II, приводящая к вазоконстрикиии, задержке воды (отёки,
жажда, увеличение ОЦ К) и последующему увеличению предна-
грузки на сердце.
» Снижение перфузии периферических мышц обусловливает накопление
в них недоокисленных продуктов метаболизма, что
в совокупности с гипоксией приводит к выраженной утомляемости.
Клинические проявления
Проявления сердечной недостаточности связаны непосредственно
с низким сердечным выбросом, уменьшением тканевого
кровотока и застоем крови в большом и/или малом круге кровообращения.
Застой крови н малом круге кровообращения {при недостаточности
левых отделов сердца) проявляется прежде всего одышкой,
уменьшающейся в положении ортопноэ, удушьем (сердечная
астма), отёком легких. Обнаруживают тахипноэ, влажные
хрипы, гидроторакс, нарушение соотношения между вентиляцией
и перфузией лёгких с развитием гипоксемии.
Признаки застоя и большом круге кровообращения (при недостаточности
правых: отделов сердца): расширение яремных вен,
периферические отёки, увеличение печени (иногда с асцитом).
При застое крови в почках возникает протеинурия, иногда значительно
выраженная и приводящая к гипоальбуминемии. Застой
в органах брюшной полости приводит к развитию асцита,
нарушению всасывания, анорексии.
Лечение
Подходы к лечению сердечной недостаточности существенно
изменились за последние 10-15 лет. Появились новые эффективные
препараты, прежде всего ингибиторы АПФ, благоприятное
влияние которых на течение сердечной недостаточности доказано
в многочисленных много центровых клинических исследование
ях на тысячах больных. Сегодня большое значение придают не
только непосредственным эффектам терапии (уменьшение выраженности
симптомов сердечной недостаточности, увеличение толерантности
к физической нагрузке), но и отдалённым (снижение
смертности, замедление прогрессирования н т.п.).
Цели
Выделяют следующие цели лечения хронической сердечной недостаточности.
» Предупреждение или замедление прогрессирования сердечной
недостаточности.
* Улучшение качества жизни больного путём уменьшения выраженности
клинических проявлений при отсутствии неблагоприятных
побочных эффектов лечения, уменьшение частоты
серьёзных осложнений болезни.
Увеличение продолжительности жизни.
Лечение при хронической сердечной недостаточности связано
с воздействием на основные патогенетические факторы: уменьшение
пред нагрузки и посленагрузки и усиление сократимости миокарда.
Немедикаментозное лечение
Уменьшение нагрузки на сердце в целом достигают путём ограничения
физической активности больного, включая временное
соблюдение постельного или полу постельного режима. В рационе
необходимо ограничить поваренную соль.
Лекарственная терапия
Используют три класса препаратов: мочегонные, вазодилатато-
ры и инотропные средства, с помощью которых воздействуют на
разные патогенетические звенья этого синдрома. Нередко дополнительно
назначают антиаритмические средства.
• С помощью различных диуретиков осуществляют контроль водно-
электролитного баланса; во время лечения необходимо проводить
контроль массы тела больного и диуреза. Наиболее эффективный
диуретик — фуросемид (в дозе 4 0 -8 0 мг/сут в виде
однократного приёма внутрь утром); гипотиазид менее эффективен.
Применяют также калийсберегающие мочегонные три-
амтерен и амилорид.
• В качестве основного средства патогенетического воздействия
назначают на длительный срок (практически пожизненно) ингибиторы
АПФ (блокируют образование ангиотензина II из ангиотензина
I), оказывающие не только сосудорасширяющее
действие с уменьшением пред- и посленагрузки, но благоприятный
эффект на нейрогормональные сдвиги в организме больного
с сердечной недостаточностью. Препараты: каптоприл,
эналаприл. периндоприл, рамиприл (их следует назначать в нарастающей
дозе).
• С той же целью — воздействие на нейрогормональные нарушения
— неё чаще начинают применять [3-адреноб.покаторы (би-
сопролол, карведилол, метопролол), начиная с минимальной
дозы, а также антагонисты альдостерона (спиронолактон в дозе
50-150 мг/сут).
• Повышения сократимости миокарда и увеличения сердечного
выброса достигают путём применения сердечных гликозидов
(дигоксина). Препараты этой группы особенно важно применять
при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной тахиаритмией. При этом обычно отмечают урежение сердечного
ритма с удлинением диастолы, что улучшает условия гемодинамики.