Бихглхол Р. Основы эпидемиологии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПРОФЕССИОНAflЬНЫХЗдlЮЛЕВАНИЙ

здравоохранения. Данное соотношение помогает исследовате­

лю правильно выбрать нужный эффект для изучения.

В процессе утверждения нормативов для обеспечения безопас­ ности это соотношение дает также полезную информацию об

эффектах, против которых должны быть направлены превен­

тивные меры или которые можно использовать в целях

скрининга. Если нормативы предусматривают уровень, позво­ ляющий предотвращать менее тяжелые воздействия, удастся,

вероятно, предотвратить и более серьезные эффекты, посколь­

ку они возникают при БОльших дозах.

Соотноwение доза - ответ

Ответ в эпидемиологии определяется как процеит лиц в

подвергающейся воздействию группе, у которых возникает

тот или иной эффект. На рис,', 9.9 проиллюстрировано

соотношение дозаответ, которое в эпндемиолоrических

исследованиях наблюдается чаще всего.

При низких дозах практическиt никто не страдает от данного

эффекта, при высоких дозах он возникает почти у каждnго.

Это отражает различия в индивидуальной чувствительности

к изучаемому фактору. Показанная на рис. 9,9 S-образная кривая представляет собой такой тип кривой, которая соот­

ветствует иидивидуальной чувствительности с НОРиaJlЬным

распределением. В эпидемиологических исследоваиИSIX эколо­ гических и производствениых факторов встречаlOТC!l разнооб­

разные npимеры соотношении дозаответ, характеризующе­

rocя подобиой кривой.

Феномен дозаответ может быть в некоторых случаях

приближен к прямолинейной зависимости, особенно при узком

диапазоие слабовыраженных ответов. этот подход использу­

ется, например, при анализе связи между риском развития

рака и дозоii: радиации или асбеста (см. рис. 9.4). Соотно­

шение дозаответ может изменяться под ВnИSUlИСМ таких

факторов, как возраст. это было продемонстрировано на

примере потери слуха в результате воздействия сильного

шума <WHO, 1980а) - одного из наиболее распространенных

вредностей на производстве.

187

ОСНОВЫ эпидемиологии

РНС. 9.9. Соотноwение доэвответ

100

80

~ 60

.!..

...

~40

20

Оценка и реrУJlирование риска

В последние годы все больше внимания уделяется привлече­

нию эпидемиолоmческих принципов к оценке потенциального

риска для здоровья в результате осущеcrвления пром.ыmлен­

ных и сельскохозяЙcrвенных· проектов, . при этом риск оце­

нивается как до, так и в 'процессе выполнения проектов. Во

MHomx crpaHax законом предусматриваются оценка эколоm­

ческих последcrвий (проmreирование) и проверка cocroяния

окружающей серды (анализ существующей ситуации). Од­

ним из важных компонентов оценки риска является анализ

этих мер с точки зрения здравоохранения. К подобной 'Оценке прибегают также в целях прогнозирования потен­ циальных проблем, связанных со здоровьем, при использо­ вании новых химических веществ и технологий. Термин

"регулирование риска" означает планирование и выполне­

ние действий, направленных на снижение или устранение

риска (WHO, 1989с).

188

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКРУЖАЮЩей СРЕДЫИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ3АБ()ЛЕ8АНИЙ

На первой стадии оценки риска выявmJIОТ, с какими эконо­

мичесКJi вредными воздействиями па организм связаво .вве­

дение того или иного технологического процесса или проекта: существуют ли опасности, порождаемые химическими веще­

ствами, и если да, то какими именно; существует ли

биологич~ская опасность и т.д. (см.' PJ'lc. 9.1). Следующая

стадия. представляет собой анализ того типа воздействия на

здоровье, которое может ассоциироваться с каждой из BыIIв­ ленных вредностей (оценка вредности). Нужную информацию

можно получить, обратившись к научной литературе, имею­

щейся по каждому представляющему опасноСть фактору, или

к публикациям, содержащим надежные' оценки, таким, как издаваемая ВОЗ "Серия гигиенических критериев состояния окружающей среды" или "Серия монографий", выпускаемая Международным агентством по изучению рака (МАИР) , и при необходимости подкрепить эти даниые результатами эпидемиологических обследований лиц, подвергающихся рас­

сматриваемым вредным воздействиям.

Третья стадия - вычисление фактических уровней экспози­

ции для населения в целом и групп работающих ЛИЦ. При этом неоБХОJL~О учитывать результаты экологического и

биологического мониторинrа, а также имеющую отношение

к данному' вопросу информацию об этих воздействиях в

прошлом и О произошедших со временем изменениях., На

четвертой стадии данные о воздействиях, касающиеся под­

групп подверmющеrocя им населения, рассматривают с ~eтoM

соотношений, дозаэффект и дозаответ каждого вида

вредностей с целью вычислить вероятный риск для здоровья

данной группы населения. Эпидемиологические исследования

позволяют также произвести прямую количественную оценку

этого риска. В данном случае он может быть представлен

как потенциальное увеличение относительного риска приме­

нительно к некоторым патологическим эффектам или как

повышение числа случаев некоторых болезней или симптомов,

вычисленное путем подсчетов.

