Бихглхол Р. Основы эпидемиологии

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

в случае эксперимента уместны следующие вопросы:

Каким образом включенным в иccnедование лицам

назначалось лечение - рандомизированно или каким­

либо иным M~OДOM?

Какие контрольные группы были включены в исследо­ вание (получившие плацебо, нелеченые лица коитроль­

ной группы, те и другие или ни те, ни другие)?

Каким образом сравнивались схемы лечения? Была ли

объективной количественная оценка его результатов или ответных реакций организма?

Проверялось ли качество химических анализов или

других тестов?

Если иccnедование производилось путем опросов, уместны

следующие вопросы:

Правильно ли были собраны данные (вкл·ючая состав­ ление вопросников и их предварительную апробацию)?

•Какие методы использовались в случаях отсутствия

ответов и(или) при неполных данных?

Каковы возможные источники смещения оцеиок?

Проверялось ли качество химических аиализов или других тестов?

•Каким образом nРедсmавл.ены данные?

Достаточно ли четко составлены диаграммы таблицы?

Достаточно ли их количество? Отражают ли они всю

выборку?

• .Представлены ли стандартные отклонения относительно

средних величин, доверительных интервалов, коэффи­

циентов регрессии или других статистических парамет­

ров, а также необработанных данных?

217

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

•Является ли описание выборки адекватным с точки

зрения переменных, связанных с· рассматриваемым

вопросом?

Достаточны ли свидетельства того, что леченые группы

были отобраны по сходству важнейших признаков до

• Оцен.tcа и ин.терnретация результатов

В зависимости от того,· ЯВЛSlется ли исследование· экспери­

ментальным или оно построено на основании опросов, надо

ставить разный комплекс вопросов.

Экспериментзльяnе исследоваиие:

•Четко ли сформулированы статистические понятия в связи с изучаемой гипотезой?

•Правильно ли проведен статистический анализ?

•Достаточно ли подробно представлен статистический

анализ? (Величина Р сама по себе ие. является

достаточной; она дол't(на дополняться соответствующи­

ми цифровыми данными, а также общими цифровыми

значениями, предпочтительно с· доверительными интер­

валами).

•Все ли охваченные исследованием лица включены в анализ?

•Правильно ли интерпретирована статистическая обра­

ботка?

•Дает ли возможность эпидемиологический анализ от­ ветить на поставленный научный вопрос?

Исследование путем опроса:

•Произведены ли неОбходимые расчеты и статистическая

обработка ответов?

218

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

•Проводился ли многомерный анализ (если было необ­ ходимо) при полном наборе данных? Что предприни­ малось в отношении отсутствующих данных?

•Правильно ли интерпретИрованы результаты? Остались

ли незамеченными какие-либо имеющиеотноmение к

обследованию взаимосвязи между· переменныи??

Дает ли эпидемиологический анализ ответ на постав­ ленный вопрос?

•3OJC.Л.ючuте.л.ьная оценка

Анализируя имеющиеся данные, можно рассмотреть' следую­

щие вопросы:

Оправдано ли выдижениеe на первый план данной проблемы и каковы могли бы быть последствия раз­

личных возможных решений? Послужили. ли научные

исследования основанием для практических мер?

•попыалсяя ли автор в полной мере ответить на

поставленный вопрос?

•Можно ли было сколько-нибудь существенно улучшить

план исследования?

•Мешает ли отсутствие какой-либо информации в дан­

ном научном сообщении произвести объективную оцен­ ку исследования?

•Учел ли автор в своей работе результаты предыдущих

исследований с' аналогичной тематикой?

