Бихглхол Р. Основы эпидемиологии

ПРИЧИННАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

ассоциируемым с изучаемым эффектом. Однако биологическ8Sl

убедительность SlВJUlегсSl относнтельным показателем" и на

первый взгля:д неубедительные ассоциации могут в действи­ тельности оказаться причиИНЬ1МИ. Так, в ЗО-х годах прошлого

века преобладало мнение, что причиной холеры SlВJlS1ЮТCSl

"миазмы", а не контагиозный агент. Имеющиеся в то время

данные не позволяли утверждать, что в основе холеры лежит

контагиозное начало, пока не была опубликована работа

Сноу; гораздо позже Паcrеру и. его коллегам удалось

идентифицировать возбудитель заболевания. Неубeдитt'JIЬ­

ность ниог.ца ЯВJUlегся пpocro следствием отсутствИJI меди­

цинских знаний. Скептицизм, который до сих пор существует относителъио терапевтического эффекта акупунктуры и гоме-

Рнс. 5.4. Прнмененне ремней беэопасностн,Н частота д,орож­

Н".Х травм в Ве,nнкобрнтаннн

Источ"t/К: Статистическая спужба ВепикоБРИТЗIIИИ, 1984. ВОСПРОИ311едеllО

8 Ouarler/y/Journal, 6(3): 10 (1984).

117

ОСНО8Ы3ПИДЕМИОЛОГИИ

опатии, может объЯСНЯТЬСЯ, по крайней мере частично,

отсутствием сведений о вероятном биологическом механизме.

Примером противоположной ситуации являетСЯ изучение

воздействия низких концентраций свинца. Эксперименты на животных свидетельствуют о ero Влиянии на центральную

нервную систе~у, поэтому можно roворить о вероятности

анaJiогичноro эффекта детей, но эпидемиологические иссле­

дования дают противоречивые' результаты в связи с потен­

циальным действием смешивающих факторов и трудностями

измерений. Однако оценка всех имеющихся эпидемиологиче­ ских данных позволяет заключить, что низкие концентрации свинца все же вызывают подобный эффект у детей (Mushak и соавт., '

Последовательность выявления' ассоциации

О последовательности выявления ассоциации roворят в тех

случаях, когда несколько исследований дают· одинаковые

результаты. это особенно важно при проведении по разной

схеме исследований в разных условия~, поскольку при этом

сводится к минимуму вероятность ОДной и той же'ошибки во всех случаях. Однако отсутствие последовательности не

ИСКJIЮчает причинной ассоциации, так как разные уровни

воздействия и другие условия могут .нивелировать Влияние причинного фактора. Кроме того, при интерпретации резуль­ татов, полученных в нескольких исследованиях, наибольший

вес нужно придавать данным тех исследований, которые

имеют наиболее подходящую crPYKTYPY.

Разработаны методы объединения результатов, полученных в

нескольких исследованиях, посвященных одному и тому же

вопросу, в частности рандомизированных КОНТРOJШруемых ис­

JПilТзниЙ. Этот метод, известный как метаанализ, npедусмзтри-

. вает ООьединение. результатов ряда правильно организованных

испытаний, каЖдое из которых может выполняться на относи­

тельно небольшой выборке, и дает более точную количественную

оценку эффекта в целом (Sacks исоавт., 1987).

На рис. 5:5 показаны результаты 11 испытаний, .в которых

оценивалось применение бета-блокаторов для предоТвращения

118

ПFИЧИННАЯ ОБуС,J08ЛЕН:-/ОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ 8 ЭПИДЕМИОЛОГИИ

смерти после перснесенного инфаркта миокарда. Одна из

важных причин внешнего несовпадения результатов заклю­

чается в том, что некоторые ранние исследования проводились

на небольших выборках. Расчетный относительный риск смерти в каждом исследовании обозначен крестиком, а горизонrальные линии представляют собой 95 % доверитель­

ные интервалы. Исходя из совокупных данных, полученных

во всех этих испытаниях, которые охватывают множество

случаев, можно прийти к выводу, что .95 % доверительный интервал чрезвычайно узок. В целом лечение 6ета-блокато­

рами после инфаркта миокарда снижает частоту смертельных

исходов примерно на 35 %; 95 % доверительный интервал

РиСа 5.5. Метаанапиэ некоторых рандомиэированных испытаний

6ета-6покаторов, применявwихся ДМ предотвращеннА смер­

тепьныХ' ИСХОДОВ поспе перенесенного инфаркта миокарда

)(

~ Отдельные испытания

,

I

i

ИСТОЧНИI(: Vusuf и соавт. Воспроизводится с пю6езноrо разрешения изда­

теля.

119

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

свидетельствует. что этот показатель уменьшился по крайней

мере на 20 %, но.снижение может достичь и 50 %.

Степень выраженност... ассоц...ац......

Выраженная ассоциация между возможной причиной и· след­

ствием, как показывает вычисление ~оэффициента риска

(материал об отвосИтельном риске изложен на с. 45), является

причивой . с большей степенью вероятности, чем· слабая

ассоциация, на которую могут влиять факторы смешивания

и смещение. .ОтноситenъНЬtЙ риск, прев:ыmающий 2, может считаться высоким; Например, риск ocтporo инфаркта мио­

карда у куриnъщик.ов сигарет примерно в два раза выше,·

чем у некурящих. Как свидетельствуют мноroчисленные

иccnедовзния, риск развития рака леrк.иx у курSIiцИ.x лиц В

сравнении с некурящи.ми повыmaется в 4 - 20 раз. Однако

эпидемиологи редко сталкиваются со столь выраженными

ассоциациями.

Слабо выраженная ассоциация не исключает ее причинноro

характера, а выраженность· ее зависит от относительнрй

распространенности· других возможных причин. Так, в исс­ ледованиях, проводИМЬtх путем наблюдений, выявлены слабые

ассоциации между рационом питания и риском· развития

ише:мической болезни сердца, и хотя проводились экспери­ ментальные исследования на отобранных популяциях, полно­ стью. удовлетворительные'реЗУЛЬ'.l'аты так и не быnи получены.

Тем ие менее рацион, по общепринятому мнению, во многих

развитых странах является одним из основных факторов,

обусловливающих высокую распространенность ишемическ.оЙ

. болезни сердца.

Не исключено, что идентифицировать рацион как фактор

риска развития этой болезни трудно .из-за однородности

рациона внутри каждой популяции; со временем он меняется

меньше, чем пищевые привычки отдельноro человека. Если

рацион более или менее одинаковый, рассматривать ero как

фактор риска нельзя. В результате повышается значение

экологических факторов. Такую ситуацию характеризуют как

пробле.му отдельных больных или целых популяций больных

.(Rose, 1985> , подразумевая, что во многих промышленно

120

ПРИЧИННАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

развитых crpaHax риску в связи с каКИМ-JIИбо неблаroприят:.

иым фактором· подвергается вся попуJ.UЩИЯ.

Зависимость доза - ответ

Зависимость доза - ответ возникает в тех CJIyЧaих. 'Когда

изменения уровня воздействия возможноro этиологическоro

фактора ассоциируются с измеиением в пораж:енвости ИJIИ

чаcrоте заболеваиия (см. с. 21 - 24). В табл. 5.2 показана

зависимоcrь доза - ответ на примере потери слуха в реЗуль­

тате шумовоro воЗдейcrвия: распpocrраненность потери слуха увеличиваетсs,: в зависимocrи от уровня шумовоro воздействия

иеro ПРОДОJIЖительнocrи.

Выявление четкой зависимости доза - ответ в исследовзвШIX, не подверженных смещеНШLМ, убедительно свидетельствует о

наличии причинной связи между воздействием ИJIИ ero дозой

(см. с. 177 - 185) и ззболеванием:

Табпица '~ Процент nиц с nOTepeji спуха

Нсmoч.I«UК: WНO, 1980а.

Доказательство "от противного"

Когда уcrранение возможной причины приводит К снижению

риска заболевания, повышается вероятность причинноro xa~

рактера данной ассоциации. Например, прекращение курения

121

ОСНОВЬ! ЭПИДЕМИОЛОГИИ

сигарет ассоциируется с понижением риска развития рака

.Легких у бросивших курить по сравнению с теми, кто

не отказался от этой привычки. Эти данные по.вышают

вероятность того, что курение сигарет вызывает рак

легких. Если причинный фактор приводит к быстрым неебратимым изменениям, которые впоследствии вызыва­ ют заболевание независимо от наличия постоянного воз­

действия (как, например, при ВИЧ-инфекции)" по ре­

зультатам его' устранения нельзя судить опричинном

характере связи.

Организация исследования

Одним из наиболее важных моментов при рассмотрении причинных связей является возможнОсть установления при­ чинной обусловленности, предусмотренная типом исследова­ ния (табл. 5.3). Считается, что наиболее убедительные

свидетельства причинности дают четко спланированные и

компетентно выполненные рандомизированные контролируе­

мые испытания (с. 65). Однако исcilедования этого типа редко дают такую возможность, поскольку освещают обычно ре­

зультаты лечения и профилактики. К экспериментальным.

исследованиям других типов, таким, как полевые испытания

ииспытания на коммунальном уровне в указанных целях,

прибегают редко. Чаще всего источником необходимых данных являются наблюдения (с. 48); так, из них почерпнута почти

вся имеющаяся информация о влиянии курения на здоровье.

На втором месте по' получению свидетельств опричинности

стали когортные исследования, поскольку при их надлежащем

проведении смещение оценки бывает минимальным. Однако

и они не всегда оказываются доступными. Хотя исследования типа случай - контроль подвержены разным видам смещений,

если они достаточно масштабны и четко спланированы, их

результаты дают возможность с полным основанием судить

опричинном характере ассоциации; часто приходится выно­

сить суждения, не имея данных других типов исследований.

Поперечные исследования в меньшей степени пригодны для идентификации причинныхсвязей, так как не дают прямой

информации о временной последовательносТи событий.

122

ПРИЧИННАЯ ОБУСЛОВIIЕННОСТЬ БОЛЕЗНЕЙ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Табnнца 5.3. Относнтеnьная вероятность идентификации при­

чинной связи в иссnедованнях разных типов

Экологические исследования меньше всего подходят'для полу­

чения данных о причинных связях из:-за опасности неправильной

экстраполяции результатов, относящихся к регионам или стра­

нам, на отдельных JПЩ (с. 53). Однако, коща речь идет о

таких воздействиях, которые не измеряют на индивидуальном уровне (например, загрязнение атмосферного воздуха, наличие остатков, песгицидов в шпце' или фroристых соединений в

питьевой воде), данные ЭКOJJоmческих исследований могут

принести большую пользу. И все же они очень редко оказы­

ваются достаточными для установления причинного характера

ассоциации. В 1968 г. в Ангmm и Уэльсе была прекращена продажа 6роихолитических средств без рецептов, поскольку наблюдавшееся в 1959 - 1966 !т. повышение числа случаев

смерти от астмы совпало с расширением тоproвли эгими

препаратами. Несмотря на то чro имеющиеся свидетельства связи

между npимеиением броихOJlИ'l'ИКOВ и случаями смерти от астмы были весьма малочислен:вы:ми, ЭКOJJоmческие данные сочли

достаточными; два десятилerия: спустя эта ассоциация по-npеж­

нему являлась предметом дискуссий,' тем не менее она расцени­

вается как имеющая, отношение к наблюдавшемуся недавно

увеличению, числа случаев смерти от астмы среди лиц молодого

возраста в Новой Зеландии (Сrзпе и соаВТ., 1989).

ВьiнесеНИf? суждений

К сожалению, абсолютно надежных критериев дли установ­

ления причинного характера ассоцнации не существует.

Заключение о причинности обычно бывает предположительным,

а суждения приходится выносить на основании имеющихся

123

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

данных.. в результате они всеща не вполне определенны. Данные

часто оказываются противоречивыми, и при принятии решений

разным типам этих данных должен быть придан соответству-'

ющий вес. При вынесении суждений об изложенных выше различных аспектах причинной обусловленности прежде, всего необходимо правильно установить временные связи. Следующи­ ми по значимости аспектами причинности ЯВJlЯЮТCя убедитель­

ность ассоциации, ее последовательное выявление и зависимость

доза - ответ. Вероятность причинной ассоциации повышается,

·если самые разнообразные типы данных свидетельствуют в пользу одного и того же вывода. Наиболее важны результаты правильно организованных иccnедований, особенно' если они

проводятся в разных reoГJ)f\фическихраЙонах.

