает ИБС, по поводу чего регулярно принимает антиагреганты, статины, нитраты, β-адреноблокаторы. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какая дальнейшая тактика ведения данной больной? А. Дальнейшее наблюдение.

В. Отменить β-адреноблокаторы. С. Направить к кардиохирургу. D. Назначить атропин.

Е. Отменить нитраты.

Задание 4.

Больной Д., 28 лет, жалуется на продолжительные ноющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 2 недели назад перенес респираторную инфекцию. Границы сердца смещены влево. Аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС-68 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализе крови повышенный уровень СОЭ, СРБ, АСТ. На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада 2 ст.

Какая наиболее вероятная причина развития аритмии у данного больного? А. Вегетососудистая дистония.

В. Острая ревматическая лихорадка. С. Острый миокардит.

D. Экссудативный перикардит. Е. Миокардиофиброз.

Задание 5.

У больного Л., 48 лет, который находится в стационаре по поводу распространенного переднего Q-инфаркта левого желудочка, на ЭКГ в динамике появилась AV-блокада 2 степени Мобитц 2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

А. Динамическое наблюдение.

В. Временная электрокардиостимуляция. С. Электрическая кардиоверсия.

D. Назначение симпатомиметиков. Е. Коррекция электролитного обмена.

Задание 6.

У больного Д., 53 лет, который находится на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, при выполнении ЭКГ выявлены следующие изменения: в V5-V6 высокие уширенные, расщепленные з. R, депрессия сегмента ST, отрицательный з. Т; в V1-V2 комплексы типа QS; длительность QRS 0,14 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

Задание 7.

При выполнении ЭКГ у студентки В., 23 лет, получены следующие данные - ритм синусовый регулярный, ЧСС-64 в мин., ЭОС – горизонтально, PQ – 0,22 сек.

Жалоб и изменений со стороны внутренних органов нет.

33

Какая тактика ведения данного пациента? А. Электрокардиостимуляция.

В. Введение атропина.

С. В лечении не нуждается. D. Назначение верапамила. Е. Назначение триметазидина.

Задание 8.

Больная К., 57 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания. На ЭКГ: связь между возбуждением предсердий и желудочков отсутствует (атриовентрикулярная диссоциация), частота сокращения желудочков – 42 в мин., комплексы QRS широкие, деформированные.

Какая наиболее целесообразная тактика ведения данного пациента? А. Направить к кардиохирургу.

В. Госпитализировать в терапевтическое отделение. С. Направить к невропатологу.

D. Амбулаторное наблюдение.

Е. Госпитализировать в кардиологическое отделение.

Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – В. 4 – C. 5 – B. 6 – A. 7 – C. 8 – A.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно выставляются

оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий