Бихглхол Р. Основы эпидемиологии

ЭПИДЕМиология. СЛУЖБЫЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПОЛИТИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

данные. Некоторые эпидемиологи считают, что их роль ДO.1IЖна быть ограничена эпидемиологическими исследованиSl­ ми, тогда как, по мнению других, эпидемиологи обязаны

непосредственно участвовать в применении полученuых ре­

зультатов. в сфере гОсударственной политики. и это различие

во взглядах обусловлено личиыми социальными пpeдnочтени­ SIМИ И культурным укладом. Если та или инаSl' проблема

здравоохранения носит противоречивый характер, участие

эпидемиологов в государственной политике может дать повод

к обвинению ее в односторонности.

При использовании эпидемиологических знаний в государст­

венной политике какой-либо страны всегда приходиТQ1 решать

трудный вопрос о том. насколько к 'ней имеют отношение

научные исследования. выполненные в других странах, по­

С1Сольку важнейшие из них невОзможно и. вероятно, не нужно

повторять, все же, прежде чем с достаточным основанием

принять решение об изменениях в политике или ~ecтв­ лении дорогостоящих вмешательств. обычно требуeтcg собрать

некоторые данные на местах.

в 1986 г. в Onaвской хартии по укреплению здоровЬSI было

сделано однозначное заявление, что на здоровье людеАвлияет

IПИрокий круг политических решений. Политика здравоохра­ нeншI - это не только сфера ответственности департаментов здравоохранения. Здоровье людей в значительной мере зави­

сит от политических решений, вынесенных самыми разнооб­

разными areнтствами, как правительствевными' так и непра­

вительственными. Забота о здоровье и стремление к равному

обеспечению всех медицинской помощью необходимы во всех

областях. от политики в сеЛьском ХОЗSlйстве зависят наличие,

цели и качество мяса и молочных продуктов; реклама и

.налоговая политика влияют на цену и выпуск сигарет; политика в системе транспорта определяет уровень загрязне­

ния атмосферного воздуха в городах и риск дорожно-транс­

портных происшествий.

этот широкий подход с позиций социальной политики, часто

описЫваемый в доволрно расплывчатой форме, расходится с

политикой здравоохранения, которая, хотя и опирается на

207

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

результаты эпидемиолоmческих исследований, направлена

почти исключительно на отдельных лиц WlИ rpуnпы населения

и практически не придает значения всему кругу потенциаль­

иьrх возможностей для выбора решений.

во миomx странах пP9JЮЗГлamенная ВОЗ страrerия дocrижeния

здоровья Д11Я всех служит основой Д11Я п01lИТИКli здравоохранения.

Центральным моментом эroй crpaтemи является постановка задач

и целей в сиcreме здравООХранения. Эroт подход в каждой стране npименяется по-своему. но ВС=З в каждой стране он Воплощается

в oooтвeтcrвии с объемом эпидемиологических знаний.

К 1980 г. в США составили всecroронний перечень задач,

стоmцих перед здравоохранением. Для каждой из 226 задач был указан год выполнения (1990). Произведенная в середине

90-х годов проверка показала, что половина задач либо уже выполнена, либо будет выполнена к 1990 г. (McGinnis, 1990; Министерство здравоохранения и социальных служб США, 1986). В Новой ЗелаНдИИ были поставлены менее масштабные цели (Министерство здравоохранения Новой ЗелаНдИИ, 1989).

Практнческое ВОПJlощенне rocyдарственной ПОJlНТНКН,

спосоБСТВУlOщей УJlучwеннlO здоровья

Задача этой политики состоит в укреплении здоровь.я людей, Т.е. в обеспечении для них возможностей повысить контроль

за своим здоровьем и содействовать его улучшению. Крайне

важное значение при этом приобретают создание благопри­

ятны~ средовых условий, усиление .деятельности на· комму­

нальном уровне, развитие индивидуальных навыков и пере­

ориентация служб ЗДР!i800хранения (рис. 10.2).

Использование результатов эпидемиолоmческих исследований

в политике здравоохранения требует разных сроков; в част­

ности,в отношении хронических болезней они применяются

. даже через десятилетия. В табл. 10.5 приведены результаты

исследований, посвященных ишемической болезни сердца, и

решения, принятые в США на основании этих результатов.

Эволюция государственной политики в данном случае шла

параллельно процессу планирования медико-санитарной по­

мощи, 06суждавшемуся в начале этой главы.

208

ЭПИДЕмиология. СЛУЖ6ЫЗДРАВООХРАНЕНИЯИ ПОЛИТИКАЗДРАВООХI'АНЕНИЯ

Рнс. 10.2. rосударственная поnнтнка. способствуlOЩая уnуч­

lUetIНIO здоровья

"k70ЧННК: Оттавскаll хаРТИII по укреппенмю здоров"". 1986.