П.n~нрованне нсс.nедовате,nьскоrо проекта

Те, ктО изучает основы эпидемиологии, нередко получают

задание разработать план исследования. В некоторых ситуа­

ЦИSIX их задача на ::п-ом не заканчивается и им предлагается

самОСтоятельно провести исследование и проаналиэировать его

результаты, хотя обычно такие требования предъявляются

219

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

только в ходе ПОСТДИIШомной подготовки. Переход от крити­ ческоГQ чтения к самостоятельной разработке плана исследо­ ваний - сущecrвенный шаг вперед. СостаВJIеиие плана иссле­

дования, предусматривающеro надлежащий надзор и помощь со

стороны oпытоro наставника, предстамяет. собой хороший способ познания пpmщиnов и методов эпидемиOJIОrии.

. Выбор проекта

Наставник должен принимать активное участие. в выборе

темы проекта и налаживании контактов еro участниками в

группе наСеления. Учитывая нехватку времени и ресурсов,

студенческие проекты должны преследовать достаточно скром­

ные цели. В идеальном варианте они·дoJIжны иметь не более чем локальное значение и быть предназначенными для какоro-либо учреждения здравоохранения, представитель ко­ тoporo мог бы выполнять обязанности BTOPOro наставника.

Студенты подroтаВJIИВают свои проекты КОJIJIективно. Это

БOJIее удобно, но и БOJIее трудно, поскольку MHome учебные заведения поощряют только иидивидуальную работу. Конф­

ликты, возникающие иногда в связи с неравномерным рас­

пределением обязанностей, следует .устранять, и в этом

смысле участие наставника на всех стадиях·работы ПРJ1обре­

тает решающее значение для достижения успеха.

Авторы этойкниm нак~пили некоторый опыт в двух странах

вделе организации студенческих проектов на пятом roдy

шестилетнеro медицинскоro курса. Студенты работали груп­

пами из восьми человек по полдня в течение восьми

преДусмотренных· расписанием дней. УспешНо выполненные

проекты касались тематических вопросов, которые представ­

JIЯJIИ для студентов интерес. Результаты лучших проектов

бщи опубликованы и MHome исследования серьезно заинте-

. ресовали персонал служб здравоохранеиия. Они бьiJI:и посвя­

шР.ны следующим вопросам:

•загрязнение окружающей среды и связанный с этим

пОтенциальный риск для здоровья в районе, прилега­

ющем к мусоросжигающей установке;

220

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИff

•рак легких среди рабочих :железорудиых шахт;

•отношение·к использованию шлемов безопасности во

время езды на велосипеде н связаИНЬ1е с ним noведен­ ческие установки;

•практика кормления вторым завтраком детей начальной

школы;

•осведомленность врачей общеro профиля о повышеввв

уровней хОлестерина в крови и их отношение к эroй

проблеме;

•точность этнической классификации в свидетельствах

осмертИ;

•. значение мер защиты' от воздействия пестицидов,

используемых на oropoAax;

•оценка риска для здоровья персонала, который подвер­

гается в операционных воздействию ивraляциоввых

анестетиков.

Подготовка протокола нсспедовання

ПЛанируя исследоваиие, прежде всегО веобходимо подroтo-

. вить письменный документ, называемый протоколом исСле­

дования, в котором дается подробное описание предполага­

емой работы. Это требует логическоro рассмотрения

вопросов, список которых, основанный на перечне Warren

Какова изучаемая проблема?

Каковы при эroм главные цели и точные вопросы,

требующие решения?

Каков будет вклад дгнноro исследования в имеющиеся

знания?

Что уже известно о данной проблеме?

221

ОСНОВЫЭПИДЕМИОЛОГИИ

Как будет построено исследование?

Какие преимуЩества и недостатки характерны ДЛЯ этого

типа исследований?

Потребуется ли вмешательство?

На какой популяции будет проводиться исследование?

Будет ли необходИМО сформировать выборку?

Каким образом она будет формироваться?

Каковы критерии отбора лиц для участия в исследовании?

Сколько участников потребуется в него включить?

Какие данные необходимо собрать?

Каковы переменные. представляющие наибольший ин­

терес?

Каковы потенциальные смешивающие переменные?

Каким образом·будет происходить сбор данных?

