Лечение

Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов:

1. Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на потенциальных и установленных возбудителей.

2. Для лечения следует применить только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.

3. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:

при стрептококковой инфекции не менее 4-х недель;

при стафилококковой инфекции не менее 6 недель;

при грамотрицательной флоре не менее 8 недель.

4. Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

5. Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетаниенескольких эффектов:

полная нормализация температуры тела;

нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза,нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

отрицательные результаты бактериального исследования крови;

исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6. При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

глюкокортикоидов (преднизолон не более 15-20мг В сутки);

антиагрегантов;

плазмофереза и др.

7. Для борьбы с интоксикацией проводится детоксикационная терапия.

8. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний показано хирургическое лечение.

Начало антибактериальной терапии

При подозрении на ИЭ момент начала антибактериальной терапии определяется тяжестью состояния пациента. Однако в любом случае введению антибиотиков всегда предшествует забор крови на бактериологическое исследование. У тяжелых больных острым ИЭ, у которых задержка применения антибиотиков нежелательна, следует в течение 1 ч произвести троекратный забор крови из разных вен, а только потом начинать введение антибиотика.

У больных с подострым ИЭ, с длительным анамнезом заболевания, при сомнительной клинической картине более эффективным будет начинать антибактериальную терапию после получения результатов микробиологического исследования. В этих случаях высока вероятность выделения возбудителя, обладающего высокой резистентностью. Поэтому немедленное начало антибактериальной терапии может затруднить или сделать невозможным выделение возбудителя и проведение целенаправленной терапии. Вопрос о сроках начала антибактериальной терапии в таких случаях должен принимать эксперт, обладающий достаточным клиническим опытом.

Выбор эмпирической антимикробной терапии основан на подозреваемом микроорганизме, типе препарата и смеси, применяемой наркоманом, а также локализации инфекции. В любом случае, S. aureus всегда должен входить в спектр. Исходное назначение лечения включает пенициллиназа- устойчивые пенициллины, ванкомицин или даптомицин, в зависимости от местной распространённости MRSA, в комбинации с гентамицином. Если пациент применяет пентазоцин, нужно добавлять антисинегнойный препарат. Если наркоман применяет коричневый героин в лимонном соке, должно рассматривать наличие Candida spp. (но не Candida albicans) и добавить антигрибковое лечение. Как только изолированы конкретные микроорганизмы, терапию нужно изменить, соответственно.

Довольно цельные данные показывают, что двухнедельное лечение может быть достаточно и что добавление аминогликозидов может не быть обязательным. Двухнедельное лечение оксациллином (или клоксациллином) без гентамицина эффективно для большинства пациентов с изолированным трёхстворчатым ИЭ, если все критерии есть из следующего списка:

• MSSA,

• хороший ответ на лечение,

• отсутствие эмпиемы и метастазов инфекции,

• отсутствие сердечных и внесердечных осложнений,

• отсутствие связанной инфекции протеза клапана или левосторонней инфекции,

• вегетация размером меньше 20 мм,

• отсутствие иммуносупрессии (менее 200 CD4 клеток на микролитр) с или без СПИД.

Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с в/в введением, гликопептиды (ванкомицин) не следует использовать в двухнедельном курсе. Стандартный 4-6-недельный режим следует использовать в следующих ситуациях:

• медленный клинический или микробиологический ответ (более 96 ч) на антибиотик;

• правосторонний ИЭ, осложнённый правосторонней СН, вегетации более 20 мм, острая дыхательная недостаточность, септические метастазы вне лёгких (включая эмпиему) или внесердечные осложнения, например, острая почечная недостаточность;

• терапия антибиотиками, отличными от пени- циллиназа-устойчивых пенициллинов;

• наркомания с в/в введением с тяжёлой иммуносупрессией (число CD4 менее 200 клеток в микролитре) с или без СПИД

• ассоциированный левосторонний ИЭ.

Альтернативно, если стандартный в/в путь невозможен, правосторонний ИЭ с S. aureus у наркоманов с в/в введением можно лечить перорально ципрофлоксацином (750 мг дважды в день) плюс рифампицин (300 мг дважды в день), предполагая, что штамм полностью чувствителен к обоим препаратам, случай неосложнённый, а приверженность пациента проверяется тщательно.

В одном рандомизированном контролируемом исследовании показана эффективность даптомицина не хуже в сравнении со стандартной терапией при лечении инфекций S. aureus, включая правосторонний ИЭ. Когда используется даптомицин, большинство авторов рекомендует применять высокие дозы (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать с клоксациллином или фосфомицином для избегания развития резистентности к этому препарату.

Гликопептиды (например, ванкомицин) или даптомицин - препараты выбора для инфекций MRSA. Ванкомицин может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных MRSA штаммами с МИК выше 1 мкг/мл. В этих случаях, даптомицин мог бы быть препаратом выбора. Для микроорганизмов, отличных от S. aureus, терапия у наркоманов с в/в введением не отличается от таковой у не-наркоманов.