к началу 19S0-x roAOB стало очевидно, насколько серьезно

стоит проблема иmемической болезни сердца для обществен­

HOro здравоохранения, хотя в то время было мало известно

о соответствующих факторах риска. Наличие связи между .

уровнем холестерина в крови и развитием этой болезни

заподозрили на основании экспериментов на животных еще

до тoro, как приступили к крупным эпндемпOJlОrическим исследованиям. Ранние исследования патологических изме­ нений показали, что холестерин является одним из осиовных компонентов в атеросклеротических процессах. В 50-е roAbl

в рамках авторитетиых международных исследований нача­

лось изучение роли пищевых жиров, и были предприняты крупные KoroPТHble исследования. К концу SO-x roдOB в

209

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ТаБJlица 10.5. iосудаРсТ8еНН8Я nОJlИТИК8 здравоохранения,

сnосоБСТВУlOщая УJlучwениlO здоровья, nрименитеJlЬНО к

ищемической 60Jlезни сердца, США

резуnьтате I1роведенных наблюдений стали накапливаться

даввые о важном значении высоких уровней холестерина в cыQpoткe,' mпертонии и курени как основных факторов риска, определЯЮЩИХ развитие ишемичer.коЙ болезни сердца.

Исследовавия:, проводимые путем наблюдений, в 6О-х roдах были дополнены первой фазы испытаний, посвященных оцен­

ке влияния вмешательств, направленных на изменение по­

требления· пищевых жиров, на частоту случаев ишемической

болезни сердца. Мноте из этих испытаний имели опреде-

210

Эl1ИДEIllИОЛОГИЯ. CI1УЖ6bIЗДРАВООХРАНЕНИЯИполиrИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ленные недостатки и по отдельности не дали убедительных

результатов, хотя и выявили последовательные тенденции.

Вскоре. было признано, что испытания, посвященные опреде­

лению диетологических факторов в развитии ишемической

болезни сердца, трудновыполнимы, и внимание исследовате­

лей переключилось на изучение эффектов лекарственных

средств, снижающих уровни холестерина. Поворотным момен­

том в этом плане явилось испытание, lIроведенное в 80-х roдах в США (Программа изучения липидов в клинических

условиях, 1984).

В отношеmm политической перспективы было сделано бс:шьшое.

ЧИCJIо официзльныx заявлений, начиная С первоro заивления

Американской ассоциации кардИолоroв 1960 г. В 1985 г. участники проведенной в США Национальной конФеренции по выработке консенсуса призвали повысить внимание к

профИnактике ишемической болезни сердца, в частности

принять меры для снижения уровня холестерина как у лиц,

подвергающихся высокому риску, так и среди населения в

целом. к числу этих мер относятся национальные кампании

просвещения о высоких уровнях холестерина, программа

стандартизации лабораторных исследований и непрерывная рабorа по снижению содержания холестерина посредством

осуществления стратегий, нацеленных на· все население и

группы высокоro риска.

Как следует из табл. 10.5, потребовалось более 30 лет для

внедрения вс~ронней политики по профилактике ишеми­

ческой болезни сердца и борьбе с нею. Вместе с тем rocyдарственная политика в отношении этой болезни по-преж­

нему делает упор на перемены в индивидуальном поведении

медиков и представителей общественности. До сих пор

относительно мало внимания уделяется долrocрочным про­

граммам профилактики среди населения и еще меньше­

содействию в приобретении.·здоровых привычек, касающихся

·питания и курения, на популяционном уровне. Необходимо

признать,что ишемическая болезнь сердца стоит на первом месте в ряду серьезных неинфекционных заболеваний, кото­

рым должно уделяться присталъное вннмание со стороны как

исследователей, так и ответственных за политику лиц.

Возможно, что накопленный опыт позволит быстрее предпри-

211

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

вить действWl, необходимые ДJШ борьбы с:: другими основнЬ1МИ неинфекциоННЬ1МИ бо.лезR.SIМИ.

Что касзется: инфекционныx заболеваний, то здесь обычно

удается действовать более оперативно. После первоro опи­

сания СПИДа в 1981 г. политика, направленная: на

оrp8ничение ero передачи, через 5 лет проводилась уже в

нескольких странах.· Так, в Нидерландах· с 1986 г. законо­

дательство предусматривает распределение стерильных игл

ср$ЩИ наркоманов, а в середине80-х roдов в ряде стран

бьrли oTMeHeны ограничения: на рекламу презервативов. Тем

не менее мноте люди считают, что работа в этом

направлении продвигается. СЛИIIIICом медленно, когда речь

идет даже о СПИДе <Schilts? 1988).