Являются ли предлагаемые методы надежными и обосно­ ванными?

Есть ли способы проверки качества?

Кто будет заниматься сбором данных?

Каким образом данные будут регистрироваться?

Какая подготовка потребуется наблюдателям?

Каким образом данные будут обрабатывать и анализировать?

Понадобится ли применять компьютеры?

Каким образом данные будут вводить в компьютер?

222

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Какие ВИДЫ анализа планируются?

Кто будет анализировать данные?

Какие таблицы и рисунки будут нужны?

Соблюдены ли в исследовании принципы этики?

Какой из комитетов по этике будет рассматривать данный

протокол?

Какая информация требуется участникам исследования?

Каким образом будет получено сознательное согласие испытуемых на участие в исследовании?

Нужно ли будет направлять некоторых участников на консультации?

Как это будет организовано?

I\аким должно быть последующее наблюдение?

Каковы сроки выполнения исследования?

Кто несет ответственность за каждую стадию исследо­

вания?

Потребуется ли пробное исследование?

Если да, то сколько лиц необходимо в него включить?

Сколько будет длиться пробное исследование?

Будут ли его участники включены в основное иссле­

дование?

Каковы будут денежные затраты на исследование?

Из какого источника оно будет финансироваться?

Какие потребуются ресурсы помимо денежных?

223

ОСНОВЫ 3ПИДЕмиqлогии

Каким образом npeдполaraercя обнародовать резуль1ЗТЫ ис­

следования?

Как лучше Bcero довести до сведения ученых, ответствен­

ных работников и населения в целом результаты иссле­ дования и их значение с точки зрения общественного

здравоохранения?

Будут ли подroтoвлены отчет и соответствующие статьи?

Каким образом будет установлена обратная связь с уча­ стниками исследования?

Как будут использованы п()лученные результаты?

Выполнение проекта

СоставленнЫй протокол следует направить нескольким компе­

тeнтныM тщам, чтобы они сделали свои замечания, и после

этоro внести соответствующие·поправки. При проведении круп­ ных эпидемиологических исследований между подroтoвкой про­

токола И началом выполнения проекта часто проходит довольно

мноro времени, что объясняется длительной процедурой подачи заявки на субсидирование. Студенческие проекты, однако, дoлжны планироваться такИм образом, чтобы их можно было

выполнить быстро. и результаТивно, поскольку время, которым

.располагают студенты, часто очень ограничено.

Такие проекты не должны требовать больших затрат, а те ресурсы, что понадобятся, должен обеспечить преподаватель, руководящий работой студентов. ОН обязан также в должное

время. направить проект в комитет по этике.

Коллективные проекты требуют правильноro распределения

труда, и во MHomx случаях·. один из членов группы должен

обеспечивать связь с преподавателем. Проделанную работу

следует регулярно оценивать и предусмотреть время для

предварительной проверки вопросников и для предваритель­

ного исследования, касающеrocя всех аспектов составления

выборки и процесса сбора данных.

Проект должен завершаться устным изложеiIИем результатов

перед всей группой учащихся (по возможности с предвари­

тельной репетицией) с последующей подroтoвкой письменного

224

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕ:МИОЛОГИИ

отчета, который можно раздать заинтересованным лицам.

Orчет можно испо,льзовать в учебных целях или как исходный

материал ДЛЯ будущих исследований.

ДаllьнеАшее изучение lIитературы

за ПOCJlеднее десятилетие чрезвычайно вырос·объем эпиде­ МИOJlorической лИтературы. дmt тех, кто изучает эпидеми­

OJIОГИЮ на продвину1:ОМ уровне, издано несколько очень

цещlых учебников; их перечень можно получить, обратив­

шись по адресу:Рrеvепtiоп of Епvirоnmепtal Pollutiоп, World

Hea11h Оrgапizatiоп, 1211 Gепеva 27, .Switzerland (сеКЦИЯ

предотвращения загрязнения: окружающей среды, ВсемирнаJl

орraвизация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария). В Приложении 2 пере.llИслен РЯД журналов, посвященныx в