Вопросы по нзучаемоЯ теме

5.1. Что такое заключение о причинной обусловленности?'

$.2. Поясните следующее утверждение: "Эпидемиология - един­

ственная научная дисциплииа, .позволяющая сделать заклю-

чение опричинной обусловлениости". .

5.3. Перечислите критерии, которые обычно используются

для установления причинного характера наблюдаемых

ассоциаций.

5.4. В иccnедованни типа tлучайконтроль продемонстриро­

вана статистически значимая ассоциация между приме­

нением противоастматического препарата и риском на­

ступления смерти от астмы у молодых людей. Принимая во внимание этот результат, порекомендовали ли бы вы исключить применение этого препарата?

5.5.Во время ~WКИ тяжелого невролоmческоro заболевания

неизвестнои этиолоmи семьи заболевших в качестве при­

чины предпQ/lожили ..спользование испорченного IDIЩевоro

масла, выпускаемоro определенной фирмой. Учитывая кри­

терии ДЛЯ установления причинныхсвязей, изложенные ~

табл. 5.1;какие шаги вы бы предприняли в первую очередь?

Какой тип исследования был бы наиболее приroден в данной ситуации? На каJ~ОЙ стадии вы бы предприняли вмешатель­ ство, еСли бы совокупные данные показали, что причиной

заболевания могло быть масло?

124

Глава 6

ЭпидеМИОJ10rия и ПРОфИJ18КТИК8

Сферы про.фНJlClКТНКН

Снижение смертности, наблюдавшееся в Великобритании в XIX в., обьЯСWIЛось преимущественно уменьшением числа случаев смерти от инфекционных болезнеЙ. Подобное сниже­

ние происходит сейчас во миогих развивающихCSI странах в

основном в результате общего улучшення уровня жизни, особенно когда речь идет о питании и санитарных условиях.

Благодаря специфическим мерам профилактики (например,

иммунизации !1РОТИВ полиомиелита) некоторые боЛе3ни уда:'

лось надежио B3SIТЬ под контроль, но специфическим методам

терапии в целом принадлежит лишь ограниченная роль.

. На рис. 6.1 - указаны уровни смертности, обусловленной

туберкулезом в Англии и Уэльсе за период 1840 - 1968 !т.,

и время введения специфичесuх мер профилактики и терапии. Снижение смертности по большей части произошло

еще до этих вмешательств и приписывалось улучшению

питания и санитарии. Относительная роль профилактики и

терапевтических и хирургических вмешатеЛьств в наблюдае­

мом в последнее время уменьшении смертности от сердечно­

сосудистых болезней в ряде промы~енно развитых стран

остается предметом споров; тем не менее имеются веские

данные, позволяющие предположить, что наибольшее влияние

в этом плане оказала профилактика.

На рис. 6.2 показаны изменения процеита хронических и

инфекционных заболеваний в структуре общей смергности населения в США за период 1900 - 1973 {т. В 1900 г. на долю 11 инфекционных болезней приходилось 40 % случаев смеprи,

на долю трех хронических состояний (ишемическая болезнь

125

основы ЭПИДЕМИОЛОГИИ

несчастные случаи - 8 % и другие причины- 27- %.

Однако происходящие со временем изменения зависят не

только от увеличения или спада распространенности эпиде~

мических болезней, но и от сдвиroв в возрастной структуре

населения. Временные изменения показателей смертности в

развитых странах оказались особенно тревожными в самых младших возрастных группах, ще наибоЛJ>ШУЮ роль сыграли

инфекционные болезни; во многих из них ведущей причиной

смертности детей сейчас являются дорожно-транспортные

происшествия. Повышение относительной смертности в ре-

Рис. 6.1. Стандартизованные по возрасту показатепи смер­

тности, 06УСilовпенноА ту6еркупеэом, 8 .Анrпиии УЭПloсе,

4000

а:

13000

I

•2500

::.

§

_2000

!l

g1500

!:: 1000

500

Год

ИСТОЧНИК: McKeown, 1976. Воспроизводится слюбезноrо разрешения из­

датепя,

126