Регулирование риска включает три основные стадии. Во-пер­

БЫХ, оценка риска для здоровья должна производиться

относительно заранее установленного "допустимого риска"

или относительно других видов риска' в той же общине. Этот

189

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

,процесс во многих случаях включает учет максимальных

пределов воздействия, задач, сюящих перед системой обще­

ственного здравоохранения, и использование других полити­

ческих механизмов ,ДЛЯ защиты' здоровья. Фундаментальный

вопрос при этом заключается в следующем: настолько ли

велик расчетный риск для здоровья населения,. чтобы обус­

ловить необходимость превеитивных мер.

В случае утвердительною ответа следующий шаг - снижение

экспозиции. Это может потребовать внесения изменений в

предлагаемые производствеиные ПJ)\:Щессы в целях устранения .

определенных вреднocrей, установки соответствующего обо­

рудования, отклонения предлагаемого проекта и т.П.

Наконец, регулврование риска предусматривает также :мони­

торинг воздействий и связанного с ним риска после введения

необходимых мер контроля. При этом важно проследиТь за тем, чтобы выбранный метод защиты был действительно реализован и чтобы все дополнительные протективные меры осуществлялись незамедлительно. На этой стадии регулиро­ взния риска оценка воздействия на людей факторов риска и

эmще:МИOJJоrические обследования ,играют важную роль.

Специфические особенности эпидеМИОllоrии

окружаlOщей среды Jt профессионаllЬНЫХ

забоllеваний '

ЭпидеМИOJJоrические исследовавия'в этих областях охватыва­

ют все те направления, которые перечислеНы в главе 1, Т.е.

этиолorиЮ, патогенез, описание состояния здоровья какоЙ-лв-.

бо попуJШЦИН и, оценку предпринимаемых вмешательств и работы служб здравоохранения. Одной из особеннocrей миоrих

этиолоrических исследований в сфере эпидемиолоrии профес­

сиональных заболеваний является использование документа­

ции компаний Или профсоюзов для вчявления ЛИЦ, подвер­

гавшихся в прошлом воздействию конкретного фактора риска или работавших на опасном дл,Я здоровья производстве. С

помощью такой документации можно проводить ретроспек,,:,

тивные когортные, исследования. Таким образом были выяв­

лены некоторые СВ!1ЗИ, существующие между производствен­

ными вреднocrями и их последствиями для здоровья.

190

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙСРЕДЫИПРОФЕССИОНIU1ЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЙ

Соотношения дозаэффект и дозаответ имеют особенно

важное значение в эпидемиологии окружающей среды и

профессиональных заболеваний. 'поскольку обеспечивают основу для утверждения норм в' технике безопасности. Соотношение дозаэффект может быть использовано при решении вопроса о том, какой именно эффект необходимо

предотвратить прежде всего. Если затем выносится решение

относительно допустимого уровня ответа, по соотношению

дозаответ определяют максимально допустимую дозу.

Придерживаясь этого подхода, ВОЗ разработала ряд кри­

териев для оценки качества атмосферного воздуха (WHO,

1987д) и определила максимальные уровни производствен­ ной экспозиции (WHO, 1980с) .после авар~и на Чернобыль­ ской АЭС были также разработаны критерии для оценки радиоактивного загрязнения пищи (WHO, 1988Ь). Объем данных о многих факторах окружающей среды не достато­ чен, чтобы установить сколько-нибудь точные стандарты безопасности, и в таких случаях их устанавливают наугад с учетом имеющейся информации либо руководствуются практическим опытом. Для обеспечения, более обширной

информации о соотношении дозаответ'необходимы даль­

нейшие эпидемиологические исследования.

Как уже указы:валось, исследования в области эпидемиологии

профессионал!>ных заболеваний часто проводятся исключи­

тельно на физически дееспособных мужчинах. Поэтому общий

уровень смертностнв подвергающейся вредным воздействиям

группе рабочих ниже, чем в соответствующей возрастной

группе общего населен:ия. этот "эффект здоровых рабочих"

(McMichael, 1976) следует учитывать во всех случаях, когда показатели смертности в какой-либо группе рабочих сравни­ ваются с ПОJ<азателями, относящимися J< населению вообще. Нередко смертность среди здоровых рабочих составляет 7090 % от наблюдаемых в общем населении. Данное различие объясняется тем, что среди неработающего населения есть нездоровые и нетрудocnособиые JIЮДи.