ОСНовном вопросам эпидемиологии. В крупных журналах,

освещающих вопросы медицины и здравоохранения, также

УВeJlИЧИВается число СТ<1тей эпидемиологического содержания. ПonезнаSl эпидемиологическая информаЦИSI содержитсSl в раз­

личных публикациях ВОЗ. Государственные департаменты

часто публикуют материалы, в которых' дается описание

эnидемиолоrических ситуаций на местах; например, некото­ рые отделы санитарной СТаТИСТИКИ выпускают ежегодныe

отчеты о показателях госпитализации и смертности. Ценные

материалы таКже публикуются неправительственными орга­

низациями, такими, как онкологические общества и кардио­

лоrические фоНды.

ДanьнеАwая подrотовка

дmt пocтдиnломной подroтoвки по эпидемиологии созданы иcкJпoчитeJIьныe курсы, рассчитанные ·на людей с самым pa31l111М образованием. Реrиональные бюро В03, такие ее

учреждения, как Международное агентство по изучению рака, в веправитeJtьcтвeвныe агентства, например Международное

общество и федеpaциSl кардиологов, проводят краткие курсы обучeвшI по специальным проблемам. В странах Северной

Амернки и Европы в Н3СТОSlщее время действуют краткие коммерческие курсы. В университетах многих районов мира

студенты-дипломники могут пройти курсы по эпидемиологии,

ЯВЛSlющиеся частью программы обучения на звание магистра

225

ОСНОВЫ ЭПИД['МИОЛОГИИ

общественного здравоохранения. Учебная программа многих из

этих курсов ВКЛЮtШСТ широкую фундаментальную подroтoвку·

и изучение материала по специальным областям, наПРtfмер по эпидемиологии сердечно-сосуд:истых болезней, оценке служб здравоохранения, профессиональноЙ· безопасности и охране ок­

ружающей среды. Перечень курсов подroтовки по эпидемиолоmи

можно получить из Отдела ВОЗ .по гиrиене окружающей среды

по адРесу: Division of Environmental Health, World Health Огgaпizatiоп, 1211 Geneva 27, Switzerland.

ВОПРОСЬ! по нзучаемон теме

·11.1 В основу представленноro ниже материала положен опуб­

ликованный в "New England journal о/ medicine" предва­

рительный отчет об исследовании, проведенном с целью

определить роль аспирина в профилактике ишемической

болезни сердца.

"Изучение здоровья врачей" представляет· собой рандо­

мизированное контролируемое испытание, проведенное

двойным слепым методом с использованием nлацебо. Еro цель - определитЬ, способствует ли применение аспирина, принимаемоro через· день в дозе 325 мг, снижению

смертности, обусловленной сердечно-сосудистыми болез­

нями. ПотенцИaJIьно приroдными для включения в иссле­ дование считались. врачи-мужчины в возрасте 40 - 84 лет.

проживавшие в США к началу исследования в 1982 г. Пользуясь информацией, содержавшейся на компьютерной ленте и полученной от Американской медицинской ассо­

циации, 261 248 врачам разослали письма с предложением уЧаствовать в исследовании, qюрмы С разъяснительной

информацией дЛя получения согласия и· анкеты с вопро­

сами. К 3l/XII1983 г. ответы прислали 112528 человек,

из которых 59 285 изъявили желание участвовать в

испытании. На стадии mбoра мнomе Бы1Iи ИCIOIЮчены из-за несоблюдения условий исследования (судя по числу

прин5Iтыx таблеток); исключили также врачей с желу­

дочным кровотечением в анамнезе и непереносимостью

аспирина. РаНДQМИЗИРОванным MeroAoM было произведено

распределение включенных в испытание лиц по группам:

11 037 человек получали активный препарат аспирина

и 11 034 - аспирин-плацебо.

226