Хирургическое лечение
Учитывая частоту рецидивов ИЭ при продолжении употребления наркотических средств, у наркоманов с правосторонним ИЭ нативного клапана хирургии следует избегать, и она должна рассматриваться в следующих случаях.
правосторонняя СН вторичная к тяжёлой регургитации на трёхстворчатом клапане с плохим ответом на диуретики;
ИЭ, вызванный микроорганизмами, которые трудно уничтожить (например, персистирующие грибки) или бактериемия в течение как минимум 7 дней (например, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), несмотря на адекватную антимикробную терапию;
вегетации на трёхстворчатом клапане более 20 мм, которые сохраняются после повторной лёгочной эмболии с или без сопутствующей правосторонней СН.
Кардиохирургия у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.
Данные недавнего национального исследования показали, что тремя самыми распространёнными хирургическими стратегиями для ИЭ трёхстворчатого клапана являются: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана. Замена трёхстворчатого клапана применяется в большинстве случаев, и в основном используются биопротезы. Некоторые авторы предпочитают восстановление клапана (избегая, где возможно искусственных материалов) перед его заменой, но последняя не улучшала исходов в сравнении с заменой или вальвулоэктомией. Вальвулоэктомия без замены протезом может быть выполнена в исключительных случаях, но может быть связана с тяжёлой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно, при наличии лёгочной гипертензии. В этих случаях, клапан может быть протезирован, как только вылечена инфекция, а использование наркотиков прекращено. Замены лёгочного клапана следует избегать, но если она считается необходимой, предпочтительно использовать гомографт (или если невозможно, ксенографт).
Хирургия рекомендуется, если есть устойчивые к терапии клинические симптомы, безуспешность медикаментозной терапии, повторяющиеся септические эмболы в лёгкие или парадоксальная эмболия.
Антибиотикопрофилактика
Поскольку риск инфекционного эндокардита невелик, данных об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Однако ее рекомендуют всем больным с предрасполагающими к эндокардиту поражениями сердца при процедурах, способных вызвать бактериемию. Показания к антибиотикопрофилактике:
приобретенные и врожденные пороки сердца (кроме неосложненного дефекта межпредсердной перегородки),
протезированные клапаны, гипертрофическая кардиомиопатия
перенесшие инфекционный эндокардит.
-пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью и другие предрасполагающие факторы (утолщение створок митрального клапана, их избыточная длине и др.)
Согласно международному консенсесу, существует 2 режима антибиотикопрофилактики ИЭ.
Минимальный режим:
Амоксициллин/ампициллин 3 г за 1 час до процедуры и 1, 5 г через 6 часов после процедуры;
при аллергии к пенициллинам - клиндамицин 600 мг внутрь за 1 ч до процедуры.
Используется при стоматологических процедурах, при однократных инструментальных вмешательствах, при местной анестезии, у амбулаторных больных.
Максимальный режим:
амоксициллин - 2 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, амоксициллин - 1 г внутрь через 6 ч. после процедуры; при аллергии к пенициллинам - ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/м за 1 час до процедуры, ванкомицин 1 г в/в в течение 1 ч через 6 ч после процедуры
Используется при манипуляциях на желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях, при общей анестезии, многократных вмешательствах, у госпитализированных пациентов с кардиологической патологии с высоким риском развития ИЭ, кардиологические и сосудистые вмешательства (при имплантации протеза клапана, любого типа протеза или пейсмейкера), пирсинг и татуировки, инфекции дыхательных путей, кожные и мышечно-скелетные вмешательства.