Антибиотик	Дозы и путь введения		Длительность (недель)		Комментарии
Метициллин-чувствительные стафилококки \
(Флу)клоксациллин		12 г/день в/в в 4-6 введений		Начинать рифампицин на 3-5 дней
или				позже ванкомицина и гентамицина
оксациллин		900-1200 мг в/в или per os		было предложено рядом экспертов
+		в 2-3 введения
рифампицин8				Гентамицин может быть назначен
+				однократно в день для снижения
гентамицин		3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения		нефротоксичности
Пациенты с аллергией на пенициллин", либо метициллин-чувствительные стафилококки
Ванкомицин6	30-60 мг/кг/день в/в в 2-3		4-6		Цефалоспорины (цефазолин 6
	введения				г/день или цефотаксим 6 г/день в/в в 3 введения)рекомендуются для
+					пациентов с неанафилактической
гентамицин	3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения				аллергией на пенициллин, при
					метициллин-чувствительном
Альтернативная терапия**:					эндокардите
Даптомицин	10 мг/кг/день в/в однократно		4-6		Даптомицин лучше ванкомицина для
+					бактериемии MssA и MRsA с МИК
гентамицин	3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 или 2 введения				ванкомицина выше 1 мг/л

Эмпирическая антибиотикотерапия инфекционного эндокардита

До получения результатов микробиологического исследования крови эмпирическая антимикробная терапия инфекционных эндокардитов должна быть направлена против основных возбудителей с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Особенности пациентов и патологии	Основные возбудители		Терапия выбора	Альтернативная терапия
Нативные клапаны	Streptococcus viridas, Enterococcus spp., S. aureus, НАСЕК		Амоксициллин клавуланат в/в 1 г 4 р/с или Ампициллин в/в 3 г 4 р/с (4-6 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (4-6 нед)	Ванкомицин в/в 1520 мг/кг 2 р/с + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с
Протезированные клапаны
Ранний послеоперационный эндокардит (< 12 месяцев после операции)		S. aureus, S. epider- midis, Enterobac- teriaceae, Дифтерои- ды	Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с (6-8 нед) + Рифампицин вн, в/в 0,6 г 1 р/с (6-8 нед) + Г ентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед)	Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с + Цефотаксим в/в 2 г 3 р/с или Цефтриаксон в/м, в/в 2 г 1 р/с или Левофлоксацин в/в 1 г 1 р/с (6-8 нед) + Рифампицин вн, в/в 0,6 г 1 р/с (6-8 нед)
Поздний послеоперационный эндокардит (> 12 месяцев после операции)		Streptococcus spp., Enterococcus spp., S. epidermidis, S. aureus	Как при ИЭ нативных клапанов

Антимикробная терапия инфекционных эндокардитов установленной этиологии

После получения микробиологического исследования крови необходимо скоррегировать терапию. При отрицательных культурах крови следует продолжать проводимую терапию, если она была эффективной.

При известном возбудителе
Возбудитель	Терапия выбора	Альтернативная терапия
Streptococcus spp.	Пенициллин в/в 12 млн Ед 6 р/с (4-6нед) ± Гентамицин в/в 3 мг/кг 3 р/с (2 нед)	Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/с (46 нед)± Гентамицин в/в 3 мг/кг 2 р/с (2 нед) Ванкомицин в/в 30 мг/кг 2 р/с+ Гентамицин в/в 3 мг/кг 2 р/с (2 нед)
НАСЕК	Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/с (4-6 нед) + Гентамицин в/в 3 мг/кг 2 р/с (2 нед)	Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/с
Enterococcus spp.	Ампициллин в/в 3 г 4 р/с + Гентамицин в/в 3 мг/кг 2 р/с (4-6 нед)	Ванкомицин в/в 30 мг/кг 2 р/с + Гентамицин в/в 3 мг/кг 2 р/с (6 нед)
S. aureus MSSA	Нативные клапаны Оксациллин в/в 2-3 г 4 р/с (4 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (3-5 дней)	Ванкомицин в/в 30 мг/кг 2 р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (4 нед)
MRSA	Протезированные клапаны Оксациллин в/в 2-3 г 4 р/с с + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)	Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с (6 нед) + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед) + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)
	Нативные клапаны Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (4 нед)	Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с + Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с+ Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (4 нед)
	Протезированные капаны Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с (6 нед)+ Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед)+ Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)	Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с (6 нед)+ Гентамицин в/в 1 мг/кг 3 р/с (2 нед) + Рифампицин вн 0,6 г 2 р/с (6 нед)
S. epidermidis	Ванкомицин в/в 15-20 мг/кг 2 р/с (6-8 нед) + Рифампицин вн, в/в 0,6 г 1 р/с (6-8 нед) + Гентамицин в/в 1,5 мг/кг 3 р/с (6-8 нед)	Даптомицин в/в 6 мг/кг 1 р/с (6 нед)
Pseudomonas spp., Enterobacteri- aceae	Цефепим в/в 2 г 2-3 р/с или Цефтазидим в/в 2 г 3 р/с (4-6 нед) + Гентамицин в/в 1,5 мг/кг 2 р/с (4-6 нед)	Имипенем в/в 0,5 г 4 р/с (46нед) + Ципрофлоксацин в/в 0,6 г 2 р/с (4-6 нед)
C. burnetii	Доксициклин в/в, вн 0,1 г 2 р/с + Ципрофлоксацин в/в 0,2 г 2 р/с (не менее 1 года)
Bartonella spp.	Ампициллин в/в 3 г 4 р/с (6 нед)+ Гентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/с (4 нед)	Доксициклин вн 0,1 г 2 р/с (6 нед) + Г ентамицин в/в 3 мг/кг 1 р/с (4 нед)
Candida spp.	Флуконазол в/в 0,6-0,8 г 1 р./с	Амфотерицин В в/в 1 мг/кг 1 р/с или Вориконазол в/в 6 мг 6 мг /кг 2 р/с или Каспофунгин в/в 70 мг 1 р/с в 1 день, далее 50 мг 1 р/с
Aspergillus spp.	Вориконазол в/в 6 мг/кг 2 р/с	Амфотерицин В в/в 1 мг/кг 1 р/с