Механизм развития

К возникновению активного ИЭ нативных клапанов сердца у наркоманов приводит сочетание следующих факторов:

1. употребление самодельных наркотических веществ, в которых содержатся твердые частицы, пузырьки воздуха и разные примеси;

2. травма нативных клапанов и пристеночного эндокарда;

3. использование для инъекций нестерильных растворов, что способствует попаданию вирулентной инфекции в кровь;

4. бактериемия;

5. ослабление резистентности организма (иммунитета).

Эти изменения создают благоприятные условия для внедрения в эндокард микроорганизмов и последующей их колонизации на створках клапанов, что приводит к формированию микробных вегетаций с последующим разрушением створок. У инъекционных наркоманов чаще поражаются клапаны правых отделов сердца. Но малая турбулентность крови в правых отделах сердца в норме не создает предпосылок для травматизации клапанов, а низкая оксигенация крови в правых отделах сердца не способствует росту колонии типичных возбудителей ИЭ. Под влиянием инфекционных факторов развивается интерстициальная, экссудативная и пролиферативная деформация структур клапана с повреждением коллагена и отложениями фибриноида, фибрина, с тромботическими разрастаниями, что сопровождается образованием стерильных вегетаций с последующей инвазией микроорганизмов в вегетации.

В развитии ИЭ выделяют три фазы:

1. инфекционно-токсическую, для которой характерно наличие признаков общего инфекционного заболевания (лихорадка, бактериемия) без определенной органной патологии;

2. иммуновоспалительную - появление антител к микроорганизмам и признаков поражения эндокарда;

3. дистрофическую - развитие паренхиматозной дистрофии внутренних органов с клиническими проявлениями декомпенсации пораженных органов (сердечная, почечная недостаточность и др.).

Так как фиксации микробов к неповрежденным структурам сердца практически не происходит, то факторами, ведущими к развитию ИЭ, являются повреждение эндотелиальных клеток мелкими частицами в наркотических веществах, врожденные пороки клапанов сердца (двухстворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана) или приобретенные заболевания (ревматизм, сифилис и ятрогения), искусственные протезы. Рост колонизированных вегетаций не только становится дополнительным источником бактериемии, но и вызывает тромбоэмболии органов и конечностей с развитием инфарктов и абсцессов органов. Инфицирование створок клапанов, подклапанных структур, абсцедирование миокарда ведут к формированию клапанных пороков сердца с развитием гемодинамических нарушений и появлением клинической картины.

Классификация

Классификация

Существует несколько классификаций ИЭ.

1. По клинико-морфологической форме:

- ИЭ нативных клапанов

- ИЭ протезированного клапана

- ИЭ у наркоманов

- первичный ИЭ - возникающий на интактных клапанах сердца

- вторичный ИЭ - возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеросклеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ

2. По этиологическому фактору:

- стрептококковый

- стафилококковый

- энтерококковый и т.д.

3. По течению заболевания:

- острое (длительностью менее 2 месяцев)

- подострое (длительностью более 2 месяцев)

- затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломанифестного подострого течения ИЭ)

-

В особые формы ИЭ выделяют:

- нозокомиальный ИЭ

- ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами (электрокардиостимулятором и кардиовертером-дефибриллятором)

- ИЭ у лиц с трансплантированными органами

- ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста

Европейским обществом кардиологов предложена новая классификация ИЭ

Классификация ИЭ (ЕОК, 2009 г.)

По локализации:

1. ИЭ левых отделов сердца:

а) ИЭ нативных клапанов

б) ИЭ протезированных клапанов

- ранний протезный ИЭ - до 1 года после операции на клапанах;

- поздний протезный ИЭ - более 1 года после операции на клапанах.

2. ИЭ правых отделов сердца

3. Электродный ИЭ, ассоциированный с имплантацией внутрисердечных устройств

По происхождению:

1. ИЭ, связанный с медицинскими манипуляциями:

а) нозокомиальный ИЭ, развившийся позднее 48 часов с момента госпитализации после выполнения медицинских процедур (внутривенных инъекций, гемодиализа, внутривенной химиотерапии и др.)

б) ненозокомиальный развившиеся менее чем через 48 часов

2. Внебольничный ИЭ развившиеся менее чем через 48 часов после госпитализации и не соответствующий критериям ненозокомиального ИЭ

3. ИЭ, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков

1. Активный ИЭ - ИЭ с лихорадкой и положительной гемокультурой или наличием морфологических признаков активного ИЭ, подтвержденных интраоперационно или гистологически

2. Рецидив ИЭ - повторные эпизоды ИЭ в течение 6 месяцев после первого эпизода, вызванные тем же возбудителем

3. Повторный ИЭ повторные эпизоды ИЭ позднее 6 месяцев после первого эпизода, либо вызванные другим возбудителем

4. Ремиссия – может возникать при проведении антибиотикотерапии.

Вышеуказанные классификации дополняют друг друга и позволяют полнее отразить клинические особенности течения заболевания и стратегию лечения. При формулировке диагноза инфекционного эндокардита важно указать клиническую форму (первичный, вторичный, рецидивирующий, повторный), этиологический фактор (стафилококковый, стрептококковый, энтерококковый и т.д.), локализацию (ИЭ нативных клапанов левых или правых отделов сердца), течение заболевания (острое, подострое), активность процесса и осложнения.