'Один из специфических типов эпидемиологического анализа,

который играет важную роль в охране окружающей среды и

профессиональной гигиене, относится к сфере эпидемиологии

несчастных случаев и травм. Во многих странах наблюдается

повышение травматизма в результате дорожно-транспортных

происшествий, который, во многом обусловливая смертность

191

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ИПРОФЕССИОНAllЬНЫХЗАБОЛЕВАНИЙ

ма11fЗЪf В результате несчастных случаев. Фarroры окружающей среды, ассоциируемые с эrими Tpaв~, часто бывает труднее

идентифицировать и подвергнуть количественной оценке, чем, например, те, кoroрые вызвают химическое отравление. Кроме тoro, само понятие "весчаtтвый случай" создает впечатление

отсутствия закономернocrи, что мешает систематическому про­

ведению эпидемиолоrИ1:iеских исследоваиий по оценке фarroров,

вызыв3'ц)их случайвыe или непреднамерешlыe травмы.

Для измерения воздеЙСТ8U и дозы при выполнении иссле­

дований в области эпидемиолоmи несчастных случаев часто

приходится прибегать к непр5Iмых методам. На рис. 9.10

показана взаимосвязь между C.ICOРОСТЬЮ при вождении транс­ портною средства (доза) и чзeтt;>Той травм (ответ) среди

водителей, попавших в дорожно-траНСПОр1'ные происшествия;

это весьма ценная информация для принятия решений

относительно двух разных профилактических подходов: сни­

жение скорости и применение ремней безопасности.

Вопросы. по нэучаемоit теме·

9.1 а) в отношении каких ПQJCазателей группы населения, ука­ занные в табл. 9.1, различаются по чувстВительности к свинцу?

б) какая группа отличается наибольшей чувствительностью?

9.2 а) каков результат увеличения внешней дозы, показанной на рис. 9.4?

б) почему дозы асбеста часто представляют в виде чаСти­

це-лет или волокно-:-лет?

9.3 а) содержание кадмия в крови после начала экспо­

зиции повышается и достигает уровня плато примерно

через 3 мес (рис. 9.5). Какова перспектива исполь­

зования уровня кадмия в крови в качестве меры

. экспозиции в поперечном. исследовании, проведенном

на рабочих?

б) через 6 мес после введения HOBOro производствен­

HOro процесса на медеплавильном предприятии воз­

никает подозрение на загрязнение воздуха кадмием.

193

ОСНОВЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Каким образом с помощью биологическоro мониторинга,

проведенноro среди жителей потенциально загрязненно­ ro района, можно вызвать новую проблему загрязнения

кадмием и отличить ее от существующей в течение

многих лет (СМ. рис. 9.5 и 9.6)?

9.4 Вы официальный работник ортвов здравоохранения в

среднем по размеру roроде с рядом крупных промьuплен­

ных предприятий. Рабочим этих предприятий предостав­ ляется медицинская 'помощь через единую систему стРа­

хования, которая означает. что всех занятых на

производстве и ушедших на пенсию рабочих обслуживает ,одна и та же больница. Больничный· врач сообщает вам о большом числе случаев рака Jiег:ких среди этих рабочих.

Каким образом ВЫ,' спланируете исходное исследование,

чтобы изучить наличие связи между производствениыми

вредностями и повышением риска рака дег:ких?

9.5 Каким образом с помощью эпидемиологическоro анализа случаев смерти, от сердечН.blХ и леroчных заболеваний, вызванной лондонским смоroм в 1952 г. <рис. 9.3), мо)кно

уcraновить, что причиной эпидемии действительно был

смог? '

9.6 Что означает "эффект здоровых рабочих" и как он может

привести к смещению оценок при выполнении исследова­

ний в области эпидемиолоrиипрофесСIIОНальных заболе­

ваний?

194

Глава 10

Эпидемиоnоrия,

сnужбы здравоохранения

и поnитика здравоохранения

ПJl,ннрованне н оценка меднко-санитарной помощи

. Систематическое использование эпидемиan:огических пршщипов и методов. в целях планироваиия и ·оценки служб здравоохра­ нения началось сравнительно недавно. or оценки пользы специфических методов лечения недалеко до оценки бan:ее общих аспектов служб здравоохранения. Конечная цель при

этом заюпочаercя в рациональной расстановке приоритетов и

опrимальном расп~елении cкyдных ресурсов, которыми рас­

полагаer здравоохранение во всех странах. Последнее oбcroя­ тельство диктуer необх(),ЦIЩОСТЬ выбора какой-либо одной из

щтернативных crpaтerий, нацеленных на улучшение здоровь.Sl.

Планирование служб зцравоохранения п~ставляer собой про­ цесс идентификации кJпoчевых целей и выбора c~cтв ДJJ.Я их достижения нз числа альтернативных вариантов. Оценка есть

процесс как можно более системаmческоro и объективноro

определения crепени coorDeтcrвия nлaнируемых мер поставлен­

ным целям, их эффективности, результативности и последствий.

в этой главе проиллюстрирован процесс планироваиия 'н

оценки вмешательcrва, предпринПnго в сиcrеме медико-са­ нитарной помощи в СВ.SIзи с конкретным заболеванием. Такая же схема должна испan:ьзоваться и при бan:ее широких вмешательcrвах, таких, как разработка общена­

циональной программы помощи пожилым людям или новоro

подхода к реализации первичной медико-саиитарной помо­ щи в сельских раЙоиах.

195