Вопросы по нзучаемоА теме

10.1. Опишите по стадиям цикл планироваНWI МСДИК0-С8нитар­ ной помощи приме~но к такой проблеме. как случаи падeRWI среди пожилых людей.

10.2. Охарактеризуйте использование принциnов Оттавской хартии об укреплении здоровъя: применительно к разра­

ботк:е нацеленной на улучшение здоровья rocударственной

ПOЛИТИICи,касающейся: куреlfИЯ: сигарет.

212

Глава 11

ПРОДОl1жение Bawero образова~ия в об~

l1асти эпидеМИОl10rии

Введение

Еели предыдущие главы выполнили свою задачу, они побудят

вас совершенствовать ваши эпидемиологические знания и

навыки. это можно сделать по-разному:

•больше узнать, о конкретных болезнях;

критически читать литературу об эпидемиологических

исследованиях;

разрабатывать и .выполнять ограниченные по масш­ табу эпидемиологические проекты, подобные тем, что включаются в курсовые работы для медицинских работников;

•читать специальную литературу, в частности учебники

по эпидемиоЛогии, монографии и журналы;

продолжать обучаться на курсах по эпидеМИUJ1UГИИ.

Эпидемиолоrические знания о конкретных болезнях

Все практические работники здравоохранения, включая кли­

ницистов общеro профиЛя, руководителей здравоохранения,

специалистов по охране окружающей среды, исследователей

и .районных работников здравоохранения, должны обладать специальными знаниями по ряду проблем, существуюших в этой сфере, и некоторым болезням. Эпидемиологические знания всегда нужны, хотя объем и тип необходимой

213

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

информации могут быть разными в зависимости от обязан­ ностей практикующих работников.

В табл. 11.1 перечислены основные элементы ШlформаЦШI,

касающиеся той или Шlой болезни, по которым можно составить полную эrmдемиологическую каp:rииу. О Heкqгopыx ролезнях требуen:я дополнительная информация, и в больпm:нcrве случаев ее можно почерпнуть из crзндартных учебников.

Табпнца 11.1. Основная z.пндемнопоrнческая информация о конкретной бопезнн

Патоreнез примеиительиq к отдельному больному:

- проrPecсироваиие с возрастом (при коroрткых иccnедованиях)

-ранние покаэатели <для. скрииинга)

-влияние разных меТОДО8 печения

-возможность излечения

-потребности 8· помощи

-социальные nocnедCТIIИЯ

ЭтиоnоrIOl:

- специфические причиниые факторы

. - дpyrие. факторы ри~ Тенденции в даниой общине:

-uoopac1НЫe вариации (при nonepeчиых ИCCJIеДоВ8НИSlX)

Р83Jlичия 8· характере возникновения:

-пол

-этническая rq>инaдJIежность

-социальный статус

-род деятельности

-. reoграФический район

Возможности ДJlII профиnактики:

-специфические меры против цричиииых фаКТОРО8

-меры общеro характера против друrиx ФакторОв риска

-влияние медицни~ких служб

-ВЛИllИИе политики в обnасти зДравоохранения

Эпидемиологическая информация должна дополняться зна­ ниями в области патологической анатомии, клинической

практики, фармакологии, реабилитации больных и эконо­

мического ущерба, который наносит та или иная болезнь.

214

ПРОДОЛЖЕНИЕ ВАШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

в соответствии с функциями, выполняемы.ми представителями некоторы.х профессий, может также потребоваться информа­

ция .по химии, о технических или санитарных аспектах

профилактики.

Критическое чтение опубnикованных работ

Быть все время в курсе последней информiщии нелегко, даже

работая в узкоспециальной сфере, из-за огромного количества

разнородных публикаций.

Поэтому важно критически читать медицинскую литературу и уметь самостоятельно судить о надежности ииформации,

обосиованности выводов и интерпретации результатов. Для

этого нужна систематическая работа и обширная практика.

Согласно системе критического чтения, разработанной McMaster,

существуют четыре широкие категории клинических статей,

посвященных:

патогенезу болезней;

этиологии болезней;

преимуществам терапии;

значению диагностических тестов.

Подробиое описание этой системы можио найти в работе

Sachett и соавт. (1985). Для читателя важно разработать свою собственную систему критического чтеиия. По мере накопле­

ния практического опы.та становится легче судить о качестве

статей. При оценке той или иной работы в соответствии с системой McMaster целесообразно рассмотреть следующие

вопросы.

• KaICOO научный вопрос, nоднятый в статье?

в качестве первого шага читатель должен уяснить себе задачи исследования, Т.е. обсуждаемый вопрос или вопросы или

изучаемую гипотезу_ Резюме или аннотация помогают опре-

215